Enfermedad infecciosa del hombre caracterizada por fiebre, escalofros, anemia y esplenomegalia, causada por un protozoario intracelular obligatorio

del gnero Plasmodium, transmitida por mosquitos hembras del gnero Anopheles.

300 a 500 millones de casos / ao.

Aprox. 1 milln de muertes / ao.

La edad peditrica es la ms afectada.

Ms de 2.400 millones de personas en el mundo viven en zonas endmicas para Malaria. Costo econmico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por ao.
OMS

Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo, 1998, todas las edades (en millones)

Muertes (millones)

Infecciones respiratorias agudas (incluyendo neumona e influenza)

SIDA

Diarreas

TBC

Malaria

Sarampin

Fuente: OMS 1998.

1. Plasmodium vivax

84%

2. Plasmodium falciparum 14% 3. Plasmodium malariae

<1%

4. Plasmodium ovale
frica

Esporozotos Esquizontes hepticos Hipnozotos o criptozotos Trofozotos jvenes y maduros Esquizontes eritrocitario Merozotos Gametocitos

Macro y Micro-gametocitos

Ooquineto o Zigoto Ooquiste Glndulas salivales

Ooquiste y Esporoblasto

En el vector

Ciclo Extraeritroctico Ciclo Eritroctico

En el humano

Esporozotos F. P. I. para el hombre Hipnozotos o criptozotos Recadas de P. vivax y P. ovale. Trofozotos jvenes y maduros. F. P. D. en el hombre Esquizontes. F. P. D. en el hombre Merozotos. F. P. I. de GR sanos Gametocitos.
F. P. D. en el hombre y F. P. I. para el mosquito

Son alongados, miden 11 de largo por 1 ancho, con extremidades afiladas. Complejo apical en extremidad anterior: Estructura de penetracin. Ncleo en tercio medio. Retculo endoplsmico, mitocondria nica. Membrana externa cubierta de protena circunsporozotica Antignica Reconocida por Acs Importancia en vacuna anti-malrica.

<30 min Hepatocitos. Receptores de alta afinidad. Protena circunsporozotica (CSP) y proteina adhesiva relacionada a trombospondina (TRAP), interactan con proteoglicanos tipo heparan-sulfato (altamente sulfatados) expresados en superficie celular de hepatocitos. Receptor de lipoprotenas de baja densidad (receptor de endocitosis en hgado).

Plasmodium vivax

Habitantes de zonas endmicas adquieren inmunidad cepa-especfica y estadio-especfica, que aumenta con la exposicin a picaduras de mosquitos infectados y se pierde al irse de la zona endmica. Esta inmunidad adquirida no previene la enfermedad, pero si las complicaciones. Susceptibles de Malaria severa: nios, embarazadas y personas no inmunes.

Triada clsica:
Acceso malrico.
Anemia. Esplenomegalia. Puede haber ictericia.

Los picos febriles caractersticos se correlacionan con elevacin de los niveles sricos de TNF-a asociado a la liberacin de protenas del parsito durante la ruptura de los eritrocitos. Sincronizacin de esquizogonias.

1. Ruptura de los glbulos rojos durante las esquizogonias. 2. Auto-anticuerpos contra los glbulos rojos. 3. Diseritropoyesis. 4. Secuestro esplnico.

Plasmodium falciparum: 12 das (9 a 15 das). Plasmodium vivax: 14 das (10 a 20 das). 8 a 13 meses Recada. Plasmodium malariae: 30 das (20 a 40 das).

Escalofros, malestar general, cefalea, nauseas, vmitos, fro intenso, castaeo de dientes, piel de gallina, plida y seca, pulso rpido y dbil, con cianosis distal. Nios convulsiones. Duracin: 15 min a 1 hora.

Ascenso trmico, 40-41C, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltn), cefalea intensa, vmitos y sed. Duracin: 2 a 4 horas.

Sudoracin profusa, baja la temperatura, sensacin de mejora, sueo profundo. Duracin: 2 a 4 horas.

Fase de apirexia por 24 a 48 horas.

1. Malaria aguda clsica o no complicada. 2. Malaria crnica. 3. Malaria en los nios. 4. Malaria en la embarazada. 5. Otras: Nefropatas malricas. Esplenomegalia malrica hiperreactiva. Fiebre biliosa hemoglobinrica. Malaria cerebral.

Esplenomegalia dura con hepatomegalia dolorosa. Accesos febriles irregulares de pequea intensidad. Piel amarillo-terrosa, palpitaciones, hipotensin, dispepsia, astenia, somnolencia, fatigabilidad. Parasitemias muy bajas.

Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Cerebral Aproximadamente 7% de secuelas neurolgicas. Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para hablar y epilepsia. Necesitan educacin especial. Existen evidencias recientes que sugieren que nios con aparente recuperacin neurolgica completa pueden desarrollar problemas cognitivos como dficit de atencin, dificultad para planificar e iniciar tareas y problemas del habla y del lenguaje que dificultan su desenvolvimiento estudiantil Desercin escolar.

En la madre:

Acenta anemia del embarazo Alta mortalidad. Insuficiencia cardiaca Parto. Palpitaciones, mareos, cansancio, disnea.

En el nio:

Bajo peso al nacer y parto prematuro. Riesgo aumentado para muerte neonatal y alteracin del desarrollo cognitivo Hipoglicemia no tratada en RN Dao cerebral.

Nefropatas malricas

Plasmodium vivax. Adultos jvenes en zonas de alta endemicidad. Esplenomegalia crnica, hepatomegalia y anemia Sin fiebre. Elevacin de Igs. Parasitemia no detectable. Responde a Tto. Mortalidad > 30% en 6 aos.

Inicio brusco, escalofros violentos, fiebre, vmitos biliosos, orinas oscuras o negras. Ictericia, hepatomegalia 12 a 24 horas Anuria Muerte.

Embarazo Cortisol srico . Respuesta inmune tipo Th2 Susceptibles a enfermedades Proteccin dependiente de respuesta Th1 TBC, Malaria, Leishmaniasis, etc. Sin embargo, en placenta: IL-10 y IFN-g , IL-2 y TNF-a Indicadores de respuesta Th1. Citoquinas responsables de patologa en malaria materna.

TNF-a Anemia materna severa y sus complicaciones TNF-a Supresin de eritropoyetina placentaria. TNF-a Sntomas tradicionales de malaria.

Cualquier paciente con diagnstico de Malaria por Plasmodium falciparum y evidencia de:
Disfuncin de algn rgano vital. Alta parasitemia (>5%). Imposibilidad para tomar tto. por VO.

Hemlisis intravascular. Procesos inmunolgicos. Knobs. Formacin de Rosetas. Adhesin eritrocitaria a las clulas endoteliales. Secuestro eritrocitario.

Hiptesis mecnica:

Interaccin especfica entre protena de membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de clulas endoteliales, como ICAM-1 o Eselectina flujo sanguneo microvascular Hipoxia. Citoadherencia de GR parasitados y no parasitados Formacin de rosetas. Coincide con hallazgos histopatolgicos de Malaria Cerebral (coma). Sin embargo, inadecuada para explicar relativa ausencia de secuelas neurolgicas incluso despus de das de estar el paciente inconsciente.

Hiptesis humoral:

Sugiere la presencia de una toxina malrica que al ser liberada estimula a M para que liberen TNF-a y otras citoquinas como IL-1 Inducen produccin adicional e incontrolada de NO. NO atraviesa la barrera hematoenceflica y desencadena cambios en sinapsis, similares a anestsicos y altas concentraciones de etanol Estado de consciencia reducido. Esto podra explicar la reversibilidad del coma.

Oclusin microvascular. Alteraciones de la permeabilidad. Alteraciones mecnicas.

Disminucin de la deformabilidad. Citoadherencias. Receptores endoteliales.

Alteraciones inmunolgicas.

Parasitemia: > 5 %. > 100.000 parsitos/mL.

Gran cantidad de estadios maduros (trofozotos maduros y esquizontes) en sangre perifrica. Mayor proporcin de PMN conteniendo pigmento malrico.

1. Malaria cerebral. 2. Anemia severa. 3. Insuficiencia renal. 4. Hipoglicemia. 5. Desequilibrios HidroElectrolticos y cidobase.

6. Hiperpirexia. 7. Trastornos de coagulacin: CID. 8. Shock hipovolmico. 9. Edema pulmonar. 10. Hemoglobinuria. 11. Parasitemia elevada.

Convulsiones. Alteraciones del sensorio. Trastornos de la marcha. Sindromes mentales orgnicos. Trastornos neurolgicos. Alteraciones de la personalidad.

 Secuelas permanentes:
10% en nios 3% en adultos

El tratamiento temprano es curativo.

El diagnstico temprano es imperativo. La malaria severa tiene una mortalidad de 20% an con tratamiento adecuado.

Fiebre
Confusin Convulsiones Alteraciones de la conducta Ictericia Nauseas, vomitos y diarrea Hemoglobinuria Falla renal aguda Shock

Otras infecciones
Meningoencefalitis Encefalitis, epilepsia Encefalitis, psicosis, intoxicaciones Hepatitis, fiebre amarilla, obstruccin biliar Fiebres entricas Inducida por drogas, etc. Septicemia, leptospirosis, fiebre amarilla Septicemia, hemorragias

Sagrados y alteraciones de la coagulacin Fiebres hemorrgicas, septicemias

1. Clnico-epidemiolgico. 2. Parasitolgico: Gota gruesa y extendido. 3. Inmunolgicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas reactivas. 4. Biologa molecular: PCR. 5. Fluorescencia: QBC. 6. Exmenes paraclnicos: hematologa completa, bilirrubina, transaminasas, glicemia, ex. orina, electrolitos, etc.

Plasmodium vivax Trofozotos jvenes

Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 .

Plasmodium falciparum
Forma de anillo, binucleados, adhosados a membrana del GR, frecuente 2 x GR. Miden 0,15 a 0,5 . Forma de anillos, criptas de Maurer, secuestrados en capilares profundos. 8 a 24 merozotos. No ocupan todo GR. Secuestrados en capilares profundos. Forma de media luna o cambur.

Plasmodium malariae
Forma de anillo. Miden 0,3 a 0,5 .

Trofozotos maduros Esquizontes

Gametocitos

Forma ameboide, GR tamao, granulaciones de Schuffner, hipocroma marcada.

GR tamao, 12 a 24 merozotos, ocupan todo GR, granulaciones de Schuffner, hipocroma marcada. Redondeados, GR tamao y ocupan todo GR.

Forma de banda ecuatorial, granulaciones de Ziemann.

6 a 12 merozotos, ocupan todo GR. No altera el tamao del GR. Redondeados, ocupan todo GR.

Pruebas rpidas con tiras reactivas

Optimal

Parasight

Prueba de PfHRP2 Protena rica en Histidina 2 de P. falciparum, sobre superficie de GR. 2 lneas Detecta solo P. falciparum

Prueba de PfHRP2 y PMA

Aldolasa especfica para Plasmodium. Enzima glicoltica producida por todas las especies y PfHRP2. 3 lneas Detecta todas las 4 especies

Prueba de pLDH Deshidrogenasa lctica del parsito. Enzima glicoltica producida por todas las especies. 3 lneas Detecta todas las 4 especies

Antgeno blanco

Formato general Capabilidad

Infecciones mixtas
Lmite deteccin Reactividad cruzada entre especies Reactividad cruzada con auto Acs

Aparecen como infeccin por P. falciparum; no es posible diferenciar infecciones mixtas.

>40-100 parsitos/L Mayor para P. vivax y otras especies nofalciparum. Reportada No se sabe >100-200 parsitos/L para P. falciparum y P. vivax; mayor para P. malariae y P. ovale Reportada Reportada. Baja (3.3% con factor reumatoide)

Reportada Reportada, alta (hasta 83% con factor reumatoide)

Positividad no indica infeccin activa.

Frotis de sangre perifrica Equipo Entrenamiento

Microscopio, tinciones Microscopista entrenado

Prueba rpida diagnstica con cintas reactivas

Solo el Kit diagnstico Cualquiera con pequeo entrenamiento

Duracin
Resultados obtenidos Capabilidad Umbral de deteccin Diferenciacin de especies

20-60 minutos o mas

Visualizacin directa de parsitos Detecta y diferencia todos los diferentes estadios de Plasmodium por especies 5-10 parsitos/L de sangre Posible

5-30 minutos
Cambio de color de lneas cubiertas con anticuerpos Detecta antgenos de Malaria (PfHRP2/ PMA/pLDH) 100-500 parsitos /L para P. falciparum, mas para otras especies No diferencia especies e infecciones mixtas = P. falciparum

Cuantificacin
Desventajas

Posible
Poseer equipos y microscopistas altamente capacitados, particularmente en reas remotas disponibles a toda hora

No es posible
Eficiencia impredecible con bajas y muy altas parasitemias; reaccin cruzada entre especies y auto-anticuerpos; persistencia de antgenos circulantes

Estatus
Costo

Gold standard
US$ 0,12-0,40

Prueba alternativa
US$ 1,20-13,50

Cloroquina:
Da 1

600 mg (10 mg/Kg) Da 2 600 mg (10 mg/Kg) Da 3 300 mg (5 mg/Kg)

Plasmodium falciparum:

Primaquina: (Gametocida)
45 mg (0,75 mg/Kg)/da.

Plasmodium vivax:

Primaquina: (Elimina hipnozotos y gametocitos)

15 mg (0,25 mg/Kg)/da x 14 das.

Artesunato: (4 mg/kg)

250 mg/d x 3 das.

Mefloquina: (12,5 mg/Kg)

750 mg/d los 2 ltimos das.

Quinina + Doxiciclina:
Q: 600mg (10mg/Kg) TID x 7das. D: 1,66 mg/Kg BID x 5 das.

Quinina + Clindamicina:
Q: 600mg (10mg/Kg) TIDx 7das C: 600 mg (10 mg/Kg) BID x 5 das + Primaquina 45 mg (0.75 mg/kg)

Sensible (S): Carga parasitaria <25% de parasitemia pretto en 48 horas y desaparicin total despus de 7 das, con recuperacin completa. RI, recrudescencia tarda: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece en 2 a 4 semanas. RI, recrudescencia temprana: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece antes de 2 semanas.

RII: Marcada reduccin de parasitemia (>25%, pero <75%) en 48 horas, sin desaparicin completa a los 7 das.

RIII: Reduccin de parasitemia <25% o aumentada a las 48 horas.

Huevos de Anopheles

Huevos de Culex

Huevos de Aedes

Larva de Anopheles
Larvas de Culex (izq.) y Aedes (der.)

Culicinos

Pupa de

Anopheles

Pupa de Culex

Anopheles
Culicinos (Culex)

Gota gruesa

Toma de la muestra
Frotis de sangre perifrica

Latinoamrica: 40% de poblacin en reas endmicas PERU: 11% poblacin en reas de riesgo
Mayor parte de infectados es por P. falciparum. P. ovale no se reporta.

Formas de Transmisin:
Vectorial 2. Transfusional 3. Congnita
1.

201700

151700

casos

101700

51700

1700

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

YEARS

Incidencia de malaria en el Per, 1940-2003 (at week 38 ), fuente: OGE/ MINSA.

Alcaloide derivado de la corteza de la cinchona

FARMACOCINETICA:
Absorcin: rpida C.P.Max.: 1-3 Horas Distribucin: Amplia a los tejs. Corporales. 80% se fija a protenas del plasma. Metabolismo: heptico Excrecin: urinaria (se acelera en presencia de orina cida)

ACCION ANTIPALDICA:

Esquizonticida sanguneo de accin rpida y eficaz contra los 4 plasmodios Gametocida para vivax y ovale No acta sobre los esporozoitos

USOS CLNICOS:

Tto. parenteral del paludismo grave por P. falciparum Tto. Oral del paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina Profilaxis, de poco uso, salvo en zonas de resistencia a Fansidar (Sulfadoxina-Pirimetamina).

Sinttico, formulada como fosfato (Oral) y Clorhidrato (parenteral) FARMACOCINETICA:

Absorcin

VO: Rpida y completa en TGI Distribucin: Amplia a los tejidos, penetra con rapidez la placenta. C. P. Max: en 3 H. Metabolismo: Heptico Excrecin: Renal

ACCION ANTIPALDICA:

Esquizonticida sanguneo muy eficaz De gran uso en quimioprofilaxis y tto. De ataques por P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum sensibles. Uso moderado contra gametocitos de vivax, ovale y malariae.

APLICACIN CLNICA

Ataques agudos de Paludismo, cede la fiebre en 24-48 H. Termina con la parasitemia en 48-72 H Junto con Primaquina para curar el paludismo vivax y ovale Profilaxis en todos los tipos de paludismo

Derivado sinttico de la 8-aminoquinolina

FARMACOCINETICA:
Absorcin: VO, Absorcin es buen a en TGI C.P. Mx: 1-2 H. Metabolismo: heptico por completo Vida Media: 3-8 H Distribucin: Amplia a todos los tejidos, muy poca cantidad se fija. Excrecin: Renal en forma lenta tanto del fco. como de sus metabolitos

ACCION ANTIPALUDICA:
Activa contra etapas Hepticas tarda (hipnozoitos y esquizontes) de vivax y ovale. Contra las etapas exoeritrocticas primarias de falciparum Profilaxis junto con Cloroquina para ovale y vivax Gametocida contra falciparum especialmente.

APLICACION CLINICA:

Profilaxis terminal del paludismo por vivax y ovale Curacin radical del paludismo agudo por vivax y ovale Accin gametocida contra falciparum.

Derivado sinttico 2,4-Diaminopiridina relacionado con Trimetoprim FARMACOCINETICA:

Absorcin: VO, lenta pero adecuada en TGI C.P. Max.: 2-6 H Vida media: 80-95 H Administracin de 1 vez por semana Metabolismo: heptico extenso Excrecin: renal y por leche materna

ACCION ANTIPALUDICA:

Esquizonticida sanguneo como la Cloroguanida, de uso slo en profilaxis, muy poco en tratamiento.

USOS CLINICOS:

Quimioprofilaxis Tratamiento del paludismo por P. falciparum resistente a Cloroquina, junto con SULFADOXINA (FANSIDAR), en tto. de dosis nica contra ataques agudos.

EFECTOS ADVERSOS GRAVES DE LOS FARMACOS ANTIPALUDICOS

o Cloroquina y Proguanil: Rxs. leves; relativamente seguros en el embarazo. o Amodiaquina: Agranulocitosis letal. o Quinina: Hipoglicemia, apropiada en embarazadas con P. grave. o Mefloquina: Psicosis aguda, encefalopata transitoria + convulsiones o Halofantrina: Prolongacin del intervalo QT en el ECG o Sulfadoxina y Pirimetamina: Sindrome de Stevens- Johnson o Primaquina: Hemlisis intravascular aguda en personas con dficit de G-6-PDH. o Tetraciclina: Alteraciones del desarrollo seo y de los dientes en nios menores de 8 aos. o Artemisina: Relativamente segura hasta la actualidad

MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX

PARA NIOS:

N MEDICAMENTO das CLOROQUINA 3 mg./base/Kg. PRIMAQUINA 7 mg./Kg.

DIAS 1 10 0,50 2 10 0,50 3 5 0,50 0,50 0,50 0,50 0,50 4 5 6 7

PARA

ADULTOS

MEDICAMENTO CLOROQUINA Tab. x 250 (150 mg.base) PRIMAQUINA Tab. x 15 mg. 7,5 mg.

N das 3

1 4 Tab. 2 Tab. 4 Tab.

2 4 Tab. 2 Tab. 4 Tab.

DIAS 3 2 Tab. 2 Tab. 4 Tab.

2 4

2 4

2 4

2 4

PARA

GESTANTES

PARTO

MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX

PARA NIOS MENORES DE 6 MESES Y GESTANTES:
N Das 7 5 7 7 5 10 10 10 10 DIAS 4 10 10 10 10 10

Horario Medicamento Quinina mg/Kg Clindamicina mg/Kg Quinina mg/Kg Quinina mg/Kg Clindamicina mg/Kg

1 10

2 10

3 10 10 10 10 10

5 10 10 10 10 10

6 10 10 10 10 10

7 10 10 10 10 10

Maana

Tarde

Noche

PARA NIOS MAYORES DE 6 MESES

DIAS 2

MEDICAMENTO Sulfadoxina 500 mg.+ Pirimetamina 25 mg. Artesonato 50 mg. mg/Kg

N Das 1 3

1 25 + 1.25 mg/Kg 4 mg/Kg/d

4 mg/Kg/d

4 mg/Kg/d

PARA ADULTOS
MEDICAMENTO Sulfadoxina 500 mg. Pirimetamina 25 mg. (Tabletas) Artesonato 50 mg. (Tabletas) N Das 1 3 DIAS 2

1 3 Tab. S (25 mg/Kg/d) P (1.25 mg/Kg/d) 5 Tab. 4 mg/Kg/d

5 Tab. 4 mg/Kg/d

5 Tab. 4 mg/Kg/d

FALLA TERAPUTICA A ARTESUNATO SULFADOXINA /PIRIMETAMINA PARA ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 6 MESES:
MEDICAMENTO ARTESONATO mg/base/Kg. MEFLOQUINA mg/base/Kg. VA Oral Oral N Das 3 2 DIAS 2 4 mg/Kg/d

1 4 mg/Kg/d

3 4 mg/Kg/d

12.5 12.5 mg/base/Kg. mg/base/Kg.

FALLA TERAPUTICA A
ARTESUNATO MEFLOQUINA.
PARA ADULTOS Y NIOS DE 6 MESES:
Horario Medicamento Quinina mg/Kg Clindamicina mg/Kg Primaquina mg/Kg. Quinina mg/Kg Quinina mg/Kg Clindamicina mg/Kg N Das 7 5 1 7 7 5 10 10 10 10 1 10 2 10 3 10 10 0,75 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 DIAS 4 10 10 5 10 10 6 10 10 7 10 10

Maana

Tarde

Noche