DENGUE

Pedro Sarmiento R. 2012 Universidad del To l i m a

CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA
Ciclos epidmicos cada dos o tres aos. El aumento en la frecuencia de brotes de dengue grave Circulacin simultnea de diferentes serotipos, la reintroduccin del serotipo 3.

A. aegypti en ms de 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm.
La introduccin de Aedes albopictus Urbanizacin de la poblacin.

CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA
Aos 90
Nmero de casos, 5,2 casos por 100.000 habitantes. Mortalidad 0,07 defunciones por 100.000

Actualidad
18,1 casos por 100.000 habitantes en los ltimos 5 aos 0,19 defunciones por 100.000 habitantes

La identificacin de los serotipos circulantes en el pas muestra un aumento en la circulacin del serotipo 1 y disminucin del serotipo 3. En el pas circulan los 4 serotipos simultneamente.

HISTORIA NATURAL
Definicion Enfermedad viral aguda, endmo-epidmica A gente etiolgico Virus del dengue, familia Flaviviridae , gnero Flavivirus perteneciente a los arbovirus. El virus del dengue tiene 4 serotipos.

HISTORIA NATURAL

Susceptibilidad Toda persona que no haya enfermado previamente por el virus y se traslade a reas endmicas. Reservorio Humano. Vector La hembra del mosquito A . aegypti.

HISTORIA NATURAL
Modo de transmisin Picadura de la hembra infectada del mosquito Aedes aegypti a un husped susceptible. Perodo de incubacin De 3 a 14 das. Perodo de transmisibilidad Es necesario que el mosquito haya picado a una per sona infectada con el virus del dengue durante el perodo de viremia. La hembra del mosquito es transmisora despus de un perodo de 7 a 14 das de incubacin.

DENGUE VIRUS

Flavivirus-Flaviviridae Virus RNA monocatenario de sentido positivo DEN 1-4 Viremia alta de elevacin temprana y/o NS1* >Rx Severidad

Ambiente urbano (endmico)

Ambiente forestal ( no endmico)

El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenan inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces.

FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION Y ESTRUCTURA

FISIOPATOLOGIA
REPLICACION DEL VIRUS El virus entra en la clula por endocitosis mediada por receptores.
INTERACCIN HOSPEDERO - VIRUS.

Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero ver tebrado virmico. El virus infecta las clulas epiteliales del intestino medio del mosquito, se disemina a travs de la lmina basal hacia la circulacin e infecta las glndulas salivales; en este sitio se establece una infeccin per sistente con replicacin impor tante en estas clulas. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la vctima. El virus circula en forma libre por el plasma y entra en contacto con clulas susceptibles, tales como clulas endoteliales de capilares, macrfagos, monocitos y otras clulas del sistema fagoctico mononuclear.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Durante fase febril
Sarampin. Rubola. Infecciones por enterovirus. Infecciones por adenovirus. Influenza
Segn Cuadro clnico y/o perfil endmico

Malaria Fiebre tifoidea. Leptospirosis. Hepatitis viral. Enfermedades por rickettsias. Sepsis bacteriana.

NEJM 2012

MANIFESTACIONES CLNICAS

Tras un periodo de incubacin de 3 a 7 das los sntomas empiezan de forma insidiosa y siguen 3 fases:

Fase Febril Fase Critica

Fase de recuperacin espontanea

NEJM 2012

MANIFESTACIONES CLNICAS: FASE FEBRIL

Temperatura 38.5 C Cefalea, vomito, mialgias, artralgias. Rash macular transitorio. Nios; fiebres altas aunque generalmente menos sintomticos. Manifestaciones hemorrgicas leves: petequias, equimosis y hepatomegalia. Laboratorios: Leve a moderadas trombocitopenia y leucopenia. Elevacin moderadas AST Y ALT

NEJM 2012

MANIFESTACIONES CLNICAS: FASE CRITICA

Tpica en nios y adultos jvenes

Sindrome de fuga vascular sistemico aparece con la defervescencia (hemoconcentracion, hipoproteinemia, derrame pleural y ascitis).

Mecanismo fisiologico compensatorio < PP.

PP < 20 + signos de colapso periferico Shock por Dengue

Transicin (4 a 7 das) crucial para advertir signos de alarma de perdida vascular

MANIFESTACIONES CLNICAS: FASE CRITICA- SIGNOS DE ALARMA

Vmito persistente. Dolor abdominal cada vez ms severo. Hepatomegalia dolorosa.

Hematocrito alto o creciente concurrente con un rpido descenso en el recuento de plaquetas.

Efusiones serosas, hemorragias de las mucosas Letargo o inquietud.

MANIFESTACIONES CLNICAS: FASE CRITICA

Manifestaciones hemorrgicas ms comunes
En nios asociadas a choque prolongado y profundo.

Trombocitopenia moderada-severa. Incremento de tiempo parcial Tromboplastina activada Descenso de niveles de fibringeno * Falla heptica, miocarditis, encefalopata

MANIFESTACIONES CLNICAS: FASE DE RECUPERACIN

La permeabilidad vascular alterada suele revertir espontneamente a un nivel normal despus de aproximadamente 48 a 72 horas

Erupcin maculopapular de leve a grave Vasculitis leucocitoclstica Fatiga residual

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

RT-PCR ELISA NS1 (Primoinfeccion 90%, Infeccin secundaria 60-80%) Prueba rpida de flujo lateral.
IgM desde da 4 Diagnstico confirmatorio Seroconversin Diagnostico presuntivo Cuadro clnico + IgM(+) Vacunacin reciente contra otros flavivirus altera resultados

MANEJO
Medidas de soporte!

Tolera va oral -Manejo ambulatorio: Rehidratacin. Vigilar signos de alarma. Revaluacin diaria con recuento de plaquetas y hematocrito. No AINEs .

MANEJO
Medidas de soporte!

Desarrollo de algn signo de alarma - Hospitalizacin y evaluacin minuciosa: Fluidos parenterales; Inadecuada ingesta oral, rpido incremento del HCTO. Sndrome de Shock por dengue; a) RESTAURAR VOLUMEN b) continuar terapia de soporte

1)Cristaloides
2)Coloides* LEV al minimo requerido para mantenimiento estabilidad cardiovascular

MANEJO-HEMODERIVADOS
Transfusin Sangunea: Hemorragia severa con compromiso de la funcin cardiovascular. Riesgo sobrecarga de fluidos. PFC, Crioprecipitado y Plaquetas; Segn perfil de coagulacin. No hay evidencia de utilidad de profilaxis.

Infeccin por dengue grave vasopresores e inotrpicos, terapia de remplazo renal y el tratamiento posterior de insuficiencia de rganos, pueden ser necesario.

AEDES AEGYPTI
Mosquito culcido Subgnero Stegomyia dentro del gnero Aedes (al que per tenece el estrechamente emparentado Aedes albopictus vector tambin del Dengue). Distintivas marcas blancas, aunque sus diferencias en aspecto con respecto a otros mosquitos pueden ser ligeras .

AEDES AEGYPTI
Hbitos de alimentacin diurnos Generalmente, no se desplaza ms de 100 metros a la redonda de su fuente de alimentacin La sangre contiene protenas que utiliza para que los huevos que deposita puedan sobrevivir. Requiere de agua semilimpia. Prefiere lugares oscuros.

CICLO VITAL
Lar va Pupa M o s q ui to

NUEVOS ENFOQUES DE ORIENTACIN AL VECTOR

Mosquitos machos genticamente modificados que esterilizan la poblacin silvestre femenina.

La introduccin de embriones de cepas Wolbachia en A. aegypti resistencia a la infeccin por el virus del dengue

NEJM 2012

VACUNA
ChimeriVax (Sanofi Pasteur), es una formulacin tetravalente de cepas atenuadas de vacunas contra la fiebre amarilla 17D que expresan las proteinas prM y E del virus del Dengue.

En los ltimos 5 aos, se han hecho notables progresos y esta en marcha el diseo de estudios clinicos multicntricos de fase 2-3 para determinar la eficacia de esta vacuna en dosis triple.

Vacunas que contienen virus vivos atenuados de dengue y Vacunas recombinantes de subunidades

PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y CONTROL DE DENGUE

Instituto Nacional de Salud 2011

El dengue es una enfermedad viral febril aguda

Dengue grave

Dengue

Sndrome Shock por Dengue

Complicaciones

Con signos de Alarma

Sin signos de alarma

INS 2011

DEFINICIN OPERATIVA DE CASO

INS 2011

DEFINICIN OPERATIVA DE CASO

NEJM 2012

DEFINICIN OPERATIVA DE CASO

NOTIFICACIN

ACCIONES INDIVIDUALES

Investigacin de caso y de campo.

Medidas de control sobre casos y contactos.

Toldillo
Signos de alarma

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de control vectorial
Vincular efectivamente a la comunidad en la implementacin de medidas de control. En zonas endmicas, la vigilancia del dengue debe ser permanente. Las acciones deben ser especficas de acuerdo con las condiciones que favorecen la reproduccin del vector en cada criadero.

El empleo de insecticidas est destinado a controlar una epidemia de dengue en curso

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de vigilancia por laboratorio
Se realizar de forma rutinaria a pacientes con menos de cinco das de evolucin y se obtendrn cinco muestras de suero semanales para ser remitidas al INS. Encuestas serolgicas de la comunidad basadas en la poblacin, podrn ser llevadas a cabo en las zonas poco despus de que la epidemia haya alcanzado su punto mximo.

En caso de brotes se deben tomar muestras de 5% de los casos de dengue clsico (una por cada 20 pacientes) y a todos los casos de dengue grave.

INS 2011

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de vigilancia entomolgica

Cada departamento deber contar con un grupo bsico para desarrollar acciones de vigilancia entomolgica.

El levantamiento de ndices adicos en zonas endmicas se debe realizar con periodicidad

Con sta informacin y con la caracterizacin de los tipos de criaderos, se debe mapear y estratificar el riesgo para la priorizacin de acciones de control

INS 2011

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de control social

Participacin social/educacin

Comunicacin social

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas de vigilancia entomolgica

Cada departamento deber contar con un grupo bsico para desarrollar acciones de vigilancia entomolgica.

El levantamiento de ndices adicos en zonas endmicas se debe realizar con periodicidad

Con sta informacin y con la caracterizacin de los tipos de criaderos, se debe mapear y estratificar el riesgo para la priorizacin de acciones de control

ACCIONES COLECTIVAS
Medidas sobre los servicios de salud

Ante una situacin epidmica es necesario Mecanismo mejoramiento de la calidad del recurso humano

Garantizar la adecuada atencin de los casos

Orientar a las personas para que asistan oportunamente a los servicios de salud.

Incremento en la letalidad, en la hospitalizacin de casos o en la complicacin de casos que evolucionan a choque evaluar la calidad del proceso de atencin.

Cuando se presente un aumento en el nmero de casos de dengue grave es preciso revisar los criterios de definicin de caso utilizados por el personal de salud

INS 2011

ACCIONES DE LABORATORIO

Identificacin de anticuerpos IgM para dengue Aislamiento viral / deteccin molecular Muestras de tejido

TRATAMIENTO
Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente. Nivel de atencin: PRIMER NIVEL Definicin: Fiebre de 2 a 7 das (caso probable de dengue), no hay hemorragia, deshidratacin , signos de alarma o choque . Grupo B: Pacientes que deben ser Hospitalizados para una estrecha obser vacin y tratamiento mdico. Nivel de atencin: SEGUNDO NIVEL Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones : Signos de alarma, comorbilidades, nios menores de 5 aos, embarazadas, mayores de 65 aos y paciente con riesgo social Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tienen dengue grave Nivel de atencin: TERCER NIVEL

CRITERIOS DE EGRESO
Ausencia de fiebre de 24 48 horas Mejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinmica , no signos de dificutad respitaroria). Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos. Hematocrito estable an sin Lquido endovenosos.