NORMA Oficial Mexicana NOM-

004-SSA3-2012
Del Expediente
Clnico

09/ abril/ 2014
INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL UMF 28
10 OTROS DOCUMENTOS
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10.1 Cartas de Consentimiento
informado
Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento
Ttulo del documento;
Lugar y fecha en que se emite;
Acto autorizado
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico
autorizado;
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva
Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en
caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su
consentimiento, deber asentarse el nombre completo y firma del familiar
ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o del
representante legal
Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin y
recaba el consentimiento para el acto especfico que fue otorgado, en su
caso, se asentarn los datos del mdico tratante.
Nombre completo y firma de dos testigos.
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10.1 Cartas de Consentimiento
informado
Los eventos mnimos que requieren de cartas de consentimiento
informado sern:

Ingreso hospitalario
Procedimientos de ciruga mayor
Procedimientos que requieren anestesia general o regional
Salpingoclasia y vasectoma
Donacin de rganos, tejidos y trasplantes
Investigacin clnica en seres humanos
Necropsia hospitalaria
Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el
mdico como de alto riesgo
Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.
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El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento
informado adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando
lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de
formatos impresos.

En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el artculo 81
del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica.
10.1 Cartas de Consentimiento
informado
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ARTICULO 81

EN CASO DE URGENCIA O CUANDO EL PACIENTE SE ENCUENTRE EN
ESTADO DE INCAPACIDAD TRANSITORIA O PERMANENTE, EL
DOCUMENTO A QUE SE REFIERE EL ARTICULO ANTERIOR, SERA
SUSCRITO POR EL FAMILIAR MAS CERCANO EN VINCULO QUE LE
ACOMPAE, O EN SU CASO, POR SU TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL,
UNA VEZ INFORMADO DEL CARACTER DE LA AUTORIZACION.

CUANDO NO SEA POSIBLE OBTENER LA AUTORIZACION POR
INCAPACIDAD DEL PACIENTE Y AUSENCIA DE LAS PERSONAS A QUE SE
REFIERE EL PARRAFO QUE ANTECEDE, LOS MEDICOS AUTORIZADAS DEL
HOSPITAL DE QUE SE TRATE, PREVIA VALORACION DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARAN A CABO EL
PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO
CONSTANCIA POR ESCRITO, EN EL EXPEDIENTE CLINICO.

Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano,
tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno
conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.

Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la
recomendacin mdica, la hoja se elaborar conforme a lo
dispuesto en el artculo 79 del Reglamento de la Ley General de
Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica y
relevar de responsabilidad al establecimiento y al mdico tratante.

En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento
mdico en otro establecimiento para la atencin mdica, la hoja
deber tener el nombre y firma del mdico que lo autoriza.
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10.2 Hoja de Egreso voluntario
10.2 Hoja de Egreso voluntario
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo los
siguientes datos:

Nombre y domicilio del establecimiento
Fecha y hora del egreso
Nombre completo del paciente o del representante legal, en su
caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso
Resumen clnico.
Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente
y para la atencin de factores de riesgo.
En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la
responsiva.
Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja; y
Nombre completo y firma de dos testigos.

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10.3 Hoja de notificacin al
Ministerio Pblico
En casos en los que sea necesario dar aviso a los rganos de
procuracin de justicia, la hoja de notificacin deber contener:

Nombre, razn o denominacin social del establecimiento
notificador
Fecha de elaboracin
Identificacin del paciente
Acto notificado
Reporte de lesiones del paciente, en su caso
Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y
Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin.
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10.4 Reporte de causa de muerte
sujeta a vigilancia epidemiolgica
La realizar el mdico de conformidad con lo que establece
la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.10, de
esta norma.

3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la
vigilancia epidemiolgica.
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10.5 Notas de defuncin y de
muerte fetal
Deber
elaborarla
el mdico
facultado
para ello.
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10.6 Todas las notas debern
contener:
Un encabezado con fecha y hora.
El nombre completo y firma de quien la elabora.
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11 Concordancia con normas
internacionales y mexicanas
Esta norma concuerda con normas
internacionales y mexicanas.
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12 Bibliografa
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Ciruga Segura Salva Vidas,
WHO/IER/PSP/, Francia, 2008.
Aguirre Gas Hctor. Calidad de la atencin mdica. Conferencia Interamericana de Seguridad
Social, Mxico. 1997.
Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
Consentimiento Vlidamente Informado, Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, 1a. Edicin,
Mxico, D.F. 2004.
Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician
documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg.
Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997.
Estudio analtico del expediente clnico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autnoma
de Mxico, 1997.
La Historia Clnica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asociacin Espaola
de Derecho Sanitario. Madrid, Espaa. 2000. Pg. 11 y s.s
Ley General de Salud.
Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Direccin
General de Regulacin de Servicios de Salud, 1995.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin
mdica.
Reglamento Interior de la Secretara de Salud.
Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and
reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.
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13 Vigilancia
La vigilancia de la aplicacin de esta
norma, corresponde a la Secretara de
Salud y a los gobiernos de las entidades
federativas en el mbito de sus respectivas
competencias.
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14 Vigencia
Entra en vigor a los 60 das naturales, contados a partir de la
fecha de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin.

TRANSITORIO.- La entrada en vigor de esta norma, deja sin
efectos a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del
expediente clnico, publicada en el Diario Oficial de la Federacin
el 30 de septiembre de 1999 y su modificacin publicada el 22 de
agosto de 2003 en el mismo rgano oficial de difusin.

Mxico, D.F., a 29 de junio de 2012.- El Subsecretario de
Integracin y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comit
Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo,
Tecnologas e Informacin en Salud, Germn Enrique Fajardo
Dolci.- Rbrica.
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