Fisiologa Cardiovascular Neonatal

Diana Carolina Plata R Residente Anestesiologa y Medicina Perioperatoria Unisanitas - Hospital la misericordia

Objetivos
Entender los cambios de embriologa cardiaca Establecer las diferencias entre la circulacin fetal y la transicional Definir los principios bsicos de la funcin cardiaca fetal y neonatal (precarga, postcarga, contractibilidad, FC) Definir los aspectos del desarrollo de la funcin miocrdica

Determinar cuales son los efectos de la anestesia en el sistema cardiovascular

Contenido
Embriologa cardiaca Circulacin fetal y transicional Principios bsicos de la circulacin fetal y neonatal (precarga, postcarga, contractibilidad, FC) Funcin miocardica fetal y neonatal Efectos de la anestesia generalidades

Embriologa

Anesthesia congenital heart disease

Embriologa Cardiaca

Sistema Vascular Primitivo

Islas sanguneas: Agrupaciones de clulas mesenquimales asociadas con el saco vitelino, corion endotelio Periferica: Angioblstos clulas endoteliales

central hemoblastos

sangre primitiva

Embriologa Cardiaca

Embriologa Cardiaca

Inicia entre la 3ra y 6ta semana. Pre-rea cardiognica (da 7)

Epiblasto ambos lados de la lnea primitiva

Migracin ceflica hacia la lnea media ventral (da 15)

Placa cardiognica

Procesos de tubulacin y plegamiento

Primordios cardiacos (PC) derecho e izquierdo Cavidad pericrdica primitiva Aorta dorsalmente

Embriologa Cardiaca

Embriologa Cardiaca
se forma el tubo cardiaco primitivo o tubo cardiaco recto, que contiene todas las cavidades que darn origen al corazn Regin trabeculada es un primordio independiente para c/ventrculo Se diferencian 3 porciones Ceflica o Bulbar, Ventricular o media

y Atrial o caudal

plegamiento normal d looping.

Embriologa Cardiaca
Sinus venosus (1) Primitive atria (2) 1 & 2 contribute to SVC, IVC, CS, RA & LA Atrioventricular canal (3) large area of connection between primitive atria & ventricle endocardial cushion will form here MV and TV Primitive ventricle (4) - forms into LV Bulbus cordis: 3 parts Primitive RV (5) Conus cordis (6) - will form the ventricular outflow tracts (crista supraventricularis) Truncus arteriosus (7) - will form the aorta & pulmonary artery trunk

Embriologa Cardiaca

approx. 3wks

approx. 4 wks

approx. 7 wk

Embriologia cardiaca

anesthesia congenital heart disease

Embriologa Cardiaca

Corazn Incipiente tiene 2 capas

Endocardio (interna) Miocardio (externa)

El Epicardio migracin de clulas extracardiacas del rgano proepicrdico y forma vasos coronarios dia 25 se contrae el corazn junto con las venas umbilicovitelinas y Aorta dorsal en desarrollo

Embriologa Cardiaca

Embriologa Cardiaca

anesthesia congenital heart disease

Embriologa Cardiaca
las vlvulas AV (mitral y tricspide) se forman de la pared interna del miocardio las races articas y pulmonares se forman de la separacin que ocurre en el tronco arterioso las vlvulas semilunares se forman de pequeos tubrculos en el tronco.

Embriologa Cardiaca
se forman 6 pares de arcos en la semana 4 sern el sistema adulto arterial: 1 y 2 desaparecen A. Maxilar, A. Hioides, A. Estapedial 3 arteria cartida comn y interna bilaterales 4 arco izquierda artico, derecha troncobraquioceflico 6 arteria pulmonar izquierda y derecha y el ducto arterioso

Embriologa Cardiaca

Embriologa Cardiaca

Circulacin fetal

color atlas of physiology 5th edition despopoulous. 2003

Circulacin fetal
en el feto los gracias a que existen los shunts los rganos reciben sangre mezclada de los ventrculos por eso se llama circulacin en paralelo a diferencia del adulto que es en serie la vena cava y el flujo venoso heptico llega al VD pero por la alta resistencia de la arteria pulmonar y la baja de la sistemica gracias a la vasculatura placentaria el flujo sanguneo del VD se expulsa fuera de los pulmones por el foramen oval y la aorta descendente. solo el 5-10% del flujo va a los pulmones

Circulacin fetal

Circulacin de transicion

anestesia pediatrica de Smith

Circulacin neonatal

Circulacin transicional

anestesia pediatrica de Smith

Circulacin transicional

color atlas of physiology 5th edition despopoulous. 2003

Circulacin transicional
clampeo cordon de la placenta disminuye resistencia pulmonar aumenta la sistemica hay remodelacion de la vasculatura pulmonar en la primera semana de vida aumenta la P de la AI y se cierra el foramen ovale pero se puede abrir bajo condiciones fisiolgicas.

Circulacin transicional
el ductus arterioso se cierra al retirar la placenta y por la de PGs y el de la tensin de O2. estados clinicos crticos como la acidosis, sepsis, hipoxemia pueden volver a abrirlo pacientes con problemas pulmonares como hernia diafragmatica o hipoplasia pulmonar con < vasos y msculos que no las dilatan

Circulacin transicional

anestesia pediatrica de Smith

Circulacin transcicional
El nio pasa de la circulacin fetal a la neonatal, y su desarrollo miocrdico sufre cambios estructurales y funcionales: la suma de estos factores incidirn tambin en la diferencia del rendimiento cardaco (gasto cardaco, GC).

Entrega de O2 en el feto y en el neonato

Curva de disociacin de O2
la sangre venosa umbilical tiene una tensin de O2 de 35 mm hg
el feto tiene concentraciones de HbF de aprox 80% que se une al O2 ms los niveles de 2-3 DPG son <

Hemoglobina

Principios bsicos de la funcin cardiaca

Determinantes de la funcin cardiaca

Manual CTO de medicina y ciruga 7ma edicin.

Adaptabilidad Cardiaca

Manual CTO de medicina y ciruga 7ma edicin.

Principios bsicos de la funcin cardiaca

el corazn se contrae y se dilata contra una carga de un sistema venoso de baja P a un sistema arterial de alta P

Principios bsicos de la funcin cardiaca

PRECARGA
La T de la fibra varia segn el nivel de estrechamiento que se aplique a la fibra antes del estimulo, el estrechamiento inicial es la precarga.

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

anestesia pediatrica de Smith anesthesia congenital heart disease

Principios bsicos de la funcin cardiaca

la precarga es el estrs diastlico de la pared que resulta de la entrada de cierto volumen de sangre al distender el ventrculo es la carga presente antes de que una contraccin empieze o al final de la distole es el reflejo de la P de llenado de la AI o el AD

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

funci
El neonato tiene un aumento sbito de la precarga por la sangre que retorna de los pulmones y por la falta de la placenta, hay > consumo de O2 en el neonato con > Q

An as el miocardio del neonato desarrolla < T en rta a una precarga en aumento (long del sarcomero) y el Q se eleva menos al mismo grado de carga de volumen, an as la T de reposo es > en el RN que en el corazn maduro (max de curva de frank starling < reserva al de pre y postcarga tiene habilidad limitada de aumentar el estado inotropico como respuesta a las catecolaminas

Principios bsicos de la funcin cardiaca

POSTCARGA: carga a la cual el msculo en contraccin se debe oponer para acortarse estrs de la pared ventricular durante la eyeccin ventricular PA, resistencia o impedancia medidas de la poscarga

end-systolic wall stress (ESWS) VI

Principios bsicos de la funcin cardiaca

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

PVR <2 w children > neonatos SVR 10-15 w y 20 infancia

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

CONTRACTIBILIDAD

60 a 80 %

rapidez acortamiento dism > post > inot 28-44%

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

si la precarga se el volumen de eyeccin si la contractibilidad y postcarga se mantienen Kte si la postcarga se el volumen de eyeccin si la contractibilidad y postcarga se mantienen Kte
anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

La pendiente del volumen de fin de sistole medida de la contractibilidad cardiaca

con VFD >y < contractibilidad se por eso se debe postcarga

SV

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

anestesia pediatrica de Smith

Principios bsicos de la funcin cardiaca

FRECUENCIA CARDIACA
Afecta precarga t de llenado afecta percusin subendocardica perfusin del miocardio en distole critica en ejercicio por demanda met

Ciclo Cardiaco

Funcin miocardica fetal

Funcin miocardica fetal

Inmadurez Feto 30% de la masa muscular esta constituido de elementos contrctiles Adulto 60% Inervacin simptica disminuida > efecto parasimptico No toleran bradicardias dependen el gasto exclusivamente de FC y volumen

Funcin miocardica fetal

poca reserva para aumentar el GC no cambia con aumento de postcarga y se afecta con hipoxia o acidosis la replicacin celular de los miocardiocitos es diferente a los adultos porque tienen la capacidad de hiperplasia a diferencia de hipertrofia remocin rpida del calcio de la troponina C por de funcin del retculo sarcoplasmico por lo que depende ms de la bomba Na/Ca para remover el Ca del citosol

Funcin miocardica fetal

La fuente de energa miocardica del feto es el lactato a diferencia del adulto que son los cidos grasos, por deficiencia de la enzima carnitina palmitoil transferasa-1 que transporta AGL a la mitocondria

Funcin miocardica fetal

SV en RN aumenta porque se disminuye la compresin de los tejidos circundantes por perfusin y salida de liquido de los pulmones.

se aumenta la contractibilidad miocardica

aumento estimulo y hormonas tiroides

Funcin miocardica fetal

el corazn fetal tiene una habilidad limitada para aumentar el SV lo que resulta en grandes cambios en el Q con la FC
FC 160-240 Q FC <120 Q 10- 15%

20-15%

Funcin miocardica fetal

funcin miocardica

anesthesia congenital heart disease

Funcin miocardica fetal

al nacer y a las siguientes semanas aumenta la reserva por el Q del VI por retorno venoso, FC, estmulo inotrpico mejora de la interrelacin ventricular

Funcin miocardica fetal

Los potenciales de reposo de la membrana son > que el adulto
la permeabilidad al potasio por eso la duracin del potencial de accin es > y la conduccin atrioventricular es > rpida

Funcin miocardica fetal

los reflejos barorreceptores y quimiorreceptores estn presentes y despus de nacer el tono simptico basal por eso la PA
la FC a los 2 meses primeros de vida por < neurotransmisores

Funcin miocardica fetal

feto FC y PA mientras que neonato la FC la PA las diferencias en FC a los 6 meses desaparecen en pretrminos y a trmino y no hay tanta variabilidad

Funcin miocardica fetal

Gasto metablico mayor
en adultos 70 ml/kg/min y recin nacido 200 ml/kg/min La PAM no debe bajar mas de 50 mm hg para infantes y 30 mm hg para RN

Valores segn la edad

Valores segn la edad

Efectos de la anestesia

Efectos de la anestesia
Al usar midazolam para premedicar se puede disminuir el Q hasta en un 24% y tambin del contenido de O2 venoso mixto > estabilidad en infusin continua que en bolos

Efectos de la anestesia
> bradicardia, hipotensin y paro con el uso de sevofluorano que en adultos el isofluorane acorta el tiempo de contraccin isovolumetrica y el tiempo de sstole la edad disminuye y el MAC > del sevo 3.3%; en infantes (6m) , 3.2%(6 -12 m) y nios (1 to a 12 aos) 2.5 %. < incremento de FC con sevo que con isofluorane

Efectos de la anestesia
MAC de sevo en neonatos se relaciona con la disminucin de la FC

35% a 1.5 MAC halotano, 19% a 1.5 MAC isoflurano, y 31% a 1.5
MAC sevoflurane. PAM disminuye 46% a 1.5 MAC de halotane, 43% a 1.5 MAC

isoflurano, y 36% a 1.5 MAC sevoflurano.

MAC del desfluorano depende de la edad < que con otros inhalados, la FC es < 16% antes de la incisin en infantes de 6 a 12 m y de 1 a 3 aos sin cambios significativos con los otros grupos de edad

Efectos de la anestesia
El fentanyl a dosis de 25 mcg/kg disminuye los efectos sobre la P pulmonar y resistencia perifrica el protector de FC y RVS por efecto de los barorreceptores se ms con propofol que con tiopental

Efectos de la anestesia
El metabolismo de anestsicos tipo ster esta por niveles bajos de pseudocolinesterasa

> toxicidad en shunts de derecha a izquierda por AL

Efectos de la anestesia

Evitar vasoconstriccin excesiva Mantenimiento de la frecuencia cardiaca

Evitar administracin rpida y excesiva de lquidos

Gracias