Dr. Angel Surez Zuzunaga Miembro Fundador de la Asociacin Peruana Para el estudio de Dolor (ASPED). Miembro asociado de la International Asociation for Study of Pain ( IASP) Todas aquellas sustancias tanto endgenas como exgenas, Naturales, semisinttica o sintticas que producen efectos tipo morfina ( efecto analgsico) por interaccionar con los receptores opioides.
Opioides Opiceos Toda sustancia derivada del Opio ( jugo de la amapola), que tengan o no actividad analgsica.( fenatrnicos y bencilisoquinoleinicos) que actan en receptores opioides. Definiciones Opioides Exgenos Se us desde la antigedad. Se obtiene del jugo de los frutos verdes de la amapola ( Papaver somniferum). OPIO: Opium: Jugo. Su efecto analgsico y hipntico fueron muy conocidos ( hipno-analgsico). MORFINA: Es el analgsico prototipo denominado as aludiendo a Morfeo: Dios del sueo. Tambin se conocieron sus efectos antidiarreicos. Papaver somniferum Fenantrnicos ............Morfina (10%) ............Codena (0,5) ..Tebana (0,2) Bencilisoquinolenicos
Forma de produccin de los opioides: Naturales. Cuando se obtienen del opio sin mayor manipulacin quimca: Semisintticos: Se obtienen por las modificaciones de los naturales. Sintticos Se obtiene artificialmente en el laboratorio. Opioides Clasificacin Segn Grupo Qumico Naturales: Morfina, codena y tebana Semisintticos: Etilmorfina , Dimetilmorfina (herona), Oxicodona Oximorfona,nalorfina y naloxona, Buprenorfina Sintticos: Grupo meperidina/Petidina: meperidina, Fentanil, alfentanil, sulfentanil. Difenoxilato, loperamida Grupo metadona: metadona, dextropropoxifeno y napsilato. Grupo Morfinano; Levalorfano, dextrometorfano y pentazocina. Grupo Tramadol: Tramadol clorhidrato.
Opioides: Mecanismo de accin Actan sobre los receptores opioides del sistema nerviosa central tipos mu, delta y kappa . Tambin en los perifricos Pueden ser agonistas, agonistas parciales, agonistas mixtos ( agonistas en un receptor opioides pero parciales en otro) y antagonistas.
Inhiben la recaptacin de noradrenalina y serotonina en el haz descendente inhibitorio del dolor en la medula espinal ( accin analgsica no opioide del tramadol) Mecanismo de accin intracelular de los opioides Hiperpolarizacion de la mebrana neuronal Bloqueo de la descarga del neurotransmisor y inhibicin del impulso nervioso RECEPTORESS OPIODES DEL S.N.C.:
Receptor MU () Recepror DELTA () Receptor KAPPA () Accin en el receptor opioide: Agonistas: Son analgsicos: otros efectos son depresin de la respiracin, estreimiento, retencin de orina, tolerancia y dependencia.
Antagonistas: No son analgsicos , pero revierten efectos depresores respiratorios y causan sndrome de abstinencia. Agonistas Parcial: Clnicamente ( in vivo) se comporta como u agonista toatal de los receptores mu. No ocupa todos los receptores opioides mu, no reduce la expresin de estos receptores opoides. Ej. Buprenorfina. Agonista Antagonista: El efecto analgsico es predominante, por lo que se usa en la clnica para el tratamiento de dolor moderado a severo. Ej. pentazocina, nabulfina
Clasificacin de los Opioides Exgenos segn su accin sobre los receptores opioides. Opioides Propiedades Benficas: Analgsico Antitusivo Disminucin del consumo de oxigeno por el miocardio Disminuye en grado notable las contracciones propulsoras intestinales. aumenta el tono del esfnter anal. No Benficas: Depresin respiratoria Hipotensin arterial Nuseas y vmitos Miosis ( excepto tramadol) Constipacin Farmacodependencia. Tolerancia Sigma kappa Delta Mu Efecto farmacolgico en relacin al receptor. Opioides: Farmacocintica. Puede administrarse por vo.,im.,iv., sc. rectal, epidural, intracraneana e intraarticular. Transdrmica Absorcin completa desde el TGI. Efecto first-pass heptico amplio. Biodisponibilidad variable por v.o. ( Morfina 25%-50% hasta tramadol 60-70%). Se distribuyen ampliamente, la fraccin circulante ligada a las protenas es menor. La va metablica principal es la glucoroniz. Se elimina predominantemente por filtracin glomerular( morfina, fentanilo y tramadol). En pequea cantidad por heces. Buprenorfina se elimna predominantemente por via biliar, por lo que puede administrarse en pacientes con insuficiencia renal. Opioides * Hay preparados de liberacin controlada Frmaco
Morfina* Codeina Meperidina Oxicodona* Fentanilo Propoxifeno Pentazocina Buprenorfina Tramadol Vida Media horas (h)
10 130 75 15 0.15 + 60 0.4 100 Equivalencia Analgsica + No disponible en nuestro medio. Potencia Analgsica Sufentanilo 500-1000 Remi / Fentanilo 80-100 Alfentanilo 70 Buprenorfina 30-50 Herona 3-4 Metadona 1.5 Morfina 1 Tramadol 0.1-0.5 Meperidina 0.5 Dextropropoxifeno 0.2 Codeina 0.1 Los IMAO, la furazolidina,la procarbazina provoca convulsiones, coma, HTA severa y depresin respiratoria, aun cuando se dejara de tomar 14 das antes. La asociacin de dos opioide puros( Morfina) con agonistas/antagonistas ( nalbufina) puede disminuir el efecto analgsico. Alcohol , los bloqueantes neuromusculares, aumentan la neurodepresin y depresin respiratoria. Anticolinrgicos/ antidiarreicos : agravan la constipacin severa , y la retencin urinaria. La meperidina y la propoxifeno incrementan el efecto anticoagulante de las cumarinas antihipertensivos como guanetidina y diurticos pueden aumentar el riesgo de hipotensin. Tabaco , incrementa el metabolismo de los opioides puede reducir los efectos analgsicos de los opioides. Los opioides antagonizan los efectos procinticos de la metocrlopramida Asociacin de Opioides con AINEs o Paracetamol eleva la accin analgsica de l opioide y del AINE. Asociado con gabapentinioides, con morfina o tramadol proporciona un efecto sinrgico para el tratamiento de dolor neuroptico. Naloxona y naltrexona antagonizan los efectos de los agonistas Mu y revierten la depresin respiratorio. Opioides: Indicaciones Analgesia Dolor agudo y crnico de intensidad moderada y severa en general. Dolor del cncer. Cuidados paliativos. Dolor post-quirrgico. Dolor del Infarto de miocardio. Dolor en quemados Anestesia balanceada. No analgsicas Tratamiento sintomtico de la tos. Tratamiento sintomtico de la diarrea Regulador hemodinmico en el infarto de miocardio y en la tetraloga de Fallot. Disnea por insuficiencia ventricular izquierda. Indicacin General Dolor agudo y crnico. De moderada a severa intensidad. Dolor de diverso origen ( Somtico neuroptico y visceral) Indicaciones especficas en dolor agudo Post-operatorio de todas las especialidades quirrgicas. Dolor causado por quemaduras de segundo y tercer grado. Dolor osteomuscular agudo: Luxaciones y fracturas. Dolor del parto y rprocedimientos ginecolgicos ( legradouterino, y ligadura de trompas) Dolores odontolgicos severos. Indicaciones especficas en dolor crnico Dolor crnico benigno: Lumbalgias y ciatica ( Dorsolumbalgias). Artrosis (de cadera, rodilla, hombro etc.) Artritis reumatoide ( asociado a un antiinflamatorio). Dolor neuroptico( como monofarmaco o asociado a gabapentinoides) Dolor crnico maligno Dolor por cncer. Dolor asociado al cancer: prodcedimientosa de diagnostico ( Biopsias) y tratamiento. Opioides: Dosis y Formas de Aplicacin La dosis se obtiene en funcin del peso. La dosis depende tambin la va de administracin. Debe tomarse en cuenta el metabolismo de primer paso ( first pass) heptico para pasar de la vo. a la va parenteral viceversa Debe tomarse en cuenta la biodisponibilidad por va de administracin. La va parenteral endovenosa debe preferir las formas que no provoquen picos o valles en la sangre ( PCA o infusin contina) Debe buscarse la dosis individualizada Opioides: Efectos Adversos Depresin respiratoria( receptores mu, delta, kappa), Especialmente los que tienen fuerte afinidad con el receptor mu ej. morfina Estreimiento (variable mu y kappa). Nuseas y vmitos Desarrollo de tolerancia. Dependencia fsica y sndrome de abstinencia. Opioides *No recomendable. +No disponible en nuestro medio. ++Falta estudios. Frmaco
- * 0.004 c/6-8 h 0.1 c/6-8 h Adultos (mg) Por Oral
10-30 c/3-4 h 30-60 c/3-4 h * 5-10 c/3-4 h
65 c/4-6 h - 0.2 c/6-8 h
Parenteral
10 c/3-4 h 60 c/2h 100 c/3 h -
- 50 c/6 h 0.4 c/6-8 h Nios (mg/kg) DOSIS 0.8-1.6 g/kg/IV continua 1-2 g/IV continua 0.5-1 c/3-4 h 50-100 c/6-8 h **Hay preparados de liberacin controlada Nuevas formas de administracin de opioides opiides Buprenorfina en parches 35 mcg/hora 50mcg/hora 75 mcg/hora Fentanilo 7.5mcg/hora 15 mcg/ horo Ventajas: Evita el primer paso hepatico. Aplicacin transdermica. Aplicacin cada 48 o 96 horas