COLECISTITIS, COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS

Esp. Ana Maria Bastidas E.

ANATOMIA VESICULAR

CONTENIDO BILIAR

La bilis es un lquido cido, neutro o ligeramente alcalino segregado por el hgado y vertido mediante un conducto en la vescula biliar. la bilis puede ser un lquido acuoso, poco denso, al cual la vescula biliar le aade una secrecin mucosa para formar una sustancia compleja ms densa y ms viscosa, constituida por sales biliares, protenas, colesterol, hormonas y enzimas. La bilis ayuda a promover la digestin, estimular los movimientos peristlticos y la absorcin, y para eliminar el exceso de colesterol y los productos de degradacin procedentes de los glbulos rojos que son demasiado viejos.

COLELITIASIS

COLELITIASIS

Es la presencia de clculos en la vescula biliar sin ningn sntoma asociado.

Estos se forman dentro de la vescula, un rgano que almacena la bilis que excreta el hgado.

La bilis es una solucin de agua, sales, lecitina, colesterol y otras substancias. Si la concentracin de estos componentes cambia puede que pasen de ser una solucin a formar clculos.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO:

Se presentan frecuentemente sin sntomas y generalmente se descubren de una manera incidental por medio de un examen de rayos X rutinario, ciruga o autopsia. Ms frecuentes en las mujeres, indgenas, estadounidenses y personas mayores de 40 aos de edad. Otros factores de riesgo: los hereditarios y tnicos, obesidad, diabetes, cirrosis del hgado, nutricin intravenosa a largo plazo (nutricin parenteral total) y ciertas operaciones de lceras ppticas.

FISIOPATOLOGIA

Perdida Anormal de cidos biliares

Disminucin en la produccin de cidos biliares Aumento del colesterol

Clculos de Colesterol

Un exceso en la produccin excrecin del colesterol.

Descenso en la secrecin de sales biliares y lecitina.

Por una insuficiente produccin del cido quenoxedoico.

Clculos Pigmentados
1. 2.

Por un exceso de bilirrubina libre Por desconjugacin de la bilirrubina conjugada con la bilis Por interaccin sustancia como calcio y cobre que ayudan a precipitar los clculos pigmentados de bilirrubina.

3.

Clculos Pigmentados Puros

Se forman a partir de bilirrubina pura o de colesterol puro, se presentan exclusivamente con la hemlisis y siempre en la vescula.

Tamao Pigmentos biliares, grano de arena Colesterol, tamao de una cereza Mixtos, huevo de gallina

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor en hipocondrio derecho o en el epigastrio, el cual puede ser: Recurrente Agudo, tipo calambre o sordo Puede irradiarse a la espalda o debajo del omplato derecho Puede empeorarse con la ingestin de alimentos grasos o grasientos Se presenta pocos minutos despus de las comidas Ictericia Fiebre

Otros

sntomas

asociados:

Nuseas y vmitos Acidez estomacal Gas o flatulencia excesiva Indigestin abdominal Llenura abdominal (gases) Heces color arcilla

COMPLICACIONES
Colecistitis aguda Colecistitis crnica Colangitis Coldocolitiasis Pancreatitis

COLECISTITIS
COLECISTITIS COLECISTITIS AGUDA CRONICA

ALITIASICA 5%

LITIASICA 95%

COLECISTITIS AGUDA
Es la inflamacin de la pared de la vescula biliar y del revestimiento abdominal circundante que puede causar peritonitis y muerte si no se da tratamiento adecuado. Consumo de alcohol. Presencia de clculos en la vescula o en el conducto cstico. Infeccin bacteriana en el sistema de conductos biliares. Disminucin de la circulacin sangunea a la vescula biliar. Sedimentos en la vescula biliar. Tumor de la vescula biliar, pncreas o hgado.

COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

Es

la inflamacin aguda de la vescula biliar causada por la obstruccin del cuello de la vescula biliar o del conducto cstico, por un calculo.

FISIOPATOLOGIA
Clculos biliares Obstruccin del flujo biliar
Paso de sales biliares a los tejidos Irritacin por cidos biliares Destruccin de la mucosa Exposicin del epitelio Inflamacin de la mucosa

Distensin vesicular
Presin intraluminal Obstruccin linftica y venosa Isquemia y necrosis

COLECISTITIS LITIASICA AGUDA

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio. Ataques de dolor recurrentes despus de las comidas. Rigidez de los msculos abdominales del lado derecho. Nuseas. Fiebre moderada. Escalofros. Diaforesis. Pesadez abdominal. Ictericia - color amarillo de la piel y de los ojos. Heces blandas y de color claro.

Vmitos.
Anorexia.

COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA

COLECISTITIS ALITIASICA AGUDA

DEFINICION: Inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de clculos. ETIOLOGIA: La colecistitis alitiasica es de origen incierto, puede deberse a muchos factores; la enfermedad tiende a ocurrir despus o en coexistencia con otras enfermedades, ante todo traumatismo importante, quemaduras o cirugas. Otras situaciones que se sabe que le preceden son: Vasculitis sistmica, enfermedad isquemia ateroesclerotica grave (en edades avanzadas), transfusiones mltiples, septicemia bacteriana, partos y enfermedades debilitantes como sarcoidosis, lupus eritematoso, SIDA.

FISIOPATOLOGIA

Ocurre estasis de la bilis vesicular en ausencia de contraccin regular estimulada por la colecistocinina, que es liberada por ciertos productos de la digestin en la porcin superior del intestino delgado. La mxima concentracin de la bilis, la reduce a un material viscoso conocido como sedimento o lodo biliar, el cual produce obstruccin funcional del orificio de salida de la vescula, lo que da como resultado una secuencia de edema, obstruccin linftica y venosa, isquemia y necrosis. La estasis de la bilis en la vescula puede hacerla tambin mas susceptible a la proliferacin de bacterias y a la posible invasin bacteriana de la pared vesicular.

SIGNOS Y SINTOMAS
Los

sntomas son idnticos a los de la colecistitis litiasica aguda, excepto que pueden estar ausentes o cubiertos por sntomas de un estado subyacente o previo.

COLECISTITIS CRONICA

COLECISTITIS CRONICA

Es la inflamacin de la vescula biliar que persiste por un perodo de tiempo prolongado. Regularmente se asocia con colelitiasis. En la mayora de los casos son abacterianas y se producen por la irritacin qumica de una bilis supersaturada, por el reflujo de jugos pancreticos a las vas biliares. La colecistitis crnica es causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis aguda que produce: Infiltrado crnico inflamatorio Aplanamiento de la mucosa Fibrosis y engrosamiento de las paredes de la vescula biliar, la cual comienza a encogerse y finalmente pierde la capacidad para desempear su funcin de concentrar y almacenar la bilis.

Las diversas formas que puede asumir la vescula biliar como consecuencia de la colecistitis crnica, destacan tres variantes peculiares: 1. Vescula escleroatrfica: pequea, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los clculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella. 2. Hidrops vesicular: vescula aumentada de volumen, plida. Al corte, muy distendida por un lquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un clculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lmina. 3. Vescula en porcelana: vescula de pared fibrosa y calcificada su superficie interna es blanca y lisa.

Vescula distendida, con un clculo mixto enclavado en el bacinete. Pared engrosada, blanquecina, fibrosa. Mucosa atrfica. (HIDROPS VESICULAR).

Vescula biliar con mucosa granulosa, surcada por estras plidas. (HIDROPS VESICULAR). Vescula biliar distendida. Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes.

SIGNOS Y SINTOMAS
Clico

biliar. Leve dolor del hipocondrio derecho o malestar epigstrico. Nauseas Vomito Intolerancia a los alimentos grasos.

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS

Perforacin de la vescula Absceso pericolecistico Fstula Peritonitis generalizada Septicemia Agravamiento de una enfermedad previa, con descompensacin cardiaca, pulmonar, renal o heptica Muerte

COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCOLITIASIS
Es

la presencia de un clculo biliar en el conducto biliar comn. Dicho clculo puede consistir en pigmentos biliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en el tracto biliar.

Los clculos mas comunes de las vas biliares se encuentran en un 8 a 16 % de los pacientes que tienen colelitiasis.

La incidencia aumenta con la edad. En la mayor parte de los casos, los clculos biliares emigran de la vescula, el hecho de que a menudo tengan un dimetro mayor que el conducto cistico sugiere que crecen dentro de las vas biliares.

Entre los factores de riesgo estn los antecedentes de colelitiasis (clculos biliares) en la historia clnica.
Una causa sospechada pero no comprobada de clculos primarios de las vas biliares es la disfuncin del mecanismo del esfnter del coldoco, con estasis biliar y dilatacin considerable de las vas biliares.

FISIOPATOLOGIA

Los clculos se forman dentro de las vas biliares son llamados clculos primarios del coldoco, estn compuestos de bilirrubinato de calcio. Se estima que la causa de los clculos de bilirrubinato de calcio es la precipitacin de la bilirrubina no conjugada en la forma de sales de calcio. Normalmente la bilirrubina se conjuga con el acido glucoronico.

La formacin de los clculos comienza cuando el diglucuronido de bilirrubina soluble es desconjugado por la glucoronidasa beta que deja sin conjugar la bilirrubina insoluble para precipitarse con calcio. Las bacterias tambin liberan fosfolipasas, las cuales hidrolizan lecitina en la bilis para formar lisolecitina, estearato y palmitato. La fijacin del calcio biliar forma estearato y palmitato de calcio, los cuales forman capas en los clculos de bilirrubinato de calcio.

SIGNOS Y SINTOMAS

Los clculos del coldoco son asintomtico o causan clicos biliares, obstruccin de las vas biliares, colangitis o pancreatitis.

Nuseas Vmitos Fiebre Ictericia Prdida del apetito Escalofros Ictericia

Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior que: puede irradiarse hacia el hombro derecho puede ser agudo, tipo clico o sordo puede ser recurrente puede extenderse hacia la espalda empeora con la ingestin de grasas ocurre a los pocos minutos despus de las comidas

COMPLICACIONES

Una obstruccin persistente total del conducto biliar comn puede ocasionar colangitis, una infeccin del rbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia mdica. As mismo, una obstruccin en el conducto biliar comn puede conducir a una obstruccin en el conducto pancretico que puede causar pancreatitis.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Hemograma completo: leucocitosis 10.000-15.000 con predominio neutrofilo y sedimentacin elevada. (En los pacientes tratados con antiinflamatorios o en los ancianos el recuento puede ser normal). Bilirrubina Srica aumentada. Los valores normales de bilirrubina son los
siguientes: Bilirrubina directa (0,1 a 0,3 mg/100 ml); Bilirrubina indirecta (menor de 1,0 mg/ml); Bilirrubina total (0,3 a 1,0 mg/100 ml).
.

Grasa fecal (Colelitiasis) Coldocolitiasis: Pruebas de la funcin heptica

Enzimas pancreticas: Amilasa srica aumentada. El rango normal es de 23 a 85 U/L. Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L Lipasa en adultos de 10 a 140 U/L ypersonas mayores de 60aos de 18 a 180 U/l

ULTRASONIDO ABDOMINAL

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

TC del abdomen superior mostrando mltiples clculos biliares

RADIOGRAFA ABDOMINAL

COLECISTOGRAMA ORAL

El colecistograma es un procedimiento de rayos X utilizado para ayudar a evaluar la vescula biliar.

Para llevarlo a cabo es necesario consumir una dieta especial antes del examen y se deben ingerir tabletas de contraste para visualizar la vescula biliar en la placa de rayos X.

COLANGIOGRAMA

Se utiliza medio de contraste para mejorar la radiografa. En la vescula biliar hay mltiples clculos.

Colecistograma de un paciente con clculos biliares.

GAMMAGRAFA CON RADIONCLIDOS DE LA VESCULA BILIAR

La gammagrafa de la vescula biliar con radionclidos se realiza inyectando un trazador qumico radioactivo en el torrente sanguneo. sta detecta los rayos gamma al ser emitidos desde el rastreador.

CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA)

Coledocolitiasis mltiple.

Coldocolitiasis: Colangiograma transheptico percutneo (PTCA)

MRCP

(colangiopancreatografa por resonancia magntica)

TRATAMIENTO MEDICO DE LAS VAS BILIARES

ACIDO URSODESOXILICO:

Acido biliar apropiado para diluir los

clculos biliares

Se

administra

en

dosis

de

10

13mg/kg/da

Ideal en clculos flotantes o ricos en colesterol, y clculos no flotantes.

TERAPUTICA DE DISOLUCIN POR CONTACTO

Solvente que disuelve los clculos de colesterol. Se instala directamente en la vescula biliar, a travs de un catter colocado por va percutanea o endoscpica.

El agente ter metil ter butrico, disuelve los clculos de colesterol de 1 a 3 das, como sucede con la teraputica oral de disolucin de cidos biliares.

LIPTOTRISINA CON ONDA DE CHOQUE EXTRACORPORAL (LOCHE)

Se enfocan ondas de choque de amplitud alta, generada por dispositivos electro hidrulicos externos sobre los clculos biliares, bajo gua ultrasonografica. Se producen fragmentos pequeos que son luego disueltos con acido biliar oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

COLECISTOSTOMIA
Suministra descompresin
y drenaje de una vescula biliar distendida Tambin o se purulenta.

recurre a ella cuando una

reaccin
notable relacin

inflamatoria
oscurece anatmica la de

estructuras criticas.

TCNICA

Se coloca una sutura en jareta en el fondo de la vescula biliar y se practica una pequea incisin a travs de la serosa de la sutura. Se inserta un descompresin. trocar para la

TCNICA

Vaciada la vescula, se introduce una pinza para clculos en la unin de la ampolla y el conducto cistico y se retira el calculo que provoca la obstruccin. Se instala una sonda foley y se coloca una segunda sutura en jareta concntrica con la primera. Se tira de las suturas para invertir la serosa

COLECISTECTOMIA ABIERTA

Se secciona transversalmente el velo de peritoneo que corre de la ampolla al ligamento hepatoduodenal y se identifica el conducto cistico. Se rodea el conducto cistico con una ligadura, y se aplica traccin. La diseccin se continua a lo largo del mismo pliegue del peritoneo. Se practica doble ligadura de la arteria cistica y se secciona transversalmente, se incide el peritoneo que cubre la vescula biliar.

COLECISTECTOMIA ABIERTA

Se retira la vescula biliar de su lecho La diseccin se coloca desde el fondo hacia la unin del conducto cistico con el coldoco. Se forma pedicuro ultimo del conducto cistico y se define la unin entre conducto cistico y coldoco. Se liga el conducto cistico y a continuacin se corta transversalmente a unos 3mm de su unin con el coldoco.

COLECISTECTOMIA ABIERTA

TCNICA 2.
COLECISTECTOMIA ABIERTA

La vescula biliar tambin puede extirparse con una tcnica denominada retrograda, en la cual se liga el conducto cistico cerca al coldoco.

Despus de seccionar transversalmente el conducto y la arteria cistica se inicia la diseccin desde el conducto cistico y se continua hacia fuera en direccin del fondo.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA

La cavidad peritoneal se insufla con CO2 y se colocan cuatro trocares, el trocar central en la regin periumbilical sostiene el laparoscopio unido a un sistema de video. El conducto cistico y la arteria cistica se disecan Despus de identificar el conducto cistico, se coloca un catter dentro para efectuar conlangiografia Luego se secciona el conducto cistico Con la arteria cistica y el conducto cistico seccionados, se retira la vescula biliar.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA

VALORACION DE ENFERMERIA
INSPECCION Posicin antalgica. Paciente inquieto, cambia frecuentemente de posicin. Distensin abdominal. Posible ictericia, (Por la entrada de pigmentos biliares a la circulacin, a travs de la mucosa vesicular daada). La presencia de ictericia sugerir la posibilidad de coldocolitiasis concomitante.

PERCUCION Abdomen hipersonoro en caso de perforacin de la vescula (por salida de gas hacia la cavidad peritoneal)

VALORACION DE ENFERMERIA
PALPACION Punto cstico (Llamado tambin punto vesicular) Situado en la interseccin del borde costal derecho, con el borde externo del msculo recto abdominal derecho. Vescula distendida, (se percibe como una masa ms o menos dolorosa). Signo de Murphy o hipersensibilidad de la vescula: Pte es incapaz de realizar una inspiracin profunda cuando los dedos del examinador hacen presin en el punto cstico. Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, epigastrio o ambos. Rigidez muscular. Defensa en el hipocondrio derecho. Hipersensibilidad de rebote (Dolor en reborde heptico derecho)

VALORACION DE ENFERMERIA

AUSCULTACION Presencia de ruidos peristlticos (leo paraltico en caso de peritonitis generalizada).

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Alteracin de la Nutricin por exceso relacionada con aumento de la ingesta de grasas al organismo. Dolor relacionado con aumento de la presin de las vas biliares evidenciado por posicin antlgica.

Nauseas relacionado con distensin gstrica debido a distensin biliar.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Dficit de volumen de lquidos relacionado con prdida activa del volumen de lquidos. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con dolores clicos abdominales. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c proceso infeccioso Proteccin inefectiva relacionado con perfiles hematolgicos anormales.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Riesgo de infeccin relacionado con alteracin de las defensas primarias y proceso invasivo.

Perfusion tisular gastrointestinal inefectiva relacionado con distensin abdominal.

Ansiedad relacionado con desconocimiento de la enfermedad.

CUIDADOS DE ENFERMERIA PRE QUIRURGICOS

Reposo en cama durante el ataque agudo de dolor. Administracin de LEV. Intubacin nasogstrica. Administrar analgsicos, sedantes, antiemticos, antibiticos y vitamina K.

Administrar cido quenodesoxiclico y cido urodexiclico (para

disolver clculos biliares). Dieta baja en grasas con alto contenido de protena y carbohidratos.

Hemoclsificar.

CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS

Estimular al paciente a que respire profundamente para evitar complicaciones respiratorias.
Control de lquidos administrados y eliminados. Vigilar sangrado. Auscultar abdomen. Realizar curacin de la herida quirrgica. Vigilar signos de infeccin (Rubor, calor, edema etc.)

CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS

Valorar, registrar el volumen y las caractersticas del drenaje. Realizar limpieza del mismo (Drenaje de penrose, tubo en T). El volumen de liquido drenado normal es: 200 a 500 cc en el 1er dia, posteriormente disminuye.

Mantener la bolsa de drenaje a un nivel mas bajo que la vescula biliar.

Pinzar el tubo a intervalos antes de retirarlo por completo, valorar la tolerancia del paciente. Retirar el tubo al sptimo dia despus de realizar un colangiograma que indique que no existe obstruccin. Vigilar la aparicin de complicaciones.