ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dr. Eduardo del Carpio Perochena.

POLITRAUMATIZADO
Herido que presenta diversas lesiones, de la que al menos una es potencialmente vital.

Cuarto lugar de mortalidad global. Menores de 45 aos: 1 causa de muerte. 50% PTM se producen en accidentes de trnsito.

Distribucin por causas de la mortalidad debida a lesiones (OMS 2002).

Muertes por lesin debida a MVA, violencia y cada, dependiendo de la edad.

(Banco Nacional de Datos de Traumatismos del American College of Surgeons, 2003).

CINTICA DEL TRAUMA

CINTICA DEL TRAUMA

CINTICA DEL TRAUMA

POLITRAUMATIZADO
DOS AXIOMAS INICIALES:

El paciente est peor de lo que parece, hasta probar lo contrario El paciente est prximo a un punto de no retorno y su estabilizacin es urgente

PERODOS DE MORTALIDAD TRAUMTICA

PERIODO I:
Mortalidad inmediata: 40% Primeros minutos. Lesiones letales:
Rotura de grandes vasos. Rotura cardiaca. Lesin cerebral irreversible. Lesin medular alta.

Debido a los pacientes con mltiples traumatismos, los porcentajes totales son > 100%.

Distribucin de las lesiones potencialmente mortales

PERODOS DE MORTALIDAD TRAUMTICA

PERIODO II:
Mortalidad precoz: 50% Primeras horas. Causas potencialmente evitables:
Obstruccin de va area. Neumotrax a tensin. Shock hipovolmico. Hematoma sub o epidural.

Es aqu donde la asistencia inmediata, dirigida a identificar y solucionar problemas con maniobras simples, tiene mayor eficacia. LA HORA DORADA

PERODOS DE MORTALIDAD TRAUMTICA

PERIODO III:
Mortalidad tarda: 10% Semanas siguientes al traumatismo. Causas:
Falla orgnica mltiple. Sepsis. Complicaciones post-operatorias.

Distribucin trimodal de la mortalidad con traumatismos romos y penetrantes

PROTOCOLO DE ACTUACIN
1. 2. 3.

Evaluacin primaria. Evaluacin secundaria Tratamiento definitivo

NOTA:

No pasar de una fase asistencial a otra sin haber resuelto, o al menos, iniciado las medidas encaminadas a solucionar el problema detectado. No olvidar la reevaluacin peridica de la va area, la ventilacin y la circulacin, as como la efectividad de las medidas adoptadas.

EVALUACIN PRIMARIA
A. Asegurar la permeabilidad de la va area, con control cervical. B. Asegurar la correcta oxigenacin / ventilacin. C. Control de la circulacin. D. Breve evaluacin neurolgica. E. Desnudar completamente al paciente, previniendo la hipotermia. Reevaluacin de los pasos A, B y C.

EVALUACIN PRIMARIA: Objetivos

Descubrir lesiones que pueden causar la muerte en pocos minutos:

Obstruccin de va area. Neumotrax a tensin. Shock.

Iniciar el tratamiento. Iniciar la estabilizacin del accidentado. Iniciar maniobras de RCP.

A.- Garantizar la permeabilidad de la va area con proteccin de la columna cervical.

I.- Llamar al paciente

SI

Contesta adecuadamente?

NO

Va area libre
Perfusin cerebral OK

Apertura de va area: elevacin mentn Elimine cuerpos extraos Manual Aspiracin Tcnicas de desobstruccin de va area Laringoscopia / Magill Puncin cricotiroidea Cricotiroidotoma Colocacin de cnula Guedel/nasofarngea

II.- Colocacin de collarn cervical

A.- Garantizar la permeabilidad de la va area con proteccin de la columna cervical.

Inicialmente manual. Una mano en regin posterior de cuello y con los pulgares e ndice de la otra en los ngulos mandibulares, sin permitir la flexin, ni la extensin:

MANIOBRA MANDIBULAR

DE

SUB-LUXACIN

Collarn rgido con apoyo mentoniano (tipo Philadelphia)

SUBLUXACIN DE MANDIBULA

LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA CON ESTA MANIOBRA ES MINIMA SIN EMBARGO SOLAMENTE DEBE SER PRACTICADA POR PERSONAL EXPERTO.

A.- Garantizar la permeabilidad de la va area con proteccin de la columna cervical.

Un error inicial en la atencion inicial al paciente politraumatizado es priorizar la colocacin del collarn cervical a la valoracin de la permeabilidad de la va area

B.- Asegurar la correcta oxigenacion/ventilacin

Descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo. Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario: Siempre administrar O2 suplementario mediante mascarilla con reservorio a la mxima FiO2 posible (10-15 l/min)

Todo paciente politarumatizado requiere siempre oxgeno

B.- Asegurar oxigenacion/ventilacin

Descartar neumotrax a tensin:

Desvestir al paciente. Simetra movimientos respiratorios. Profundidad. Frecuencia respiratoria. Integridad de la pared torcica. Enfisema subcutneo. Aumento del trabajo respiratorio. Desplazamiento de estructuras laringotraqueales al lado contrario. Inmovilidad de hemitrax afectado. Abolicin del MV. Timpanismo.

Sospecha:

Pneumotrax a tensin

B.- Asegurar oxigenacin/ventilacin

Actuacin inmediata ante un neumotrax a tensin:

Drenaje inmediato:
Abbocath N 14 en el 2 espacio intercostal, en la lnea medio clavicular. Efecto de vlvula.

Transformar un neumotrax a tensin en un neumotrax abierto con mecanismo valvular. Posteriormente:

Tubo de drenaje pleural en el 5 espacio intercostal, en la lnea media axilar.

B.- Asegurar oxigenacion/ventilacin

El diagnstico de neumotrax a tensin es clnico, no radiolgico. La demora en la toracocentesis puede ocasionar la muerte del paciente

B.- Asegurar oxigenacin/ventilacin

Criterios de intubacin endotraqueal:

Presencia de apnea. Frecuencia respiratoria < 10 rpm >35 rpm. Afectacin de la va area por traumatismo mxilo facial severo o por quemadura inhalatoria. Incapacidad para mantener una adecuada oxigenacin con la administracin de oxigeno a alto flujo con mascarilla.

C.- Valoracin de la Circulacin y control de la hemorragia

Controlar cualquier hemorragia externa mediante compresin directa manual con apsito estril. Valoracin circulatoria: SHOCK
Color y T de la piel. Frecuencia, ritmicidad y amplitud del pulso. Tiempo de llenado capilar. Presin arterial.

Monitorizacin electrocardiogrfica.

C.- Valoracin de la Circulacin y control de la hemorragia

Canalizar 2 vas venosas perifricas. Muestras de sangre:

Hematimetra. Bioqumica. Grupo sanguneo y factor Rh. Gasometra arterial.

Va venosa central slo cuando no es posible acceder a una va venosa perifrica.

C.- Valoracin de la Circulacin y control de la hemorragia

Administrar soluciones cristaloides Si hay signos de hipovolemia:

Rpidamente 2 litros de ClNa 0.9% Monitorizar signos vitales. Valorar los requerimientos y la velocidad de reposicin. Presencia del cirujano.

C.- Valoracin de la Circulacin y control de la hemorragia

Signos vitales tras administracin de cristaloides:

A la normalidad:
Prdida < 30% No est sangrando activamente.

Mejoran transitoriamente:
Sangrado activo Prdida > 30%

Transfusin Control del origen. Origen: trax, abdomen o pelvis. Siempre ciruga.

No mejoran:
Prdida > 40% Sangrado ms activo

Sangre total

O negativa

Magnitud de la Hemorragia
LEVE Volumen perdido Pulso Respiracin Conciencia Piel Presin arterial 15% <750 cc < 100 lpm normal 16 20 rpm Alerta Normal Normal MODERADA 15-25% 750-1250 cc 100-120 lpm disminuido 20 30 rpm Ansiedad Palidez Hipotensin SEVERA 25-35% 1250-1750 cc >120 lpm Dbil, filiforme > 30 rpm Confusin, letargia, coma Fra Hipotensin marcada, shock

C.- Valoracin de la Circulacin y control de la hemorragia

La causa ms frecuente de shock en el paciente politraumatizado es la hipovolemia. Por ello, toda situacin de shock en estos pacientes debe ser tratada inicialmente mediante una enrgica reposicin de lquidos.

C.- Valoracin de la Circulacin y control de la hemorragia

La reposicin de lquidos NO es el tratamiento definitivo del shock hipovolemico. El trtatamiento quirrgico no sigue a la reanimacin, sino que forma parte de ella

D.- Valoracin neurolgica

Objetivos:
Valorar el nivel de conciencia. Iniciar medidas antiedema cerebral.

Evaluar:
Escala de Glasgow Simetra, tamao y reaccin pupilar a la luz.

Resto de la evaluacin neurolgica: evaluacin 2 Glasgow <= 8: intubacin endotraqueal.

Escala de Glasgow

Es una escala que se usa para medir el nivel de conciencia de un paciente con traumatismo craneoencefalico.

Se compone de tres componentes: Respuesta motora 6 puntos Resspiesta verbal 5 puntos Respuesta ocular. 4 puntos TOTAL 15 puntos

Escala de Glasgow

Apertura Ocular :

Espontnea (4) Al estimulo verbal (3) Al recibir un estimulo doloroso (2) No responde (1) Orientando (5) Confuso (4) Palabras (3) Sonidos inconprensibles (2) No responde (1)

Respuesta Motora:

Respuesta verbal:

Cumple rdenes expresadas por voz (6) Localiza estmulos dolorosos (5) Retira ante el estmulo doloroso (4) Respuesta en flexin (3) Respuesta en extensin (2) No responde (1)

Escala de Glasgow

Los valores de los 3 indicadores se suman dando el resultado en la escala de GLASGOW el nivel normal es de 15 pts que corresponde a un individuo sano , el valor mnimo es de 3 pts.

La puntuacin obtenida es empleada para determinar estado neurolgico del paciente. Cuando se emplea en un paciente con trauma craneoenceflico (TEC) se puede clasificar como:
TEC LEVE : 13-15 puntos. TEC MODERADO : 9-12 puntos. TEC SEVERO : 8 puntos o menos.

E.- Exposicin del paciente previniendo la hipotermia.

Desvestir completamente al paciente, para poder realizar la exploracin fsica completa en la evaluacin secundaria.

Al final de la evaluacin primaria, y antes de iniciar la evaluacin secundaria, debe procederse a la revaluacin de los pasos A, B y C

EVALUACIN SECUNDARIA
1. Anamnesis. 2. Exploracin fsica
Inspeccin y palpacin de la cabeza, cara y cuello. Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del trax y abdomen. Inspeccin y palpacin de pelvis, genitales y miembros, estabilizando fracturas.

3. Reevaluacin de los pasos A, B y C

(Complementar la evaluacin neurolgica)

EVALUACIN SECUNDARIA
4. Solicitud de estudio radiolgico y otras exploraciones complementarias. Son imprescindibles:
Proyeccin AP y lateral de columna cervical. Proyeccin AP de trax, y Proyeccin AP de pelvis.

5. Sondaje vesical y gstrico. 6. Consulta especializada de ser necesario.

EVALUACIN SECUNDARIA
Objetivo: detectar otras posibles lesiones del paciente PTM. Se pueden evidenciar lesiones potencialmente vitales que pasaron inadvertidas en la evaluacin primaria o que aparecieron con posterioridad a sta.

EVALUACIN SECUNDARIA
Se basa en:
Adecuada anamnesis. Examen fsico detallado, simtrico y ordenado. De la cabeza a los pies. Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Realizacin de exmenes complementarios y estudios radiolgicos.

EVALUACIN SECUNDARIA: Anamnesis

H I S T O R I A

hora del accidente. identidad de la victima. salud previa. txicos (frmacos, drogas, alcohol). origen accidente (mecanismo de produccin). relato de testigos. ingesta reciente. alergias.

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

CABEZA: Heridas en scalp (cohibir sangrado, suturar) Palpar el crneo buscando fracturas. Buscar sangre en nariz, otorragia, otorraquia, hematoma en anteojos o en regin mastoidea

Traumatismo crneo-facial

Traumatismo crneo-facial

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

CARA: Inspeccionada y palpada simtricamente: deformidades y puntos dolorosos. OJOS: Antes que aparezca edema orbitario Hemorragias intra y extra oculares. Cuerpos extraos. Signos de lesin penetrante. Campo visual. Inconciencia: reflejos pupilar y corneal.

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

CUELLO:

Inspeccin:
Posicin de la traquea. Igurgitacin yugular. Deformidades, heridas y hematomas.

Palpacin:
Pulso carotdeo Deformidades, heridas y hematomas. Enfisema subcutneo Crepitacin y/o dolor de las apfisis espinosas.

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

TRAX:

Inspeccin:
Hematomas, heridas, huellas de neumtico, marcas en banda Signos de obstruccin respiratoria y asimetra de movimientos. Volante: fractura esternal con contusin cardiaca. Movimiento paradjico.

Palpacin:
Enfisema subcutneo. Crepitacin de arcos costales.

Trax inestable

Movimiento paradjico

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

TRAX:

Percusin:
MATIDEZ: contusin pulmonar, hemotrax, atelectasia. TIMPANISMO: neumotrax

Auscultacin respiratoria:
Diferencias entre ambos hemitrax. Disminucin del MV: contusin pulmonar, atelectasia, derrame pleural, neumotrax, hemotrax. Ruidos sobreaadidos: contusin pulmonar

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

TRAX:

Auscultacin cardiaca:
Disminucin o abolicin de RC: derrame pericrdico, taponamiento cardiaco. Taquiarritmias o extrasistolias: contusin pulmonar. Antecedentes cardiacos del paciente.

Traumatismo Traco-Abdominal

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

ABDOMEN:

Inspeccin:
Erosiones, hematomas, heridas, huellas de neumtico, lesiones en banda. Si hay fracturas costales 5 - 11: sospechar sangrado intrabdominal (hgado o bazo).

Palpacin:
Zonas dolorosas. Defensa muscular. Signos peritoneales.

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

ABDOMEN:

Percusin:
MATIDEZ: hemoperitoneo. TIMPANISMO: dilatacin gstrica, neumoperitoneo. Desaparicin de la matidez heptica.

Auscultacin:

Presencia de RHA.

Trauma Abdominal Penetrante

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

PELVIS:

Anillo pelviano: compresin lateral y antero posterior. Fractura: shock hipovolmico. Hematoma perineal y genital. Lesiones externas. Signos de lesin uretral:

GENITALES:

Sangre en el meato. Hematoma escrotal. Desplazamiento hacia arriba de la prstata.

Sondaje vesical contraindicado Puncin suprapbica.

Trauma Abdomino Perineal + Lesin en extremidades

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

TACTO RECTAL:
Tono del esfnter: disminucin o prdida .. Lesin medular. Lesin rectal y fracturas plvicas. Posicin de la prstata.

MIEMBROS:

Inspeccin:
Hematomas, heridas, deformidades. Movimientos activos.

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

MIEMBROS:

Palpacin:
Pulsos distales. Sensibilidad. Se palparn y rotarn los huesos largos: crepitacin e inestabilidad. Movimientos pasivos.

Fx + articulacin: slo inmovilizar. Fx desplazada: alinear, pulsos, inmovilizar. Fx expuesta: sutura, antitetnica.

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

ESPALDA:
Paciente en decbito lateral. Inspeccin y Palpacin:

Hematomas. Heridas abiertas. Desalineacin vertebral. Puntos dolorosos. Musculatura: espasmos y zonas dolorosas.

PPL: fosas renales Auscultacin de campos pulmonares.

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

REVALUACIN DE LOS PASOS ANTERIORES:

A. B. C. D. Situacin de la permeabilidad de la va area. Eficacia de la ventilacin. Estabilidad hemodinmica. Completar evaluacin neurolgica:
Cambios en el nivel de conciencia. Pupilas. Glasgow. Dficit motores o sensitivos: lesin cerebral o medular.

EVALUACIN SECUNDARIA: Exploracin fsica

Signos de alerta de lesin medular:

Referencia de inestabilidad de miembros o imposibilidad de movilizarlos; con algn punto de dolor en columna. Priapismo. Hipotensin arterial con bradicardia. Dficit motor y sensitivo leo paraltico, dilatacin gstrica aguda, retencin urinaria aguda o incontinencia vesical

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Solicitud de Rayos X mnima a todo PTM:

Lateral de columna cervical (con C7) Antero posterior de trax. Antero posterior de pelvis.

Las dems por sospecha clnica Evitar el traslado: reanimar, estabilizar, vigilar.

La muerte del politraumatizado comienza frecuentemente en la sala de rayos

SONDAJE VESICAL Y GSTRICO

CATETER VESICAL:

Medicin de diuresis. Hematuria. Aspiracin de contenido gstrico. Previene la aspiracin broncopulmonar. Contraindicado:

SONDAJE GSTRICO:

Fractura de base de crneo. Fractura de lmina cribiforme. Epistaxis. Fractura de huesos propios de la nariz.

CONSULTA ESPECIALIZADA

Manejo multidisciplinario. Debe ser precoz. No slo informar el motivo de la consulta. Tambin la situacin general del paciente. Queda a cargo de la unidad de Shock Trauma hasta que se haya establecido la estrategia diagnstica y el tratamiento definitivo.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

En esta tercera fase de actuacin el objetivo es elaborar una estrategia teraputica global, complementando el tratamiento de aquellas lesiones cuyo manejo inicial se hizo en las fase anteriores e iniciando el de aquellas menos prioritarias.

ANALGESIA

PERMITE:

Suprimir los efectos deletreos que la continua estimulacin simptico adrenrgica (provocada por el dolor y el stress) ejerce sobre los distintos sistemas del organismo. Facilitar la realizacin de las maniobras diagnstico teraputicas necesarias.

gracias

Importancia de usar Cinturn de Seguridad