Historia Clnica Neurolgica

Dalia Rizo
Mdico Pasante del Servicio Social

Definicin
Relato de los sucesos en la vida del paciente

que tienen importancia para su salud mental y fsica. Se compone y escribe un relato basado en hechos , proporcionados por el paciente y otros informantes, ofrecido de manera espontnea o basado con firmeza en investigaciones capacitadas.

 Anamnesis:

Trmino empleado para referirse a la informacin proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha informacin a la historia clnica del paciente.

Claves

Contacto Trato ms adecuado Escuchar/DIRIGIR Qu preguntar? Cmo preguntar?(sin influir) Toma de notas En qu momento? Qu es importante? Sin opiniones Saber resumir Lenguaje no hablado Presentacin personal

Inspeccin General
Observacin Signos obvios

Postura anormal Debilidad Temblores Ptosis Estrabismo Movimientos involuntarios Deformidad Habla Ropa (alio) Expresin Postura Movilidad

 Historia Clnica 80%

Exploracin Fsica 20%

Paraclnicos: confirmatorios. Aprender una secuencia y apegarse a ella.

Componentes de la Historia clnica

Ficha clnica

Motivo de consulta
AHF (Antecedentes heredo familiares) APNP (Antecedentes personales no patolgicos)

APP (Antecedentes personales patolgicos)

PEPA (Principio y evolucin del padecimiento actual. IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas) EF (Exploracin Fsica) Diagnstico Plan, Tratamiento

Ficha Clnica

Nombre Edad Sexo Datos de contacto Interrogatorio de tipo Procedencia Estado Civil Ocupacin Religin

Motivo de Consulta
???

Porqu viene?
Concepto Sintetizado

Antecedentes Heredo-Familiares
Epilepsia Enfermedades crnico-

degenerativas Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial Sistmica

EVC

Trastornos tiroideos Trastornos de la colgena Psiquitricos Enfermedad neuromuscular Artritis

Antecedentes Personales No Patolgicos

Trabajos

Consumo de sustancias
Hbitos Perodos

Ginecoobsttricos Gestas, Abortos, Partos, Cesreas Menarqua/menopausi a IVSA, parejas

Antecedentes Personales Patolgicos

Hospitalizaciones

Quirrgicos
Traumatismos Transfusiones

Alergias

Principio y Evolucin del Padecimiento Actual

Centro de la historia
Narracin lcida, sucinta y cronolgica. Oraciones completas. Sntomas s, diagnsticos no.

 (sic) As lo dijo rompi un ropero, espejo, tiro las cosas, avent sillas, agredi a los policas cuando llegaron, les quiso aventar sillas, a veces dura das sin dormir (sic: hermana).

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Patrones de sueo Digestin Energa Cambios de peso corporal Apetito Menstruacin Alteraciones de funcin intestinal / vesical Actividad sexual (libido) Sentidos

A.L.I.C.I.A.
A: Aparicin.

L: Localizacin.
I: Irradiacin. C: Caractersticas I: Intensidad. A: Alivio.

Neurolgico
Cambios en el estado de conciencia Estado de nimo Preocupaciones Apetito Depresin Sueo Ansiedad Memoria Convulsiones Cefalea

Neurolgico
Olfato / Gusto Vista Lentes Sordera / Tinnitus / Vrtigo Habla / Deglucin Fuerza muscular Espasmos / Movs involuntarios Sntomas sensoriales Dolor, temperatura, parestesias Tratamientos

Diagnsticos presuntivos

Emitir Diagnostico presuntivo Plan: iniciar tratamiento mdico/psicolgico Solicitar estudios paraclnicos si es necesario

Bibliografa
Historia clnica y examen del estado mental.

NEUROLOGA CLNICA. William E. M. PrysePhillips. 2a Ed. Pgs: 3-16 Historia clnica. EXPLORACIN DIAGNSTICA. Richard L. DeGowin. 6a Ed. Pgs: 12-28. La Entrevista Mdica y la Relacin con el paciente. APUNTES DE SEMIOLOGA. Ricardo Gazita. Pontfica Universidad Catlica de Chile.