BOCIO

ENDOCRINOLOGIA

DEFINICION
Aumento de tamao de la glndula tiroides. No se debe a cncer Puede deberse a defectos de biosntesis, dficit de yodo, enfermedad autoinmunitaria y enfermedades nodulares. Estos trastornos provocan bocio por mecanismos diferentes.

La causa ms comn de bocio en el mundo es la deficiencia de yodo.

Bocio endmico

El yodo es necesario para la sntesis de hormonas tiroideas. La ingestin diaria de yodo recomendada 150 a 300 mg. Proviene de alimentos, agua o sal yodada.

Cuando la ingesta es menor de 50 mg/dia por lo general se origina el bocio.

Los defectos de la biosntesis y el dficit de yodo se acompaan de reduccin de la eficacia de la sntesis de hormonas tiroideas.

Provoca aumento de la TSH

Estimula el incremento de tamao de la tiroides como mecanismo compensador para superar el bloqueo de la sntesis hormonal.

La enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto tambin se relacionan con bocio.

Causas

1. Dficit o exceso en el aporte de yodo. 2. Ingesta de bocigenos. 3. Defectos congnitos de la sntesis de hormonas tiroideas. 4. Fenmenos autoinmunes.

Sustancias bocigenas
Frmacos:
Metimazol Carbimazol Nitratos Amiodarona Litio Metilxantinas Sulfonamidas Isoniazida

Sustancias alimenticias:
Coles Zanahorias Rbanos

CLASIFICACION
BOCIO NO TOXICO:
BOCIO MULTINODULAR
Crecimiento irregular y abultado

BOCIO DIFUSO

Crecimiento generalizado

BOCIO TOXICO

BOCIO MULTINODULAR NO TOXICO

Se produce hasta en 12% de los adultos. Ms frecuente en las mujeres que en los varones y su prevalencia aumenta con la edad. Ms comn en las regiones con dficit de yodo

Suele haber gran variacin en el tamao de los ndulos. La mayor parte de los ndulos son de origen policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplsica a factores de crecimiento y citocinas producidas localmente.

Manifestaciones clnicas
La mayora de los pacientes con bocio multinodular no txico se encuentran asintomticos y, por definicin, son eutiroideos. Se desarrolla habitualmente durante muchos aos Se detecta en la exploracin fsica sistemtica o cuando el paciente advierte un aumento de tamao en la regin del cuello.

Si el bocio tiene el tamao suficiente: Puede finalmente provocar sntomas compresivos como:

Disfagia Disnea (compresin traqueal) Pltora (congestin venosa)

La desviacin de la trquea es frecuente, pero la compresin habitualmente debe superar 70% del dimetro traqueal para que se produzca una afeccin importante de la va respiratoria.

Diagnstico
En la exploracin se observa que la estructura tiroidea est alterada y que existen mltiples ndulos de diversos tamaos. Debido a que muchos ndulos se encuentran inmersos en la profundidad del tejido tiroideo o se localizan en la zona posterior o retroesternal, no es posible palparlos todos.
TIROIDES NORMAL Apenas palpable Superficie lisa y consistencia blanda Cada lbulo se palpa 2 cm vertical y 1 cm en horizontal

Diagnstico
Debe medirse la TSH:

Para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismo subclnico.

La funcin tiroidea suele ser normal.

Diagnstico
No parece predisponer al carcinoma de tiroides. Por este motivo, y porque no es posible tomar biopsia de todas las lesiones nodulares.

Las biopsias tiroideas slo deben realizarse si se sospecha la existencia de un proceso maligno debido a un ndulo dominante o que aumenta de tamao.

Tratamiento
Levotiroxina
Iniciarse en dosis bajas (50 mg) y aumentarse gradualmente mientras se vigila el nivel de TSH para evitar una supresin excesiva.

Yodo radiactivo
Se est utilizando cada vez ms ya que logra reducir el bocio.

La dosis de I depende del tamao del bocio y de la captacin de yodo radiactivo. Compresin traqueal aguda: puede ser necesario el tratamiento con glucocorticoides o ciruga. La ciruga sigue siendo muy eficaz

BOCIO DIFUSO NO TXICO

Un aumento de tamao difuso de la glndula tiroides en ausencia de ndulos e hipertiroidismo. En ocasiones se le denomina:
BOCIO SIMPLE: debido a la ausencia de ndulos. BOCIO COLOIDE: por la presencia de folculos uniformes llenos de
coloide.

Se debe con mayor frecuencia al dficit de yodo y recibe el nombre de bocio endmico. Es ms frecuente en las mujeres que en los varones. Probablemente por la mayor prevalencia de enfermedad autoinmunitaria subyacente. Al aumento de las necesidades de yodo asociado a la gestacin.

Niveles de TSH suelen ser normales o slo estn ligeramente aumentados

Existe un aumento de la sensibilidad a la TSH

Activacin de otras vas que conducen al aumento de tamao de la tiroides.

Manifestaciones clnicas
La mayor parte de los bocios son asintomticos. La exploracin de un bocio difuso revela una glndula con:
Aumento de tamao simtrico No hipersensible Generalmente blanda Sin ndulos palpables.

El bocio retroesternal puede obstruir el estrecho torcico superior.

Signo de Pemberton:
Pltora facial Dilatacin de venas cervicales Mareo Sincope

Al levantar los brazos sobre la cabeza

Indica obstruccin del flujo yugular venoso. Compresion de estructuras adyacentes.

Diagnstico
Pruebas de funcin tiroidea en todos los pacientes con bocio para excluir tirotoxicosis o hipotiroidismo Encontrar una T4 total baja, con T3 y TSH normales

Refleja el aumento de la conversin de T4 en T3.

Tratamiento
El yodo o la sustitucin con hormonas tiroideas induce una regresin variable del bocio en el dficit de yodo. En los pacientes ms jvenes, se inicia con una dosis de Tiroxina 100 mg/da que se ajusta para suprimir la TSH hasta valores normales bajos, pero detectables.

Tratamiento
El tratamiento de los pacientes ancianos debe iniciarse con Tiroxina a una dosis de 50 mg/da. Se observa una regresin importante en 3 a 6 meses de tratamiento

Tratamiento
La ciruga rara vez est indicada en el bocio difuso.

Son excepciones a esta regla la existencia documentada de compresin traqueal o de obstruccin del estrecho torcico superior. Cuestiones estticas

El yodo radiactivo reduce el bocio aproximadamente en 50% en la mayora de los pacientes

BOCIO MULTINODULAR TOXICO

La patogenia parece ser similar a la del bocio no txico. La principal diferencia radica en la presencia de autonoma funcional en el bocio toxico. Adems de las caractersticas del bocio, la presentacin clnica del bocio txico consiste en hipertiroidismo subclnico o tirotoxicosis leve.

Manifestaciones clnicas
Se presenta en pacientes mayores con bocios multinodulares de larga evolucin. El paciente se presenta con:
Taquicardia Insuficiencia cardiaca Arritmia Prdida de peso Nerviosismo Debilidad Temblor fino Sudoracin.

Diagnstico
Pruebas de funcin tiroidea El nivel de TSH es bajo.

T4 puede ser normal o estar mnimamente aumentada.

T3 elevada

Diagnstico
Gammagrafa tiroidea:
Captacin heterognea con mltiples regiones de captacin aumentada y reducida; la captacin de yodo radiactivo de 24 h puede no estar aumentada.

Bocio multinodular

Normal

Tratamiento
Los antitiroideos, a menudo en combinacin con los betabloqueadores, pueden normalizar la funcin tiroidea y tratar las caractersticas clnicas de la tirotoxicosis.

El yodo radiactivo puede utilizarse para tratar reas de autonoma y para reducir el volumen del bocio.

Tratamiento
Tiroidectoma, que es el tratamiento definitivo de la
tirotoxicosis subyacente y del bocio. Los pacientes deben alcanzar el estado eutiroideo mediante antitiroideos antes de la intervencin.