Presentasi Kasus Asma Bronkhial

Pembimbing : dr.Endah Aryastuti SP.P Presentan : Silvia Hari Prastiwi koass UPN

IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Agama Suku/bangsa Pekerjaan Alamat Tanggal masuk : Tn. MA : 39 tahun : Islam : Jawa : Swasta : Jl.Paseban Raya : 11 April 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama Perut terasa kembung

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang via IGD RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan utama perut terasa kembung sejak 1 minggu SMRS. Perut kembung dirasakan semakin hari semakin memberat, pasien juga mengeluh sesak yang terasa berat dan jika bernapas sakit di daerah ulu hati. Pasien sempat berobat ke rumah sakit 1 hari SMRS dan dianjurkan untuk di rawat namun menolak karena tidak ada keluarga. Pasien mengaku memiliki penyakit asma yang diderita sejak kecil. Selama kecil, pasien mengaku sering minum obat warung ( asthma soho ) dan satu obat yang dibeli dari temannya berwarna putih kecil. Menurut pasien setelah minum obat tersebut, keluhan sesak berkurang.

 Pasien juga jarang memeriksakan diri ke dokter, oleh dokter puskesmas, pasien mendapat obat ventolin hisap dan tidak digunakan rutin. Pasien tidak merokok, riwayat minum alkohol (+) namun jarang. Sehari-hari pasien bekerja lebih banyak dihabiskan di luar ruangan dan sering terpapar oleh asap dan debu.Pasien mengaku sering merasa hidung tersumbat dan tenggorokan terasa penuh apabila pagi hari. Pasien juga mengaku terdapat perut kembung yang disertai bengkak di kedua kaki.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Jantung Penyakit Paru Penyakit Kencing Manis Penyakit Ginjal Penyakit Hipertensi Penyakit lain : disangkal : asma : disangkal : disangkal : disangkal : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Jantung : disangkal Penyakit Paru : ibu menderita asma Penyakit Kencing Manis : ayah menderita kencing manis Penyakit Ginjal : disangkal Penyakit Hipertensi : disangkal Penyakit lain : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

- KU/KES: TSR / CM -Vital Sign: Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 92 kali/ menit Respirasi Rate : 28 kali/ menit, regular Suhu : 36,8 C

STATUS GENERALIS

-Paru : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris,Suara dasar nafas vesikuler, terdapat ronkhi basah halus di basal pada kedua lapang paru, ditemukan wheezing. -Abdomen : shifting dullness (+) -Eks.inferior: edema (+/+)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Lab : Hb : 14,1 (12 16 g/dl) Leukosit : 12.500 (4.800 10.800 / L) Hematokrit : 47%(37 47 %) Trombosit : 405.000 (150.000 450.000 /L)

Kimia Klinik GDS :155 (70-115 mg/dl) SGOT : 16 (<31 UI/L) SGPT : 30 (<31 UI/L) Ureum : 27 (10 50 mg/dl) Kreatinin : 1,12( 0,6 1,1 mg/dl ) BTA Sputum : Negatif

Ro Thorax

DIAGNOSIS
Asma Akut Sedang pada Asma Persisten Sedang Pneumonia dd TB Paru

Tanggal
Selasa, 15/4/14

Subjektif
Sesak

Objektif
KU/KES: TSR/CM TD: 120/80 Nadi: 84x/m RR: 22x/m Suhu: 36,5 C Thorax : SND vesikuler, wheezing +/+, BJ reguler, murmur (-), gallop (-)

Assesment

Planning
IVFD RL+aminophylin 1 amp/12 jam Ceftriaxone 1x2gr Ventolin 3x/hari Ambroksol 3x30mg Tes Mantoux BTA sputum

Asma persisten sedang, pneumonia dd TB Paru -

Rabu, 16/4/14

Sesak menurun, demam

KU/KES: TSR/CM TD: 110/80 Nadi: 84x/m RR: 24x/m Suhu: 37,2 C Thorax : SND vesikuler, wheezing -/, BJ reguler, murmur (-), gallop (-)

Asma persisten sedang, pneumonia dd TB Paru

Seretide disk 2x1 Cefadroxil 2x500 mg Ventolin MDI 3x2 puff Ambroksol 3x30mg Rethapyl 2x0,5 tab

Asma Bronkhial

Gangguan inflamasi kronis saluran nafas dgn banyak sel berperan : sel mast, eosinofil, dan limfosit T, yg menyebabkan episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan, batuk, khususnya pd malam / dini hari. Global Initiative for Asthma (GINA)

Etiologi

Faktor pencetus serangan asma

Riwayat keluarga (atopi) Riwayat alergi (atopi)

Pada kasus ini , adanya faktor risiko genetik atopi dari ibunya yaitu asma bronkhial dan adanya alergi cuaca dingin yangdan adanya faktor pencetus terjadinya serangan yaitu paparan debu dan asap rokok.

Gambar 1. Patogenesis Asma (Teori remodelling) (Sumber: Pedoman Diagnonsis dan Penatalaksanaan di Indonesia: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2004)

manifestasi Klinis
Sesak nafas mendadak, makin berat Saat sesak nyaman posisi duduk membungkuk Batuk disertai serangan nafas

Pemeriksaan fisik : Penderita tampak gelisah, sianosis, sulit bicara Nafas cuping hidung Takipneu & takikardi Otot bantu pernapasan ikut aktif Fase inspirasi lebih pendek dari ekspirasi Wheezing terutama terdengar saat ekspirasi PP : lab darah, spirometri, peakflow, skin test, uji provokasi bronkus, uji reversibilitas, foto thoraks
Pada kasus ini, ditemukan manifestasi klinis seperti sesak nafas mendadak, bunyi mengi, nafas cuping hidung positif. Selain itu didukung oleh pemeriksaan fisik paru seperti adanya ronkhi dan wheezing positif di kedua lapang paru.

Klasifikasi Berdasarkan Berat-Ringannya Asma

Derajat asma Intermitten Persisten ringan Gejala Bulanan Gejala<1x/minggu. Tanpa gejala diluar serangan. Serangan singkat. Mingguan Gejala malam 2 kali sebulan Faal paru APE80% VEP180% nilai prediksi APE80% nilai terbaik. Variabiliti APE<20%. APE>80%

Persisten sedang -

Persisten berat -

Gejala>1x/minggu tetapi<1x/hari. Serangan dapat mengganggu aktifiti dan tidur Harian Gejala setiap hari. Serangan mengganggu aktifiti dan tidur. Membutuhkan bronkodilator setiap hari. Kontinyu
Gejala terus menerus Sering kambuh Aktifiti fisik terbatas

>2 kali sebulan

VEP180% nilai prediksi APE80% nilai terbaik. Variabiliti APE 20-30%.

>2 kali sebulan

APE 60-80% VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik. Variabiliti APE>30%.

APE 60% Sering VEP160% nilai prediksi APE60% nilai terbaik Variabiliti APE>30%

Klasifikasi Menurut Derajat Serangan

Gejala dan Tanda Ringan Berat Serangan Akut Sedang Berat Keadaan Mengancam Jiwa

Sesak napas
Posisi Cara berbicara Kesadaran Frekuensi napas Nadi Pulsus paradoksus

Berjalan

Berbicara

Istirahat
Duduk membungkuk Kata demi kata Gelisah > 30/menit > 120 + 25 mmHg + Bradikardia Kelelahan otot Torakoabdominal paradoksal Silent Chest Mengantuk, gelisah, kesadaran menurun

Dapat tidur terlentang Duduk Satu kalimat Mungkin gelisah < 20/menit < 100 10 mmHg Beberapa kata Gelisah 20-30/menit 100-120 +/- 10 20 mmHg +

Otot Bantu Napas dan retraksi suprasternal Mengi APE PaO2

Akhir ekspirasi paksa > 80% > 80%

Akhir ekspirasi 60-80 %

Inspirasi dan Ekspirasi < 60%

80 menurut mmHg GINA (2006) 80-60 mmHg asma dengan < 60 mmHg Pada kasus > ini, merupakan serangan sedang karena adanya tandasesak nafas < saat istirahat, posisi duduk berbicara beberapa kata, frekuensi nafas 28x/menit, PaCOtanda 45 mmHg < 45membungkuk, mmHg > 45 mmHg 2 nadi 102 x/menit mengi akhir ekspirasi, penggunaan otot bantu nafas serta retraksi, APE 77,3%. SaO2 > 95% 91-95% < 90%

Diagnosis
anamnesis Anamnesis : meliputi adanya gejala yang : 1. Episodik 2. Gejala berupa batuk 3. Sesak nafas 4. Mengi 5. Rasa berat di dada 6. Variabiliti yang berhubungan dengan cuaca 7. Faktor yang mempengaruhi asma 8. Riwayat keluarga 9. Riwayat alergi Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik Tergantung dari derajat obstruksi saluran nafas: 1. Tampak gelisah, sianosis, sulit bicara 2. Nafas cuping hidung 3. Takipneu & takikardi 4. Otot bantu pernapasan ikut aktif 5. Fase inspirasi lebih pendek dari ekspirasi 6. Wheezing terutama terdengar saat ekspiras

Darah -Leukositosis -Eosinofil darah meningkat >250/mm3 -Analisa gas darah

1. Spirometri 2. Peak flow meter 3. Uji provokasi bronkus 4. Skin test 5. Uji reversibilitas 6. Foto thoraks

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA

Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi akut Meningkatkan & mempertahankan faal paru Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise Menghindari efek samping obat Mencegah obstruksi yg ireversibel Mencegah kematian karena asma. Anak mempertahankan tumbuh kembang Kualitas hidup penderita dpt normal tnp hambatan

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa: 1. Menghindari faktor pencetus 2. Pengendalian emosi 3. Pemakaian oksigen

Medikamentosa: 1. Pengontrol 2. pelega

Pengontrol (controllers)
Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma. Diberikan setiap haro untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten.

Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol: 1. Kortikostreoid inhalasi 2. Kortikosteroid sistemi 3. Sodium kromoglikat 4. Nedokromil sodium 5. Metilsantin 6. Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi 7. Agonis beta-2 kerja lama, oral 8. Leukotrien modifiers 9. Antihistamin generasi ke 2

Pelega (reliever)
Prinsipnya untuk dilatasi jaan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau menghambat bronkokonstriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperesponsif jalan napas

Yang termasuk pelega : 1. Agonis beta 2 kerja singkat 2. Kortikosteroid sistemik (digunakan bila penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal tapi hasil belum tercapai, penggunaanya dikombinasikan dengan bronkodilator lain) 3. Antikolinergik 4. Aminofilin

Cara pemberian pengobatan

Pengobatan asma dapat diberikan melalui : inhalasi, oral, parenteral (subkutan, i.m, i.v). Kelebihan pemberian pengobatan langsung ke jalan napas (inhalasi) adalah: 1. Lebih efektif untuk mencapai konsetrasi tinggi dijalan nafas 2. Efek sistemik minimal atau dihindarkan 3. Beberapa obat hanya dapat diberikan melalui inhalasi, karena tidak tereabsorbsi pada pemberian oral (antikoinergik dan kromalin). Waktu kerja bronkodilator adalah lebih cepat bila diberikan inhalasi daripada oral.

Jenis obat
Pengontrol (Antiinflamasi)

Golongan
Steroid inhalasi

Nama generik
Flutikason propionat Budesonide

Bentuk/kemasan obat
IDT IDT, turbuhaler

Antileukokotrin Kortikosteroid sistemik Agonis beta-2 kerjalama

Zafirlukast Metilprednisolon Prednison Prokaterol Formoterol Salmeterol Flutikason + Salmeterol. Budesonide + formoterol

Oral(tablet) Oral(injeksi) Oral Oral Turbuhaler IDT IDT Turbuhaler

kombinasi steroid dan Agonis beta-2 kerjalama Agonis beta-2 kerja cepat

Salbutamol

Oral, IDT, rotacap solution Oral, IDT, turbuhaler, solution, ampul (injeksi) IDT

Pelega (Bronkodilator)
Antikolinergik Metilsantin

Terbutalin

Prokaterol Fenoterol Ipratropium bromide Teofilin Aminofilin Teofilin lepas lambat Metilprednisolon IDT, solution IDT, solution Oral Oral, injeksi Oral Oral, inhaler Oral

Kortikosteroid sistemik

Tingkatan Asma Terkontrol

Karakteristik Gejala siang hari Terkontrol
(semua di bawah ini)

Terkontrol sebagian
(muncul salah satu pada minggu tertentu)

Tidak terkontrol

2 kali / minggu

> 2 kali / minggu

Keterbatasan aktivitas
Gejala / terbangun Malam hari Kebutuhan obat pelega Fungsi paru (APE or VEP1)

Tidak ada
Tidak ada 2 kali / minggu Normal

Ada
Ada > 2 kali / minggu < 80% prediksi atau nilai terbaik pasien tersebut

3 atau lebih fitur asma terkontrol sebagian muncul pada minggu tertentu
(kejadian eksaserbasi pada minggu manapun akan dinilai sebagai minggu asma tidak terkontrol)

Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping)
Resiko adverse event di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini : Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang critical care di asma, VEP1 rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.

pemantauan
Pelangi asma, monitoring keadaan asma secara mandiri Hijau -Kondisi baik, asma terkontrol -Tidak ada/minimal gejala -APE : 80-100% nilai dugaan/terbaik Pengobatan bergantung beratnya asma, prinsipnya pengobatan dilanjutkan. Bila tetap berada pada warna hijau minimal 3 bulan, maka pertimbangkan turunkan terapi Kuning -Berati hati-hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut/eksaserbasi -Dengan gejala asma (asma malam, aktivitas terhambat, batuk, mengi, dada terasa berat baik saat aktivitas maupun istirahat) dan/ APE 60-80% prediksi / nilai terbaik Membutuhkan peningkatan dosis medikasi atau perubahan medikasi Merah -Berbahaya -Gejala asma terus menerus dan membatasi aktivitas sehari-hari -APE <60% nilai dugaan/terbaik Penderita membutuhkan pengobatan segera sebagai rencana pengobatan yang disepakati dokter penderita secara tertulis. Bila tetap tidak ada respons, segera hubungi dokter atau rumah sakit.

ALGORITMA PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA DI RUMAH Penilaian berat serangan Klinis : Gejala (batuk, sesak, mengi, dada terasa berat) yang bertambah APE , 80% nilai terbaik / prediksi Terapi awal Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat (setiap 20 menit, 3 kali dalam 1 jam), atau Bronkodilator oral

PENILAIAN AWAL PENGOBATAN AWAL

PENILAIAN ULANG

EPISODE SEDANG

EPISODE BERAT

RESPONS BAIK

RESP. TAK LENGKAP

RESPONS BURUK

PEMULANGAN PASIEN

RAWAT DI RS.

RAWAT DI ICU

PERBAIKAN

TIDAK MEMBAIK

PEMULANGAN PASIEN

PERAWATAN DI ICU

Pengobatan Awal
O2 saturasi oksigen > 90% Inhalasi agonis beta-2 short acting 3x tiap 20 menit atau injeksi Adrenalin 0,3 mg SC Bolus aminofilin 3-5 mg/ kg BB Kortikosteroid sistemik bila tidak ada respons segera, mendapat

steroid oral sebelumnya, termasuk

serangan berat Sedativa kontra indikasi

Respons baik : Pulang

Kriteria : Respons bertahan sampai 1 jam setelah terapi terakhir PF : Normal, tidak ada distres PEFR > 70 % prediksi Sat O2 > 90 Terapi : Lanjutkan 2 agonis inhalasi Kortikosteroid oral (pertimbangkan) Pertimbangkan, tambahkan inhalasi kombinasi Antibiotik bila ada indikasi Mukolitik bila perlu Edukasi : Minum obat teratur & benar ;Kontrol teratur

Pada pasien ini, saat serangan di IGD diberikan nebulisasi beta2 agonis
yaitu ventoin (salbutamol) dan fllexotide (fluticasone proprionate) 1:1, aminofilin drip 1 amp, ampul bolus, inj Metil prednisolon 2 x 1 amp, inj Ranitidin 1mp, O2 5 lpm. Lalu diobservasi pasien hanya menunjukkan respon parsial sehingga

perlu rawat inap

Renpons tidak lengkap : Rawat Inap

Kriteria : Ada faktor resiko Near fatal Asma PF : tanda ringan-sedang PEFR < 60 % prediksi SaO2 tdk ada perbaikan Terapi : O2 Inhalasi 2 agonis & inhalasi anti kolinerjik Kortikosteroid sistemik Aminopilin iv : bolus 3-5mg/ kg BB ; Drip 0,3-0,5 mg/kgBB/jam
Pada saat di ruangan selama dirawat diberikan :
Nebulizer ventolin + flexotid tiap 8 jam Drip aminofilin Inj Cefo 2x1 gr Metil prednisolon 2 x 125 Ranitidin 2x1
Sedakter 3x1 OBH Ambroxol 3x1 Cetrizin 2x bisoprolol 1x1 tab Siran forte 3x1

Respon Buruk : rawat ICU

Kriteria Ada faktor resiko Near fatal asma PF : gejala berat, ngantuk, bingung PEFR < 30 % prediksi PaCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 60 mmHg Terapi : O2 Inhalasi 2 agonis & inhalasi anti kolinerjik Kortikosteroid sistemik Aminopilin iv : Drip 0,5 mg/kgBB/jam Pertimbangkan 2 agonis iv Bila perlu intubasi & ventilasi mekanik

Pencegahan

Mencegah sensitisasi

Mencegah eksaserbasi

Komplikasi
Atelektasis Hipoksemia Pneumothoraks Emfisema Deformitas thoraks Gagal nafas