Caja Nacional de Salud Hospital de Psiquiatra Residencia Medica

MR I. Angela Betania Aguilar Sillo

Definicin: La historia clnica es un registro de los datos de las diversas exploraciones efectuadas al paciente (Poch j 1998), de la conjuncin de dos notas definitorias del saber medico-docibilidad y de objetividad descriptible. De todo esto naci el impulso creador de la historia clnica. ( Lain Entralgo P, 1998)
Gracias a las aportaciones psiquitricas, sobre todo de S. Freud, en el curso de la centuria pasada se produjo una mutacin en el modo de concebir la historia clnica cientfico-natural, la que se centraba en la descripcin de los rasgos externos y objetivos de la enfermedad. Este tipo de historia clnica es francamente insuficiente, hay que enriquecerla con la descripcin de la biografa del enfermo y como este vive subjetivamente su propia enfermedad.

El proceso de la historia clinica se abre en el momento en el que el medico se encuentra con alguien que se presenta o es presentado como enfermo.

FILIACION

Datos de filiacin.Nombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Domicilio Estado civil Profesin Situacin laboral

MOTIVO DE CONSULTA
Lo que ha ocasionado que el paciente
haya acudido a nuestro servicio, si se rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha percibido los acontecimientos

ENFERMEDAD ACTUAL
atencin a aparicin de los primeros sntomas y a su evolucin A las exacerbaciones remisiones si las hubo, y las circunstancias que les rodearon. Tambin registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los ms eficaces. En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia.

ENFERMEDAD ACTUAL
En la enfermedad actual estos dan datos
desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actuales Qu le pasa?, precisar Desde cuando est usted enfermo? Estaba usted bien , completamente bien, antes de esta fecha? Recuerda usted cuando sinti el primer sntoma?

ENFERMEDAD ACTUAL
Dnde estaba usted cuando lo sinti ? Qu estaba haciendo? Qu haba hecho ese da el da
anterior? Qu hizo entonces Cmo sigui? Qu es lo que usted siente ahora?

ANTECEDENTES
Personales: 1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de esfnteres,
deambulacin, locucin, enfermedades, etc. Relaciones emocionales: Entre la madre,el padre y el beb, entre hermanos.

Psicopatologa infantil: Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez,

sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos, transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc

ANTECEDENTES
2DA INFANCIA Vida escolar El rendimiento escolar Relaciones con compaero y maestros Actividades sexuales precoces

ANTECEDENTES
LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA Socializacin y el grado de adaptacin al

medio social Cambios corporales. Menarquia, actividades sexuales, estudios superiores, inicio de las actividades laborales, etc.

ANTECEDENTES
MADUREZ Actividad laboral Las relaciones sentimentales El matrimonio Hijos Relaciones sociales antecedentes somticos enfermedades fsicas relevantes

ANTECEDENTES
MADUREZ Los trastornos fsicos Las enfermedades mentales El abuso de drogas Los sntomas premrbidos Los trastornos del carcter, etc

ANTECEDENTES
Trabajo: Cul fue su primer trabajo
le gusta su trabajo actual ? cules son sus aspiraciones? Cuanto gana actualmente? esta contento con su salario? Cambios de residencia: Cuando sali por primera vez de su lugar natal Porqu hizo ese viaje? Cmo le fue en su nueva residencia?

ANTECEDENTES
Hbitos e intereses. Qu hace usted cuando no trabaja? Tiene usted amigos?Es usted

religioso?Bebe mucho usted?Fuma mucho?Otras drogas?Qu ideas polticas tiene?Concepciones filosficas?

ANTECEDENTES
Actitud para con la familia: Con quin vive
usted?vive usted tranquilo en su casa?Dnde vive usted?qu relaciones tiene usted con la familia?qu hacen sus hijos? Actitud frente a la enfermedad.A qu cree usted que se deba su enfermedad?Cmo cree usted que podra curarse? Qu har usted cuando se cure?

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares son especialmente tiles en aquellas

familias con carga gentica de enfermedades psiquitricas mdicas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.

Evaluacin de la actividad global.

Describir el funcionamiento global del

paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos psicolgicos, sociales laborales. Se califica del 1 al 100: mejor nivel el ao anterior y en el momento d la evaluacin actual ( al entrar y egresar del hospital )

(EEAG)

100-91 Actividad satisfactoria. Sin

sntomas 90-81 Sntomas ausentes mnimos socialmente eficaz generalmente satisfecho de su vida. 80-71 si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales

(EEAG)

70-61 Algunos sntomas leves ( pe humor

depresivo e insomnio ligero) 60-51 Sntomas moderados. Dificultades moderada en la actividad social, laboral escolar 50-41 Sntomas graves ( pe. Ideacin suicida) cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral escolar

(EEAG)

40-31 Dificultades mayores en algunas

reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, pensamiento estado de nimo. 30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las reas.

(EEAG)

20 -11 Algn peligro de acusar lesiones a

otros a s mismo u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mnima alteracin importante en la comunicacin.

(EEAG)

10-1 peligro persistente de lesionar

gravemente a s mismo a los dems incapacidad persistente para mantener una higiene personal mnima intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte. 0 Informacin inadecuada.

Gracias!!!