HISTORIA DE SALUD DEL

ADULTO
ANAMNESIS GENERAL
Nombres: S. D Apellidos: H. G
Edad:8 meses Gnero: Femenino
Estado civil: Soltero
Lugar de nacimiento: Bogot
Procedencia: Bogot
Religin: Catlica
Institucin: Clnica Infantil Colsubsido
Afiliacin al SGSSS: Famisanar

HISTORIA DE SALUD DEL
ADULTO

Motivo de la consulta:
llegue a las 3 de la maana por que
al nio se le mova el pecho
exageradamente, y estaba respirando
muy rpido, tanto que se le formaba
una bomba en el pecho

Situacin actual:
Paciente con diagnostico de SBO
recurrente.

http://goo.gl/4ekVtu
SBO RECURRENTE
Presencia de cuadros recurrentes caracterizados por tos, de
variable intensidad de ruidos bronquiales audibles, o
sibilancias perceptibles, solo a la auscultacin pulmonar,
con o sin signos de esfuerzo respiratorio
1 episodio
de SBO
Componente
secretante (-)
Antecedente
familiar
Sin otros
antecedentes
EXAMEN FSICO.
T.A
106/64
T
36,7C
FC
153
FR
51
EXAMEN FSICO.
Cabeza, Cara y Cuello: Tabla osea
integra, buena implantacin e
hidratacin del cuero cabelludo y
cabello, pupilas isocricas, normo
reactivas a la luz; cavidad nasal con
secresiones, aleteo nasal, mucosa oral
seca; presencia de dientes deciduales,
cuello mvil; no doloroso a la palpacin,
no se evidencian masas, ni adenopatas.
EXAMEN FSICO.
Trax: simtrico, ruidos
cardiacos rtmicos,
ventilando con uso de
musculatura subcostal, leve
retraccin, tos espordica,
ruidos respiratorios con
sibilancias.
EXAMEN FSICO.
Abdomen: blando
depresible, globoso, ruidos
intestinales presentes, sin
dolor a la palpacin, no se
evidencian signos de
irritacin peritoneal.
EXAMEN FSICO.
Llenado capilar
conservado, sin
cianosis distal, sin
evidencia de edema
en extremidades.
DESARROLLO PSICOMOTOR
se pone de pie con ayuda, se sienta
solo y se mantiene erguido.
Motora/
Coordinacin
dice ma-ma o equivalente
Lenguaje
reacciona a los comentarios
verbales, coopera en los juegos con
su madre.
Social
ETAPAS DEL DESARROLLO
ETAPA ORAL
FREUD
el centro del placer esta en la boca; se evidencia al calmarse con el uso de
chupo o al ponerlo al pecho materno, y al llevarse todos los objetos a la
boca cuando esta su madre.
CONFIANZA Vs. DESCONFIANZA
ERIKSON
llanto enrgico cuando no esta su madre, rechaza la atencin del personal
de salud, pero todo vuelve a la normalidad cuando su madre esta
nuevamente con l. En definitiva se siente seguro solo en compaa de su
madre.
COORDINACION DE ESQUEMAS
SECUNDARIOS
PIAGET
logra anticipar eventos; comienza a llorar cuando el personal de salud se le
acerca, intenta alcanzar lo que desea.
VALORACIN MENTAL
Porte y actitud:
Presentacin personal adecuada, regulares
condiciones de aseo, poco colaborador a la
valoracin.
Desarrollo verbal: entiende el significado
de NO
Entiende gestos, como rerse
Aplaude cuando hace algo bueno
Pronuncia silabas que carecen de
significado


http://goo.gl/qBlhnC
REGISTRO DE VALORACIN
FAMILIAR
El caso ndice vive con sus padres al
sur de la ciudad en el barrio San
Francisco , la vivienda es una casa de 4
pisos, viven en arriendo, cuenta con la
infraestructura adecuada, con los
servicios pblicos, con evidencia de
hacinamiento ya que el ncleo familiar
duerme en una misma habitacin.

http://goo.gl/25hEHW
INSTRUMENTOS DE VALORACIN
APGAR
INSTRUMENTOS DE
VALORACIN
FAMILIOGRAMA
36
28
3
8
meses
PENICILINA CRISTALINA
MECANISMO
DE ACCION
antibitico beta-lactmico de accin principalmente
bactericida.
IM: proporciona un nivel duradero de penicilina en sangre.
Bloquea la reparacin y la sntesis de la pared bacteriana.
EFECTOS
SECUNDARIOS
puede producir anemia hemoltica, hemlisis intravascular
masiva, eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia,
neutropenia, agranulocitosis y defectos en la coagulacin.
REACCIONES
ADVERSAS
Flebitis y tromboflebitis en aplicacin i.v. Puede producir
sintomas gastrointestinales como diarrea, nauseas y
vomito, tambien aleraciones hematologicas, renales o
hepaticas
BECLOMETASONA
MECANISMO
DE ACCION
potente actividad glucocorticoide.
reduccin del nmero de clulas mediadoras inmune a nivel del epitelio.
La inhibicin de las clulas proinflamatorias y de la liberacin de sus
mediadores en las vas respiratorias, mejora la funcin pulmonar
EFECTOS
SECUNDARIOS
cefalea (dolor de cabeza)
irritacin o sequedad en la nariz
dolor de garganta
estornudos
sangrado nasal
REACCIONES
ADVERSAS
Candidiasis orofarngea, ronquera, irritacin de garganta.
SALBUTAMOL
MECANISMO
DE ACCION
Agonista selectivo
2
-adrenrgico del msculo liso bronquial,
proporciona broncodilatacin de corta duracin en
obstruccin de vas respiratorias.
EFECTOS
SECUNDARIOS
Los posibles efectos secundarios de salbutamol tales como
calambres musculares transitorios y temblor constituyen una
precaucin cuando se conduce o utiliza maquinaria peligrosa.
REACCIONES
ADVERSAS
Temblor, cefalea, taquicardia, palpitaciones, calambres
musculares.
METILPREDNISOLONA
MECANISMO
DE ACCION
inhibe la formacin de cido araquidnico e inhibe las manifestaciones inmediatas y
no-inmediatas de la inflamacin
inhibe la vasodilatacin, reduciendo la transudacin de lquido y la formacin de
edema, disminuyen la exudacin celular y reducen los depsitos de fibrina alrededor
del rea de inflamacin
EFECTOS
SECUNDARIOS
La mayora de las personas no experimenta todos los efectos secundarios
mencionados.
Los efectos secundarios suelen ser predecibles en cuanto a su aparicin y duracin.
Casi siempre son reversibles y desaparecern cuando finalice el tratamiento.
Existen muchas opciones para ayudar a minimizar o prevenir los efectos secundarios.
REACCIONES
ADVERSAS
Con dosis teraputicas en tratamientos prolongados puede originar por
suspensin brusca del tratamiento: Sndrome de retirada de corticoides y
cuadro de suspensin del tratamiento que incluye fiebre, dolor de
cabeza, hipotensin.
Dx de Enfermera Actividad Justificacin




Alteracin del patrn
respiratorio R/C
inflamacin y
estrechamiento de la pared
bronquial E/P uso de
musculatura subcostal, tos
con expectoracin.
Vigilar nivel de conciencia.

Mantener libre la va
area.

Colocar al nio en
posicin semifowler.

Control del estado
pulmonar.

Mantener la oxigenacin

lavado nasal.

Micro nebulizaciones.


Cambios en el estado de
conciencia puede ser signo
de hipoxia cerebral.
Mantener la via area, sin
secreciones, logra mayor
oxigenacin y evita la
congestin de las vias
aereas.
Mantener al nio en
posicion de semifowler
reduce el acumulo de
secresiones, disminuyendo
la resistencia al flujo de
aire.
La humedad ablanda
secresiones, alivia la tos y
los espasmos bronquiales
Dx de Enfermera Actividad Justificacin





Alteracin de la
necesidad de reposo y
sueo R/C estado de
salud actual, ambiente
extrao E/P sueo
intranquilo, dificultad
para conciliar el sueo





Permitir al paciente que
descanse durante el
horario del da.

En las noches apagar
la luz del servicio.

Brindar un ambiente
cmodo para el nio.

Las horas de sueo
recomendadas para un
nio dependen de su
edad. Mientras ms
pequeos, ms tiempo
requieren para dormir.
As es como el recin
nacido puede dormir 18
horas diarias con
pequeos intervalos,
mientras que los
preescolares tienen
que dejar de dormir
siesta en la maana, y
reducir la de la tarde a
medida que van
creciendo
Dx de Enfermera Actividad Justificacin





Alteracin de la
necesidad de reposo y
sueo R/C estado de
salud actual, ambiente
extrao E/P sueo
intranquilo, dificultad
para conciliar el sueo





Permitir al paciente que
descanse durante el
horario del da.

En las noches apagar
la luz del servicio.

Brindar un ambiente
cmodo para el nio.

Las horas de sueo
recomendadas para un
nio dependen de su
edad. Mientras ms
pequeos, ms tiempo
requieren para dormir.
As es como el recin
nacido puede dormir 18
horas diarias con
pequeos intervalos,
mientras que los
preescolares tienen
que dejar de dormir
siesta en la maana, y
reducir la de la tarde a
medida que van
creciendo
Dx de Enfermera Actividad Justificacin





Riesgo de alteracin de
la necesidad de
alimentacin R/C
inapetencia E/P
rechazo a los alimentos

Programar y coordinar
con la central de
alimentacin los
horarios de
alimentacin cada 3o4
horas segn
corresponda

Control de la diuresis

Manejo del peso del
menor.

Asesoramiento en la
lactancia materna

Observar signos de
deshidratacin
La leche materna
Proporciona los
requerimientos
nutritivos, aporta
elementos
inmunoprotectores,
disminuye los riesgos
de infeccin y alergia y
estimula la maduracin
del intestino .
Alimentacin
complementaria La
alimentacin
complementaria se
denomina tambin
beikost, trmino
alemn que significa
alimento adicional y
hace referencia a los
alimentos -diferentes a
la leche humana y
frmulas de
continuacin-, que van
a ser incorporados
paulatinamente a la
alimentacin del
lactante