GRUPO MEDICOS INTERNOS UIS ROTACION 7 19 ABRIL/2008

HISTORIA
Finales del s. XIX propiedades anestsicas Coca (Erythroxylon coca) Sigmund Freud acciones fisiolgicas Carl Koller la introdujo en el ejercicio clnico 1884 Anestsico tpico en Cirugas oftlmicas Halstead : anestesia infiltrativa Procana 1.905

CLASIFICACION
AMINOESTERES Cocana Benzocana Procana Tetracana Clorprocana

AMINOAMIDAS Lidocana Bupivacana Mepivacana Prilocana Etidocana Ropivacana Levobupivacana

ESTRUCTURA QUIMICA
Ncleo aromtico: LIPOSOLUBILIDAD
Anillo benznico

Unin ster o amida: unin del ncleo aromtico con la cadena hidrocarbonada
Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos tomos de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la duracin y la toxicidad. Amina terciaria o cuaternaria: HIDROSOLUBILIDAD. Unin a protenas.

ESTRUCTURA QUIMICA

PROPIEDADES QUIMICAS
PM : 220 - 350 daltons Bases dbiles, asociarse a un cido fuerte para formar una sal estable y soluble en agua pH 4 7 La potencia esta dada por su liposolubilidad La duracin de accin esta relacionada con su capacidad de unin a protenas.

El tiempo de inicio de accin esta determinado por el pKa de cada frmaco y su concentracin.

PROPIEDADES QUIMICAS
1. Balance Lipoflico Hidroflico Si se aumenta el tamao de los grupos alquilo en la molcula se obtienen compuestos mas hidrofbicos Hidrofobicidad: Expresado por la distribucin octanol/ tampn. Propiedad fsico qumica. Son mas potentes y producen bloqueo mayor duracin

2. pKa:
En un pH mayor a 7 No ionizados

Potencia Baja

Procana
Potencia Intermedia

100
130 129 810 366 5.822 7.320 3.420
Hidrofobico

8.9
7.7 8.0 9.1 7.8 8.4 7.9 8.1
pKa

Mepivacana Prilocana Clorprocana Lidocana

Potencia Alta

Tetracana Etidocana Bupivacana

FIBRAS NERVIOSAS

MIELINA
Aumenta la velocidad de conduccin nerviosa, mediante el aislamiento del axolema del medio salino conductor que lo rodea. Desplaza la corriente de accin por el axoplasma hacia: Ndulos de Ranvier Canales de Sodio En las fibras amielnicas la corriente pasa uniformemente a lo largo del axn donde se encuentran los canales de Sodio.

MECANISMO DE ACCION
Las capas nerviosas limitan la velocidad de unin
del A. Local al receptor.

Producen disminucin de la velocidad y del grado de despolarizacin del impulso nervioso

Se unen al canal de sodio activado con mayor afinidad

Inhibicin fsica: disminucin progresiva de corriente de Sodio. Inhibicin tnica: Bloqueo de la corriente de sodio.

 Difusin del Anestesico Local Liposolubilidad

No ionizada Concentracin

Unin al Canal de Sodio , impidiendo su apertura

Evita el paso de la corriente de Sodio

Bloqueo del impulso nervioso

 Equilibrio del A. Local entre el exterior y citosol

Ruta Hidroflica: Citosol Ruta Lipoflica : Membrana lipdica

Las principales diferencias entre los dos grupos : 1. Estructura qumica 2. 3.

Lugar de Biotransformacin Potencial alrgico

AMIDAS
Mas estables Degracin heptica

ESTERES Inestables en solucin Degradacin plasmtica Producen el metabolito Acido p-aminobenzoico

No se metabolizan a Acido p-aminobenzoico

FARMACOLOGIA
PROPIEDADES DE RELEVANCIA CLINICA
1. Potencia Anestsica: Hidrofobicidad para penetrar en la membrana nerviosa 2. Comienzo de accin: Propiedades fisicoqumicas de cada sustancia Concentracin del anestesico local 3. Duracin de accin: Efectos vasculares perifricos A dosis clnicas provocan vasodilatacin

Duracin breve:

Procana Clorprocana

Duracin moderada: Lidocana Mepivacana Prilocana Duracin prolongada: Tetracana Bupivacana Etidocana

4. Bloqueo sensitivo / motor diferencial

Capacidad de producir una inhibicin diferencial de la actividad sensitiva y motora.

Axones de pequeo dimetro (fibras C) , son mas

sensibles Longitud del nervio expuesto al frmaco con menores concentraciones Difusin del frmaco a lo largo del nervio

Capacidad selectiva de inhibir los canales de sodio sobre los canales de potasio.

Clase Mielina Diametro Veloc Funcin Fibra Micras (m/s) A alpha + 6 22 30 120 Motora Beta + 6 22 30 120 Propiocepcin Delta + 36 15 35 Tono Muscular Sigma + 14 5 25 Dolor Temperat B + Autonomicos menor 3 15

VALORACION DEL BLOQUEO

1. SIMPATICO

2. DOLOR TEMPERATURA
3. PROPIOCEPCION 4. MOTOR

FARMACOLOGIA
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION
1. Dosificacin del Anestsico local Si es mayor aumenta: Duracin de la anestesia Se acorta la latencia Anestesia satisfactoria Administrar mayor volumen o mas concentrada 2. Adicion de Vasoconstrictores Adrenalina 5 microgramos / mL Disminuye la velocidad de absorcin vascular

Mejora la profundidad y duracin de la anestesia Marcador de inyeccin IV inadvertida La adrenalina prolonga de forma significativa la duracin de la anestesia por infiltracin y bloqueos perifricos.

3. Lugar de la Inyeccin : Velocidad de difusin Absorcin vascular Inicio de accin y de duracin mas breve en inyeccin Intradural y subcutnea /vs/ Plexo braquial

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION

4. Ajuste del pH. Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempo de latencia y mejoran la profundidad del bloqueo. 5. Mezclas de Anestsicos Locales Clorporcana 3% + Bupivacana 0.5 % Plex braquial 6. Embarazo Mayor extensin y profundidad de la anestesia Disminucin del espacio epidural Alteraciones hormonales

FARMACOCINETICA
La concentracin de A. L. en la sangre:

Cantidad inyectada
Velocidad de absorcin desde el sitio inyectado Velocidad de distribucin tisular

Velocidad de biotransformacin - excrecin

FARMACOCINETICA
1. ABSORCION Sitio de la inyeccin Dosis Adicin de Vasoconstrictor Perfil farmacolgico de la sustancia

Los sitios de inyeccin que causan mayor concentracin Plasmtica de A L pudiendo ser txicos son: Bloqueo de Nervios Intercostales Espacio epidural lumbar Plexo Braquial Tejido Subcutneo

FARMACOCINETICA
2. DISTRIBUCION Pulmn
Tej. con alta perfusin: corazn, cerebro, riones (fase ). Tej. Con perfusin relativa: musculo, grasa (fase ). Unin a protenas (fco libre).

FARMACOCINETICA
3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION
ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasas a acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol AMIDAS sufren degradacin enzimtica en el hgado Reacciones de N-desalquilacin e hidrolisis Mayor metabolismo heptico con: Prilocana Lidocana Mepivacana Etidocana Bupivacana

FARMACOCINETICA
- Excrecin renal
- Unin a protenas plasmticas 55 % - 95% (Glicoprotena alpha 1 cida) - La VM de eliminacin se prolonga en los pacientes geritricos y recin nacidos

- Hepatopatas

TOXICIDAD
-Mareo, Vrtigo, dificultad para la acomodacin ocular - Acfenos, adormecimiento en boca y desorientacin - Objetivo: Escalofros, contracciones musculares

CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS DEPRESION RESPIRATORIA

PARO RESPIRATORIO

TOXICIDAD
-Bloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebral
- Los frmacos mas potentes son menos neurotxicos La Lidocana es mas neurotxica que la Bupivacana -La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral convulsivo y la unin a protenas plasmticas.

TOXICIDAD
-Disminuyen la velocidad max de despolarizacin en la fibras de purkinje y el msculo ventricular
-Menos disponibilidad de canales rpidos de sodio - La bupivacana reduce la despolarizacin en una mayor proporcin que la lidocana. -Velocidad de recuperacin lenta con reestablecimiento incompleto

TOXICIDAD
-A mayor potencia, mayor efecto inotrpico - Los frmacos mas potentes son mas cardiotxicos -La Bupivacana es mas cardiotxica que la Lidocana -La bupivacana produce arritmias ventriculares : F.V. - La reanimacin es menos satisfactoria

COCAINA
-Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstriccin local, consecutiva a la inhibicin en la recaptacin Noradrenalina -Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captacin catecolaminas en el SNC y perifrico - Anestesia tpica

LIDOCAINA
-Anestsico local de mayor uso - Prototipo de las amidas - Anestesia rpida, intensa y de larga duracin - Desalquilacin heptica hasta monoetilglicina y xilidida , que conservan actividad anestsica -1% - 2% con y sin epinefrina - Dosis txica : 8 mg/Kg - Lidocana sin epinefrina 5 mg/kg - Lidocana con epinefrina 7 mg/Kg

BUPIVACAINA
-Amida de larga duracin - Bloqueo mas sensitivo que motor - Trabajo de parto y posoperatorio - Es mas cardiotxica que la lidocana - Arritmias ventriculares y depresin miocrdica - Dosis txicas con epinefrina: 4 mg/kg - Dosis txicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

CLORPROCAINA
-Anestsico local de tipo ester -Derivado clorado de la procana - Inicio rpido de accin con duracin corta - Semidesintegracin plasmtica en 25 sgds. - Toxicidad reducida - Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad - ETA calcico : dorsalgia - No se recomienda intraraquidea , ni epidural

ETIDOCAINA
- Amida de accin prolongada - Produce bloqueo motor

- Limitado uso en trabajo de parto y POP

- Cirugas que requieran relajacin de M. Estriado - Cardiotoxicidad similar a la Bupivacana

MEPIVACAINA
- Amida de accin intermedia

- Txicidad neonatal . No en ciruga obsttrica

- No es eficaz como anestsico tpico

PRILOCAINA
-Amida de accin intermedia

-Origina poca vasodilatacin

- Agente adecuado para el BRE -Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg) - Anillo aromtico a O-Toluidina, responsables de la oxidacin de la Hb a metahemoglobina - No en ciruga obsttrica

ROPIVACAINA
-Aminoetilamida -Anestsico local de larga duracin , con menor cardiotoxicidad -Menos potente que la Bupivacana

- Respeta an mas las fibras de conduccin motora

- Anestesia Obsttrica

PROCAINA
- Primer anestsico local sinttico
- Aminoester - Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve duracin - Baja toxicidad . Acido paraaminobenzoico

TETRACAINA
- Aminoester de larga duracin
- Potencia elevada - Se metaboliza con mayor lentitud por lo que puede mostrar toxicidad sistmica mayor. -Anestesia raqudea - tpica - No en bloqueos perifricos, desde la aparicin de la bupivacana

PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA REGIONAL

1. Anestesia por infiltracin 2. Anestesia regional endovenosa 3. Bloqueo de Nervios Perifricos 4. Bloqueo neural central 5. Anestesia tpica.

ANESTESIA POR INFILTRACION

- Puede emplearse cualquier anestsico local
- Comienzo inmediato,la duracin anestsica vara -La adrenalina prolonga la duracin de la accin - Dosis depende de la extensin de la zona y la duracin calculada de la intervencin.

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA

- El anestesico difunde del lecho vascular perifrico a los tejidos no vasculares como las terminaciones nerviosas. -Cirugas de Ms Ss o de pie breves -Lidocana libre de conservante y adrenalina

BLOQUEO NERVIOSO PERIFERICO

- Mayores o Menores
- Se pueden usar la mayora de los anestsicos locales - El comienzo es rpido y la eleccin del frmaco es en busca de la duracin requerida para la anestesia - Se adiciona adrenalina

BLOQUEO NERVIOSO CENTRAL

-La tetracana y procana raramente se han utilizado en anestesia epidural por sus tiempos prolongados de comienzo de accin
-Los frmacos de accin breve e intermedia se prolongan de forma sustancial con la adrenalina

-Bupivacana 0.25 % - 0.5 % analgesia con dficit motor leve. Uso en analgesia cirugia obsttrica o Analgesia posoperatoria
- Tetracana usada en USA como anestesia espinal

ANESTESIA TOPICA
-Los mas usados son: Lidocana , dibucana , tetracana y benzocana -Analgesia eficaz con duracin breve. - EMLA ( Lidocana 2,5 % - Prilocana 2,5 %) - TAC : Anestesia tpica en piel lesionada (Tetracana 0.5 %, adrenalina 1 . 2000 , cocana 11%)