INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

DR. SALVADOR AGRAZ CASTILLO ANGIOLOGO Y CIRUJANO VASCULAR

Historia

Papiro Ebers 1550 aos AC

INSUFICIENCIA VENOSA
Mas que un problema esttico. 10% a los 30 aos. 30% a los 70 aos. Predominio en mujeres. Sntomas antes de ser visibles clnicamente las vrices.

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EPIDEMIOLOGIA
Factores de riesgo: Herencia Historia de Flebitis Sexo femenino Paridad Posicin erecta prolongada

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Factores de riesgo para ulceracin:
Obesidad Historia de trombosis venosa Sexo masculino Trauma en extremidades inferiores Edad Mayor Insuficiencia renal Hipertensin Diabetes Insuficiencia Cardiaca Congestiva Clase socioeconmica baja Artritis reumatoide

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Clasificacin de la CEAP 1994 American Venous Forum Define: C Clase clnica
E A P Etiologa Distribucin anatmica Mecanismo Patolgico

INSUFICIENCIA VENOSA
Clase clnica 0 1 2 3 4 5 6 No signos visibles o palpables de insuficiencia venosa Telangiectasias y venas reticulares Venas varicosas Edema por enfermedad venosa Cambios en la piel con hiperpigmentacin y eczema(Lipodermatoesclerosis) Ulceras cicatrizadas Ulceras activas

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Causas: Hipertensin venosa ambulatoria
Tipos: Primarias Secundarias

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Vrices Primarias 90% de las venas insuficientes Disfuncin valvular Debilidad de la pared venosa Vrices Secundarias Malformaciones venosas Fstulas Sndrome postrombotico

 Sistema Venoso Profundo

Sistema Venoso Superficial

Sistema de las Perforantes

ENFERMEDAD VENOSA

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INSUFICIENCIA VENOSA

INSUFICIENCIA VENOSA
Histologia de la pared venosa

ENFERMEDAD VENOSA

ENFERMEDAD VENOSA
Vis a Tergo Presin negativa intratorcica Importante en el decbito Vis a fronte Dada por presin sistlica residual y bomba muscular (Produce 30% de la energa para el retorno venoso)

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Bomba muscular Alivia congestin venosa Reduce el edema El flujo se hace con facilidad

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En la posicin de pie hay 2 mecanismos fisiologicos que ayudan o disminuyen el efecto de la hipertensin venosa:

1 Actividad fibrinolitica espontanea 2 Drenaje linfatico

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INSUFICIENCIA VALVULAR

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Factores que aumenten la presin o causen una debilidad estructural en la pared venosa: Aumento de la Presin intrabdominal. Aumento de la presin al permanecer de pie. Antecedente familiar. Venas varicosas secundarias de Trombosis venosa. Cortocircuitos arteriovenosos. Malformaciones congnitas.

INSUFICIENCIA VENOSA
Factores que exacerban la enfermedad venosa: Exposicin excesiva al sol. Uso de tinas con agua caliente. Zapatos de tacn alto. Falta de ejercicio. Permanecer de pie o sentado por perodos largos.

INSUFICIENCIA VENOSA
Evaluacin: Sntomas. Tratamiento hormonal. Traumatismos. Antecedentes de trombosis. Familiar con mismo problema. Examen Fsico.

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SINTOMAS Inicial: Dolor de piernas Sensacin pesadez Edema Crnico: Lo anterior calambres Ardor Parestesias
Se incrementan con la posicin erecta y la deambulacin

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Examen Fsico Bilateral y comparativo Luz adecuada, directa y a contraluz De pie y decbito Examen topogrfico Ubicacin trayectos venosos Ubicacin posible perforantes insuficientes Alteraciones cutneas - eczemas

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Examen Fsico Dermatocelulitis Ulceras Telangiectasias Trayectos venosos indurados Palpacin masas musculares (Pantorrillas) Corona flebectatica

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DERMATITIS OCRE

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Pruebas clnicas de Insuficiencia venosa

PRUEBA DE BRODIETRENDELEMBURG Torniquete debajo de la ingle con paciente en decbito Se pone de pie y se retira ligadura a los 15 segundos Llenado a los 30 segundos = Valvulas suficientes Permite ver insuficiencia safenofemoral y/o de perforantes

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INSUFICIENCIA VENOSA
METODO DE LOS 3 TORNIQUETES Muslo debajo de fosa oval Arriba de la rodilla Debajo de la rodilla

INSUFICIENCIA VENOSA

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METODO DE LOS 3 TORNIQUETES Llenado antes de 35 segundos = insuficiencia de Perforantes Llenado rpido al quitar distal = Insuficiencia de safena parva Llenado al quitar el medio = comunicantes insuficientes Llenado al quitar el proximal = igual a maniobra de Trendelemburg

INSUFICIENCIA VENOSA
Llenado antes de 35 segundos = Insuficiencia de Perforantes llenado rpido al quitar distal = Insuficiencia de safena parva llenado al quitar el medio = comunicantes insuficientes Llenado al quitar el proximal = igual a maniobra de Trendelemburg

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PRUEBA DE SCHWARTZ Percusin del eje safeno Dedo en vena dilatada y con la otra mano se percute en el cayado safeno Indica insuficiencia valvular

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PRUEBA MARTORELL Soplo a nivel del cayado safeno con cambios de posicin del paciente

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PRUEBA DE MAHORNER Y OCHSNER Torniquetes a varias alturas para valorar venas perforantes PRUEBA DE PERTHES Vendaje elastico y deambulacin del paciente por una hora Indica permeabilidad de sistema profundo

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ESTUDIOS: ULTRASONIDO DUPLEX DOPPLER DE ONDA CONTINUA FLEBOGRAFIA RADIOLOGICA FLEBOGRAFIA RADIOISOTOPICA

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MANEJO: Conservador Farmacologico Escleroterapia Ciruga

INSUFICIENCIA VENOSA
Tratamiento conservador Uso de medias de compresin elstica. Ejercicio. Control de peso. Evitar tacones altos. Evitar agua caliente y pisos calientes. Elevacin piernas por encima de la cabeza en forma intermitente. Evite ropa o pantalones ajustados. Retrese del sol. No permanezca de pie por perodos largos. 3 a 6 meses

INSUFICIENCIA VENOSA
Compresin elstica: 1950 Jobst. Se clasifican las medias de acuerdo al gradiente de presin que va desde 15-50 mmHg. Se colocan por la maana y retiran por la noche. Se desechan cada 4-6 meses. Contraindicadas en casos de Enfermedad arterial severa e insuficiencia cardaca descontrolada. Hay 3 grados de compresin de acuerdo a la severidad de la enfermedad venosa.

INSUFICIENCIA VENOSA
ULCERAS VARICOSAS: Lesin superficial. Exudado moderado o abundante. Dolor que se alivia con la elevacin. Hiperpigmentacin de la pierna. Dermatitis ocre. Lipodermatoesclerosis.

INSUFICIENCIA VENOSA
Causas no venosas de lceras: Atrofia blanca Carcinoma de clulas escamosas. Criofibrinogenemia. Esclerosis sistmica. Inmunosupresin. Lupus eritematoso. Osteomielitis. Periarteritis nodosa cutnea. Pioderma gangrenoso. Vasculitis.

INSUFICIENCIA VENOSA
Tratamiento de las lceras venosas. Disminuir la hipertensin venosa: Compresin elstica. Compresin no elstica. Apsitos hidrocoloides. Farmacoterapia. Ciruga.

INSUFICIENCIA VENOSA
Tratamiento

INSUFICIENCIA VENOSA
ANTECEDENTES 1891 Ligadura safena mayor por Trendelemburg 1907 Exeresis tronco safena mayor por Babcock 1948 Igual + ligadura afluentes por Barrow

INSUFICIENCIA VENOSA
Ciruga: Safenoexeresis interna o externa. Ligadura venas perforantes. Reseccin paquetes varicosos. Ligadura de vena safena. Ciruga de Vena safena magna(valvuloplastas).

Ciruga de la Safena Interna

La insuficiencia del cayado de la safena interna es responsable del 90% de las vrices esenciales.

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INSUFICIENCIA VENOSA

LASER VENOSO

Safenoablacin con Lser

Antes

8 semanas

Excelentes resultados cosmticos

INSUFICIENCIA VENOSA
ESCLEROTEPIA: Esclerosantes: Detergentes Osmticos. Hipertnicos. Qumicos. Rayo Laser.

ESCLEROTERAPIA
INDICACIONES: Telangiectasias 1 mm Varicosidades 1-3 mm. Sin reflujo valvular Venas residuales postoperatorias Malformaciones venosas Vrices hemorrgicas

Safenoablacin con Escleroterapia Ecoguiada

Antes

12 semanas

ESCLEROTERAPIA

ESCLEROTERAPIA

ESCLEROTERAPIA
CONTRAINDICACIONES
Embarazo y Lactancia Afecciones febriles y procesos infecciosos Inmovilidad del pacientes Obesidad Insuficiencia arterial concomitante Alergia al esclerosante Coagulopatas Secuela postflebtica Micro y Macroangiopata

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ENFERMEDAD VENOSA Dr. Salvador Agraz Castillo Angiologo

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Frmacos venoactivos: 1 Productos naturales a) Benzopironas b) Saponosidos c) Otros extractos de plantas 2 Productos sintticos

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Alfa-Benzopironas(Cumarinas) 1 Cumarina (1,2-benzopirona;5,6alfa-benzopirona)Venalot Depot(Altana Pharm,Shaper & Brummer Alemania), derivados cumarnicos de melitoto 2 Esculetina (6,7-dihidroxicumarina) 3 Umbeliferona (7-hidroxicumarina) 4 dicumaroles (dmeros de 4hidroxicumarinas): anticoagulantes orales

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Gamma-Benzopironas
1 Flavona y flavonoles Diosmina, kaempferol, diosmetina, quercetina, Hidrosmina (Sies, Senosiain) Rutina y derivados. Troxerutina-Venalot (beta-hidroxietil), rutsidos (hidroxietilrutsidos y oxerutinas) Flavanos y flavanones Hesperitina, hesperidina(Daflon, Elatec),catequina, metilealcona, cido flavonoico, etc.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Saponosidos 1 Escina, extractos de castao de la indias (protoscigenina, barringtogenol, alfa y betaescina, criptoescina) Venastat(Boehringer Ingelheim, Promeco) Alevarin y Goicotabs 2 Extractos de Ruscus (ruscosidos), Centella asitica (Goicotabs)

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Otros extractos de plantas 1 Antocianosidos: extractos de mirtillo 2 Pienogeles: leucocianiclol,
3 Gingko biloba 4 Derivados del ergot:
olgomeros procianiclolicos: extractos de semillas de uva

dihidroergotamina, dihidroergocristina, clihidroergocriptina

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Productos sintticos a) Adenosina fosfato b) Benzarona c) Dobesilato de calcio(Doxium) d) Cromocarb dietilamina e) Heptaminol f) Naftazona g) Tribenosido (Glyvenol, Novartis)

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

HIDROXIRUTOSIDOS Flavonoide Glucsido de plantas 70`s disminucin permeabilidad capilar en perros Uso en edema Disminuyen inflamacin, calambres y edema

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Dobesilato de Calcio Disminuye el edema Extracto de castao de indias (escina) Estudio clnico = sin cambios en edema No ayuda en cicatrizacin de lceras Usada en sntomas de enfermedad venosa

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Diosmina( Daflon,Sanfer)(Variton, Laboratorios Hormona)(Elatec,Servier,Pars) Flavonoide Micronizacin: Aumenta absorcin intestinal y su biodisponibilidad Eficaz en edema y sntomas de enfermedad venosa(pesadez, picazn, calambres,dolor e hinchazn) Eficaz en edema por insuficiencia venosa y sndrome postrombotico

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Diosmina Efectos: disminuye el tono venoso, el flujo linfatico, la hiperpermeabilidad y aumenta la resistencia capilar. Inhibe interaccin de leucocitos con el endotelio Inhibe adhesin y migracin de leucocitos Protege a la microcirculacin contra mediadores de la inflamacin Ulceras = Posible utilidad

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Diurticos Edema de IVC es rico en protenas Mejora del drenaje venoso = mejora de lcera y del edema El diurtico disminuye volumen intravascular y hay riesgo de trombosis Cremas con Vitamina K No tiles

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Frmacos venoactivos No influyen en el progreso del desarrollo de las vrices Mejora en edema Mejora en sntomas Influye interaccin leucocitoendotelio

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Antibioticos Sistmicos: No eficacia clnica, excepto metronidazol Antibioticos tpicos Solo de confirmarse el microorganismo en la lcera

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Zinc Nutricin adecuada = Cicatrizacin Graves e Ive mostraron un resultado con mejora cicatrizacin en tratamiento con Zinc Estudios posteriores (Phillips et al. y un estudio de Schraibmann y Stratton) no mostraron mejora. Disminucin en hemoglobina

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Terapia fibrinolitica Alteraciones en la difusin de oxgeno a nivel cutneo por la hipertensin venosa Estanozolol Uso en lipodermatoesclerosis (LDE) Reduccin del dolor, disminucin de la piel lipoesclerotica y aumento del edema

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Protaglandina E1
Efectos en microcirculacin: Disminuye activacin de globulos blancos Inhibe agregacin plaquetaria Vasodilatador Disminucin de los niveles de colesterol en pared de vasos Muy usada en padecimientos arteriales Disminucin del edema, sntomas y tamao de la lcera venosa Incoveniente = Costo y va de administracin

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Analogos de Prostaciclina Iloprost(Schering,Berln): xito en lceras arteriales y diabticas Aumento en actividad fibrinolitica Inhibe agregacin plaquetaria y adhesin al endotelio No de uso comn No eficaz en cicatrizacin de lceras venosas

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Pentoxifilina
Uso en claudicacin = efecto moderado Deformabilidad eritrocitaria ??? = Mejora en la distribucin del oxgeno a los tejidos Inhibe activacin de Neutrofilos por citoquinas, asi como adhesin al endotelio por globulos blancos y liberacin de radicales libres de superxido por degranulacin leucocitaria Mejora la cicatrizacin de lceras. Sullivan et al. Infect Immunol 1988;56:1722-9

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Aspirina Modifica anomalas en la coagulacin (fibringeno, antigeno relacionado al factor VII, antgeno de Von Willebrand e inhibidor del activador del plasminogeno) y pudiera modificar la cicatrizacin No aceptado para manejo de lceras

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Frmacos venoactivos Hidroxirutsidos = No influyen en la cicatrizacin de las lceras Flavonoides = Pudieran ocasionar mejora en cicatrizacin Cinarizina En lceras venosas??? Flunarizina Depuradores de radicales libres (Dimetil sulfoxido y Alopurinol)

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Preparaciones tpicas No antibioticos tpicos (aminoglucosidos), causan sensibilizacin de la piel Esteroides tpicos (en eczema) = precaucin Antispticos (cadexomero iodado) Uso de antispticos locales = Limitado Factores de crecimiento = Eficaz ??? No hay alteraciones en la cicatrizacin

INSUFICIENCIA VENOSA
TERAPIAS TOPICAS. Antibioticos. Antispticos. (Iodopovidona, cido actico, hipoclorito de sodio). Iodosorb. Ketanserina. Membranas amnioticas. Apsitos oclusivos.

INSUFICIENCIA VENOSA
APOSITOS OCLUSIVOS. CITOKINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO. SUSTITUTOS DE PIEL.

INSUFICIENCIA VENOSA
APOSITOS

INSUFICIENCIA VENOSA

INSUFICIENCIA VENOSA

INSUFICIENCIA VENOSA
COMPRESION ELASTICA

INSUFICIENCIA VENOSA
COMPRESION Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 ELASTICA 18-25 mmHg 26-35 mmHg 36-49 mmHg +50mmHg

Sndrome postrombotico
Despues de una TVP la recanalizacin de venas es incompleta y la circulacin colateral inadecuada Causa mas comn de IVC (65%) Proceso lento e incidiosa (15-20 aos)

Sndrome postrombotico

ENFERMEDAD VENOSA

Sndrome postrombotico
Reflujo Estasis Hipertensin venosa Ulceracin

Sndrome postrombotico
Dolor Edema Dermatitis ocre Diagnostico: Reflujo Obstruccin

Sndrome postrombotico

Sndrome postrombotico
Tratamiento. Conservador: Medidas de higiene venosa Ciruga: Bypass Safeno-Poplteo (May-Husni) Bypass Transpbico (Palma-Dale) Ciruga de Raj (Safeno-tibial) Bypass Femorocaval, Iliocaval injerto protsico en Vena Cava

PALMA

PALMA

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MAY HUSNI

MAY HUSNI