INTRODUCCION

Entendemos por Cardiopata congnita fetal la

malformacin estructural o alteracin funcional del corazn y sus vasos detectada durante la gestacin, o malformacin de estas estructuras que estuviera presente al momento de nacer, aunque su diagnstico definitivo pudiera establecerse ms tardamente.

La

incidencia publicada de las cardiopatas congnitas en el recin nacido vivo est alrededor de 6 a 8 casos por mil segn series de (Bound y Logan 1977, Dickinson 1981), sin embargo estudios ms recientes muestran cifras alrededor de 10/1000 R.N.V. Cabrera y Ardura 1979, Hoffman 1995) Abortos (Mortera 1990) Cromosomas y Malf. Cong.

INTRODUCCION
Un estudio completo de la anatoma y fisiologa

cardiovascular estandarizado, sera posible a partir de la 18 S.G., considerndose el momento ms adecuado para mejor resolucin, entre la 24-27 S.G., al existir en este momento una relacin entre lquido amnitico y estructura corporal equilibrada.
A partir de entonces las dificultades de visin

vienen marcadas por el aumento corporal fetal y la reduccin de lquido amnitico, con una disminucin en los cambios posturales del feto que habitualmente facilitan la visin ecocardiogrfica de todos los planos del corazn.

OBJETIVOS
El primer objetivo de este estudio est dirigido a

demostrar la normalidad del sistema cardiovascular fetal o por el contrario a establecer el diagnstico y pronstico temprano de la Cardiopata Congnita durante la gestacin.
As como a planificar el manejo del feto con

cardiopata intrautero y establecer el tratamiento inmediato del recin nacido.

OBJETIVOS
El segundo objetivo debe ir orientado al estudio

de la fisiologa de la circulacin fetal, por la importancia que tiene en el desarrollo del feto. Este estudio debe incluir el anlisis de la fisiologa propia del feto durante la vida intrautero, como el estudio especfico de las comunicaciones fetales (fosa oval y ductus arterioso) y circulacin sistmico pulmonar.
El tercer objetivo, la circulacin feto-placentaria

(arterias umbilicales, vena umbilical y ductus intrahepatico) y circulacin de cordn umbilical.

PRECISION DEL DIAGNOSTICO

La precisin

de diagnstico viene marcada bsicamente en tres reas:

1) Nivel tecnolgico. Para llegar a valorar

anatoma y funcin cardiovascular fetal se necesita Eco 2D y Modo M de alta definicin integrado con sistemas Doppler lineal pulsado y continuo junto con Doppler color con anlisis de tiempo real que habitualmente se utilizan en Cardiologa.

PRECISION DEL DIAGNOSTICO

2) Nivel de formacin. La ecocardiografa fetal

requiere el haber estado expuesto a un nmero y nivel de estudio calificado dentro del nivel III de Ultra-sonidos. Se necesita una amplia formacin en Ecografa Obsttrica, as como formacin en Ecocardiografa de malformaciones congnitas, adems de extensos conocimientos de fisiopatologa y anatoma malformativa del corazn.

PRECISION DEL DIAGNOSTICO

3) Nivel de manejo Hospitalario del feto con

Cardiopata. El impacto que genera el diagnstico de una malformacin cardiaca en vida fetal, impone una coordinacin multidisciplinaria entre Obstetras Clnicos, Unidad de diagnstico Prenatal, Ecocardiografistas, Cardilogo Pediatra, Cirujano cardaco, Genetista y Pediatras Neonatlogos.

INDICACIONES

Las

indicaciones pueden dividirse en dos grupos, 1) las de carcter urgente, donde debe realizarse la ecocardiografa de forma inmediata, independiente de la edad de gestacin. 2) las indicaciones de carcter electivopreventivo, deben realizarse a lo largo de la gestacin, como parte del manejo preventivo de la gestacin y del recin nacido.

INDICACIONES
Ecocardiografia prenatal de caracter urgente
Silueta

cardiaca anormal (sospecha de cardiopatia) Taquicardias persistentes>200/min. bradicardias < 80/min. Retraso de crecimiento severo Polihidramnios severo. Hidrops Polimalformado sindrmico Cromosomopatia asociada a cardiopatia(21,18,13, etc.)

INDICACIONES
Ecocardiografia prenatal de caracter electivopreventivo
A.Factores fetales

Sospecha de cardiopatia. Hidrops Hidrotorax Arritmias - Extrasistoles Polihidramnios

INDICACIONES
Malformaciones extracardacas:

Hernia diafragmtica Onfalocele Atresia duodenal Higroma quistico Fstula traqueo-esofgica Fstula A-V Anomalas cromosomicas Transfusin feto-fetal

INDICACIONES

B. Factores familiares

Cardiopata congnita familar Muerte fetal en embarazos previos Enf. gentica con incidencia de cardiopatia.

INDICACIONES
C. Factores maternos Cardiopatia (congnita o adquirida) Edad avanzada > 40 aos. Tto:anfetaminas, anticonvulsivantes, litio, etc Enf. virales (rubeola, varicela, coxakie) Drogas (alcohol, heroina) Diabetes, HTA, toxemia, isoinmunizacin. Colagenosis, fenilcetonuria. Exposicin a teratognicos, Rx. Enfermedades del colgeno. Miocardiopata familiar.

FISIOLOGIA DEL SISTEMA C-V

FISIOLOGIA DEL SISTEMA C-V

NORMALMENTE EN SER HUMANO VIVO La sangre llega al corazn a travs de las venas cavas y entra directamente en la aurcula derecha. La vena cava superior recoge la sangre de la cabeza y extremidades superiores, y la vena cava inferior del abdomen y extremidades inferiores.
Tambin llega a la aurcula derecha la sangre que

llega de la circulacin coronaria a travs del seno coronario.

De la aurcula derecha la sangre pasa a travs de

la vlvula tricspide al ventrculo derecho del que es impulsada a travs de la vlvula pulmonar a las arterias pulmonares.

FISIOLOGIA DEL SISTEMA C-V

La sangre llega a los pulmones para despus

dirigirse al corazn nuevamente. Entra por las venas pulmonares que convergen en la aurcula izquierda, esto constituye la circulacin menor. De la aurcula izquierda se dirige la sangre hacia el ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral, una vez en el ventrculo izquierdo la sangre es propulsada a travs de la vlvula artica a la arteria aorta dirigindose a todo el organismo. Posteriormente la sangre vuelve al corazn a la aurcula derecha a travs de las venas cavas cerrando el crculo y constituyendo la circulacin mayor

FISIOLOGIA DEL SISTEMA C-V

CARACTERISTICAS DE LA CIRCULACION FETAL

1.- Cortocircuitos fetales
Son tres: a) El conducto arterioso que comunica la arteria pulmonar con la arteria aorta.

CARACTERISTICAS DE LA CIRCULACION FETAL

b) El foramen oval que comunica la aurcula derecha con la aurcula izquierda.

CARACTERISTICAS DE LA CIRCULACION FETAL

c) El conducto venoso que comunica la vena umbilical con la vena cava inferior.

CARACTERISTICAS DE LA CIRCULACION FETAL

2.- Flujos preferenciales. Son dos: a) La sangre de la vena cava inferior que transporta O2 a elevada concentracin proveniente de la placenta se dirige preferencialmente hacia la aurcula izquierda a travs del foramen oval. Esto garantiza la oxigenacin adecuada del cerebro y del miocardio fetal. Es importante porque el cierre prenatal del foramen oval es causa de muerte fetal.

CARACTERISTICAS DE LA CIRCULACION FETAL

b) La sangre de la vena cava superior que llega a la aurcula derecha se dirige al ventrculo derecho -arteria pulmonar conducto arterioso aorta.

CARACTERISTICAS DE LA CIRCULACION FETAL

3.- Circuito umbilico placentario

Intercambio de O2 y CO2 con sangre materna. Entrada de anablicos (glucosa, cidos grasos, agua). Salida de catabolitos (urea, cido lctico). Funcin endocrina. Produccin de prostaglandina.

CIRCULACION NEONATAL
Una vez que se corta el cordn umbilical y se

realiza la primera respiracin, se presentan cambios en el sistema vascular del neonato. Los cambios producidos son: - cierre de la circulacin umblico - placentaria, - cierre del foramen oval, - cierre del conducto arterioso, - aumento de la circulacin pulmonar.

CIRCULACION NEONATAL

CIRCULACION FETAL
A travs de vena umbilical en su trayecto

intraheptico se continua con el "ductus venoso heptico primer rgano fetal perfundido por sangre oxigenada. El "ductus venoso heptico" es el final del trayecto intraheptico de la vena umbilical, este vaso reduce su tamao y acta a manera de esfnter imponiendo un flujo acelerado en su unin con la vena cava inferior (VCI) . Este cambio de tamao y velocidad de flujo evita que la sangre desaturada procedente de los miembros inferiores y circulacin abdominal pueda penetrar en el sistema de vena umbilical.

CIRCULACION FETAL
La conexin anatmica entre la VCI y el "Ductus

venoso heptico" , por su orientacin especial en su unin con la aurcula derecha, permite que la mayor parte de sangre saturada de O2 procedente de vena umbilical llegue a la aurcula izquierda a travs de aurcula derecha y del foramen oval, lo que representa un 46% del volumen minuto total fetal. De esta forma, se asegura que las cavidades cardacas izquierdas reciban sangre con un mayor porcentaje de saturacin de oxigeno a fin de suplir la mayor demanda de oxgeno de la circulacin coronaria y circulacin cerebral.

CIRCULACION FETAL
La mayor parte de la circulacin de venosa de

retorno del feto, con menor porcentaje de oxigeno, procedente de la porcin superior del cuerpo fetal, llega por VCS a la aurcula derecha, ventrculo derecho y arteria pulmonar.
Tambin la aurcula derecha recibe la sangre

desaturada del retorno venoso perifrico inferior va VCI y tambin de la circulacin coronaria de retorno, a travs del seno coronario y ambos se incorporan al flujo de ventrculo derecho.

CIRCULACION FETAL
Los pulmones del feto en ausencia de su funcin

de intercambio gaseoso, solo reciben una pequea proporcin del volumen de sangre el 13% de lo que expulsa el ventrculo derecho hacia arteria pulmonar.
En su mayor parte la sangre de arteria pulmonar,

se deriva hacia aorta torcica a travs del conducto arterioso (Ductus), que transporta un 60% del volumen sanguneo total hacia Aorta torcica y aorta abdominal.

CIRCULACION FETAL
As es como el ventrculo derecho mantiene

preferentemente la circulacin torcica y abdominal va arco de Ductus mientras el ventrculo izquierdo mantiene la circulacin coronaria y cerebral va Arco artico. Por tanto ambos ventrculos y arterias soportan la presin sistmica de la Aorta. La circulacin fetal se completa continundose con la aorta abdominal donde se distribuye el flujo sanguneo para las vsceras abdominales y arterias iliacas y circulacin de miembros inferiores.

CIRCULACION FETAL
Sin embargo el mayor volumen sanguneo de la

aorta abdominal lo reciben ambas arterias umbilicales que se dirigen hacia la pared externa abdominal bordeando la parte superior de la vejiga urinaria, para constituir las dos arterias umbilicales del cordn umbilical en su trayecto intrabdominal, cerrando as la circulacin feto placentaria con el transporte de sangre desaturada para su depuracin y recambio placentario.

CIRCULACION FETAL
El volumen minuto del corazn fetal es elevado,

unos 200 ml por kg/min., aproximadamente el 50% de este volumen lo enva el corazn fetal hacia placenta va cordn umbilical y el otro 50% lo utiliza el propio feto para su circulacin propia.
Existen

dos circulaciones en paralelo. La intrafetal y la circulacin placentaria, intercomunicadas por la circulacin fetoplacentaria mediante el cordn umbilical que transporta el " volumen de intercambio".

CIRCULACION FETAL

CIRCULACION FETAL
El gasto cardiaco est compuesto por dos factores: el volumen de eyeccin (volumen que el corazn expulsa en cada latido) y la frecuencia cardiaca (nmero de contracciones por minuto del corazn). La multiplicacin de ambos factores nos expresa el volumen minuto cardiaco o gasto cardiaco. Clsicamente se identifican tres componentes bsicos en el funcionamiento ventricular: la precarga, la contractilidad y la postcarga. Estos tres componentes son los que influyen de manera directa en el volumen de eyeccin o volumen latido.

CIRCULACION FETAL
Tiene poco flujo sanguneo y alta resistencia vascular pulmonar (RVP). La mayor RVP condiciona el menor flujo; haciendo que a travs del conducto arterioso, pase sangre de la Arteria Pulmonar hacia la Aorta Descendente.

CORTES DEL CORAZN

El estudio Ecocardiogrfico 2D debe orientarse

en conseguir los 6 cortes estandarizados para una visin cardiaca completa:

Corte en 4 cmaras (visualiza tractos de entrada

aurculo-ventricular, vlvulas A-V y septos). En tres posiciones: Dorso posterior, Dorso anterior y Dorso lateral.

CORTES DEL CORAZN

Cortes longitudinales (visualizan tractos de salida

y conexiones ventrculo arteriales). En posicin de dorso lateral.

Cortes

transversales: A nivel de ambos ventrculos, a nivel de ambas arterias y corte de tres grandes vasos.

CORTES DEL CORAZN

Corte arco artico y troncos suprarticos. En

posicin de dorso anterior y dorso posterior.

Corte arco de Ductus.

En posicin de dorso anterior y dorso posterior.

Cortes subdiafragmticos.

CIRCULACION FETAL
La circulacin fetal se basa en circuitos paralelos, con comunicaciones centrales: Foramen Oval y Conducto Arterioso. Cada ventrculo tiene un gasto cardiaco diferente, siendo mayor: el Ventrculo Derecho. El Gasto Cardiaco Fetal, se expresa como el volumen total de salida de ambos ventrculos y es llamado Gasto Combinado Ventricular (GCV).

CIRCULACION FETAL

RECONOCIMIENTO ANATOMICO FUNCIONAL NORMAL

Debe identificar aquellas variantes anatmicas normales, propias del corazn fetal:
Proporcionalidad comparativa en el tamao de

cavidades derechas e izquierdas. Aurculas y ventrculos. Arterias y venas.

RECONOCIMIENTO ANATOMICO FUNCIONAL NORMAL

AD y VD dominantes puede visualizarse en

algunos fetos con corazn normal.

La posicin del corazn en el trax fetal est ms

horizontalizado (por situacin y tamao heptico). Levocardia (normal). Dextrocardia. Mesocardia.

Integridad de septos (presencia de FOP con

identificacin de la membrana oval mvil.)

RECONOCIMIENTO ANATOMICO FUNCIONAL NORMAL

Decalaje de implantacin septal de las vlvulas

A-V. Vlvula tricspide ms cercana al pex ventricular que la implantacin septal de la vlvula mitral.
Miocrdio grosor proporcionado entre pared libre

y SIV.
Pericrdio. Se puede observar un pequeo

espacio pericrdico en fetos normales.

Funcin

ventricular normal:120-160).

ritmo

cardaco

(FC

RECONOCIMIENTO ANATOMICO FUNCIONAL NORMAL

Relacin

conexiones salida y

ventrculo-arteriales normalmente

normales. Tractos de cruzados.

arterias

Arco artico y troncos suprarticos formando el

cayado artico.
Arco de Ductus donde la arteria pulmonar se

continua con la Aorta descendente en ngulo recto.

Identificacin

de venas ( pulmonares y sistmicas) y posibles anomalas de conexin.

IDENTIFICACION DE PATRONES ANMALOS Y MALFORMATIVOS

- Malposiciones. (Dextrocardia, meso-cardia) Levoposicin excesiva por crecimiento de cavidades derechas. - Asimetra de cavidades y vasos. Reduccin o aumento de cavidades y vasos cardacos. - Alteracin del corte en 4 C. (cavidad nica. Hipoplasia de cavidad ventricular derecha o izquierda. Atresia tricspide o atresia mitral)

IDENTIFICACION DE PATRONES ANMALOS Y MALFORMATIVOS

- Acabalgamiento arterial del Septo Interventricular (dextroposcin Artica). - Tronco arterial nico. - Atresia de Vlvula sigmoidea - Vlvula A-V nica. - Arterias y tractos de salida en paralelo en transposicin de grandes arterias. - Comunicaciones septales Ventriculares o a nivel del septo interauricular.

IDENTIFICACION DE PATRONES ANMALOS Y MALFORMATIVOS

-Malformaciones especficas. ventrculo derecho de doble salida. -Cardiomegalia. -Signos de fallo cardaco:-derrame pericrdico -asctis - Hidrops. -Arritmias (extrasstoles). Taquicardias, Bradicardias.

DISTRIBUCION DE LA CIRCULACION FETAL

A medida que avanza el embarazo, la RVP disminuye y el flujo sanguneo aumenta. La Hipoxia y Acidemia producen vasoconstriccin y aumento de la RVP. El 40% del GCV va a la placenta a travs de las Arterias Umbilicales.

DISTRIBUCION DE LA CIRCULACION FETAL

En la placenta: Sangre Venosa Fetal (PO2= 24 mmHg) Sangre Oxigenada Fetal (PO2= 30-35 mmHg) - El retorno al Feto es a travs de Vena umbilical (sangre oxigenada)

DISTRIBUCION DE LA CIRCULACION FETAL

En Hgado el flujo de la Vena Umbilical se divide: 50% pasa directo a Vena Cava Inferior, a travs del Conducto Venoso. 50% va hacia lbulo Heptico Izquierdo y una parte menor al LH Derecho.

DISTRIBUCION DE LA CIRCULACION FETAL

La Vena Porta: - Proviene del tracto Gastro - Intestinal. - Tiene PO2: 12-14 mmHg. - Solo el 10% pasa a la Vena Cava Inferior a travs del conducto Venoso, el resto pasa a Lbulo Heptico Derecho. - Por tanto hay mayor Sat. O2 en Vena Heptica Izquierda.

DISTRIBUCION DE LA CIRCULACION FETAL

Aurcula derecha: - Sangre proveniente de Vena Cava Superior (PO2 12-14 mmHg) y del seno Venoso Coronario. - Este volumen de sangre pasa al VD; solo un 2 a 3% pasa el Foramen Oval. - Sangre de la VCI (2/3 volumen) Au. Izq.-

DISTRIBUCION DE LA CIRCULACION FETAL

Aurcula izquierda: - Sangre bien oxigenada, se mezcla con sangre que retorna de circulacin pulmonar (poco oxigenada) - De la AI, la sangre pasa al VI y luego a Arteria Aorta.

DISTRIBUCION DE LA CIRCULACION FETAL

Ventrculo derecho: - La sangre se dirige a Arteria Pulmonar. - Debido al aumento de la RVP, solo un 13% ingresa a la Circulacin Pulmonar. - El 87%, va a travs del conducto Arterioso, a la Aorta Descendente.

DISTRIBUCION DE LA CIRCULACION FETAL

El GCV aumenta con el crecimiento del Feto. (Al final de la gestacin es aprox. 300 ml/min/kg peso corporal fetal ).

El GCV se distribuye: Ventrculo Derecho 55% Ventrculo Izquierdo 45%