HECTOR FABIO LONDOO A

INTERNISTA INTENSIVISTA
HUSJ POPAYAN
OBJETIVOS DEL MONITOREO
Detectar en forma temprana signos de perfusin
inadecuada en pacientes hemodinmicamente
inestables y realizar una intervencin activa para
prevenir la progresin de disfuncin orgnica a
falla multisistmica.
Poner metas teraputicas en pacientes
inestables; utilizar y modificar los valores
hemodinmicos.

Asegurar una adecuada perfusin en pacientes
que aparentan estar relativamente estables.

Los mtodos de monitora no invasiva son los
primeros en ser utilizados al ingreso del
paciente a la UCI.; dan un diagnstico inicial
de su estado, ofreciendo mnimos riesgos
con su uso:

Monitoreo electrocardiogrfico contnuo.
Monitoreo de presin arterial:
Respiracin
Pulxiosimetria
Temperatura

Lo mtodos de monitora invasiva se utilizan
para una mayor exactitud de diagnstico,
especialmente cuando los no invasivos son
insuficientes para orientar las medidas
teraputicas. Su uso conlleva mayores riesgos
para el paciente. stos son:

Catter de presin venosa central.
Lnea arterial.
Catter de arteria pulmonar.

Se utiliza de rutina en todos los pacientes que
ingresan a la UCI.
Monitorizacin de frecuencia cardiaca.
Deteccin de isquemia miocrdica.
Deteccin de arritmias cardiacas.
Evaluacin de funcin de marcapaso
transitorio o definitivo.


Monitorizacin de los siguientes pacientes
quirrgicos con alto riesgo de isquemia
silenciosa: Hipertensos, diabticos,
enfermedad coronaria, con infarto del
miocardio previo, ciruga de cartida.
Deteccin de cambios electrocardiogrficos
tempranos en pacientes con problemas de
hipercalemia.

Frecuencia cardiaca (FC) Es el nmero de
latidos por minuto. Se mide directamente por
auscultacin cardiaca, por palpacin del
pulso radial, o a travs de monitores
electrocardiogrficos. En el monitoreo
hemodinmico la FC se utiliza para calcular el
volumen sistlico (VS), a partir del volumen
minuto (VM) o gasto cardaco, as como otras
variables derivadas. Valor normal, aceptable
en el paciente crtico, de 60 -100
contracciones por minuto.
La presencia de bloqueo de rama izquierda o
hipertrofia ventricular izquierda oscurece la
deteccin de isquemia miocrdica. Los
cambios de la onda T son comunes en el
perioperatorio (20% de incidencia) y no son
por s solos diagnsticos de isquemia o de
infarto.

Pueden verse en el osciloscopio alteraciones
electrocardiogrficas que sugieren isquemia,
pero que en realidad no estn presentes;
pueden pasar por inadvertidas depresiones
del ST que son evidentes al tomar un
electrocardiograma. Existen otras
circunstancias en las que aparecen cambios
del ST como son: pericarditis,
hipertiroidismo, tromboembolismo pulmonar,
impregnacin digitlica, hipotermia, HSA,que
se pueden confundir con isquemia
miocrdica.

Episodio nico de alteracin del ST con
duracin mayor de 4 min. Desviacin del ST
de 1 o ms milmetros durante 5 o ms
episodios de 1 minuto de duracin en el
lapso de una hora. Episodio nico de
alteracin del ST mayor de 2.5 mm.

Oscilometra: Contiene brazalete que se infla
automticamente y un dispositivo que detecta
oscilaciones y presin del brazalete. La
presin del brazalete en la que aparecen la
mnima amplitud de oscilaciones equivale a la
P.A.S (presin arterial sistlica); la presin en
la que aparece la mxima amplitud de
oscilaciones equivale a la PAM. (presin
arterial media) y la presin en la que
desaparecen las oscilaciones equivale a la
P.A.D. (presin arterial diastlica).

La PA. (Presin Arterial) da un reflejo general
del estado circulatorio pero carece de
especificidad diagnstica. La PA. disminuye
en casos de hipovolemia, falla cardiaca,
trauma agudo, sepsis, reacciones
anafilactoides, crisis vasovagales, lesiones de
mdula espinal, etapa terminal de la mayora
de las enfermedades.

La disminucin de la PA. indica
descompensacin circulatoria o falla de una
terapia especfica; el incremento de la PA.
puede indicar una mejora de la funcin
circulatoria, una respuesta adrenal pos estrs
o una terapia excesiva con vasopresores

La medida de la PA. es til para una
valoracin rpida en condiciones de
emergencia, especialmente en trauma y
sangrado gastro intestinal, pero tienen una
importancia fisiolgica limitada

La PA. normal es de aproximadamente
120/80 en adultos jvenes y sanos. Este valor
se incrementa con la edad. Un estimativo
grueso del lmite superior normal de la
presin sistlica es de 100 + edad del
paciente. La P.A.S. mayor de 150 y distlica
mayor de 90 sugiere hipertensin. Adultos
jvenes pueden tener presiones tan bajas
como 90/60. Es importante conocer la PA. del
paciente previa a su enfermedad

Oxmetro de pulso mide la luz roja e infra-
roja transmitida a travs del lecho tisular
usando efectivamente el dedo o la oreja
como una cubeta que contiene hemoglobina.
El oxmetro de pulso entrega una estimacin
no invasiva de la saturacin de la
hemoglobina, variable que est directamente
relacionada al contenido de oxgeno de la
sangre arterial.



Artefactos.
Luz ambiental
El movimiento
Vasoconstriccin e hipotermia.

La monitora invasiva identifica deficiencias
fisiolgicas que son corregibles en etapas
tempranas. Suplementa el trabajo de
adivinanza clnica con criterios fisiolgicos
ms objetivos y provee la base para una
teraputica apropiada.

Se recomienda preoperatoriamente para
evaluar pacientes quirrgicos de alto riesgo
para su manejo durante y despus de ciruga;
en pacientes con sospecha de problemas
circulatorios agudos; en pacientes con
infarto al miocardio, sepsis o prdida
sangunea; en pacientes con trauma mayor,
trauma craneoenceflico, trauma torcico y
de abdomen; en pacientes con sndrome de
shock y otras condiciones que comprometan
la vida.

El monitoreo hemodinmico est indicado
cuando los signos vitales y la presin venosa
central (P.V.C.) sugieren la presencia de un
problema circulatorio ms extenso.

Enfermedad severa cardiorrespiratoria previa.
(IAM, A.C.V., EPOC.)
Ciruga extensa de carcinoma
(Esofaguectomia, gastrectoma total o ciruga
prolongada >6horas).
Trauma severo mltiple (que compromete
ms de 3 rganos o ms de 2 sistemas;
ciruga simultnea de dos cavidades
corporales (trax y abdomen); fracturas
mltiples de huesos largos y pelvis).
Prdida masiva sangunea


Edad > 70 aos y evidencia de reserva
fisiolgica limitada de uno o ms rganos.
Shock PAM. <60mmhg, P.V.C. <5, gasto
urinario <20 ml/h; frialdad de piel.
Septicemia, hemocultivo (+), recuento de
leucocitos >12.000/ mm3, escalofro, picos
febriles >38 por 48 horas.
Evidencia de shock sptico (Temp. >38C,
leucocitos >12.000/ mm3 ms hipotensin
(PAM. <70mmhg).

Problemas nutricionales severos asociados a
enfermedad quirrgica: prdida de peso >20
libras, albmina srica <3gr/dl,
Falla respiratoria (PaO <60mmhg o
FIO2>40%, pacientes en ventilacin mecnica.
Catstrofe abdominal aguda (pancreatitis,
peritonitis, vscera perforada, trombosis
mesentrica, sangrado gastrointestinal
interno

Insuficiencia heptica aguda (bilirrubina >3
mg/dl, albmina < 3g/dl, L.D.H. >200
un/ml, fosfatasa alcalina >100 u/ml, amonio
>120 mg/ml)
Agitacin psicomotora, depresin del sistema
nervioso central, semicoma o coma.
P.V.C. >15 mmHg posterior a reanimacin
con lquidos.
Insuficiencia renal aguda: B.U.N. >50 mg/dl,
creatinina >3 mg/dl.


Cambio catastrfico agudo que sugiere
I.A.M., T.E.P. o sangrado post operatorio.
Hipotensin: PAM. < 70 mmHg o signos
vitales inestables.
Reemplazo inadecuado de glbulos rojos
empaquetados
Sepsis severa, vscera perforada, trombosis
mesentrica, peritonitis, neumona,
hemocultivo positivo, neumona aspirativa,
elevacin de temperatura > 38 C por ms de
2 das.


Falla orgnica, cualquier falla de rgano vital.
Problema de desequilibrio hidroelectroltico
en postoperatorio que requiera ms de 5.000
c.c./da.
Falla en la respuesta a la terapia con lquidos.

Es un mtodo til para
infundir volumen y
medir presiones de la
aurcula y ventrculo
derechos. Se coloca
por puncin de venas
subclavia, yugular,
femoral, baslica,
ceflica o por
venodiseccin de
algunas de las venas
anteriormente
mencionadas.

El catter venoso central se coloca en forma
temprana en el manejo del shock. La presin
venosa central (P.V.C.) no es un medio muy
exacto o adecuado para monitorizar la
reanimacin con volumen. Da una gua muy
somera con la cual se intenta aumentar la
presin a valores comprendidos entre los 10-
15 mmHg.


La P.V.C. es un ndice indirecto de funcin del
ventrculo derecho y no se puede usar para
valorar la funcin del ventrculo izquierdo
monitorizar la P.V.C. con transductor de
medicin electrnica
Valores bajos de P.V.C. en un paciente en
shock indica hipovolemia y orienta al manejo
con lquido


Hipotensin y shock-P.V.C. elevada:
Taponamiento cardiaco.
I.A.M. del ventrculo derecho.
Insuficiencia tricuspdea.
T.E.P. ms falla ventricular derecha


PVC Signos Dx

Baja
Taquicardia, PA
normal, diuresis
disminuida, llenado
capilar prolongado

Hipovolemia
Baja,
normal o
alta
Taquicardia, signos de
infeccin,
vasodilatacin/vasoco
nstriccin

Sepsis

Normal
Taquicardia, diuresis
disminuida, llenado
capilar prolongado

hipovolemia
Acceso intravenoso para infusin rpida de
lquidos y medicamentos durante la
reanimacin.
Anlisis inicial del estado cardiovascular.
Monitoreo de P.V.C.
Monitora de la reanimacin con lquidos
intravenosos.
Inicio de nutricin parenteral.

Consiste en catteres o jelcos que se colocan
por puncin o arteriodiseccin en las arterias
radial, ulnar, braquial, femoral, pedia dorsal,.
Se prefiere la arteria radial por su facilidad de
canulacin.
En condiciones normales la presin obtenida
por este mtodo es de 2 a 8 mmHg mayor
que la obtenida con brazalete.

La disminucin de la presin arterial durante
el shock y trauma puede ser retardada, no
especfica . La presin puede malinterpretar
la cada del volumen sanguneo y del flujo,
debido a que existe compensacin
neurohormonal y adrenomedular que
mantienen la presin arterial
transitoriamente.

Hipotensin arterial sistmica severa (P.A.S. <
80mmhg)
Uso de vasopresores.
Crisis hipertensivas.
Soporte ventilatorio agresivo, en el que pueda
haber compromiso hemodinmico.
Uso de nitroprusiato de sodio u otros agentes
vasodilatadores potentes.

Uso de agentes inotrpicos intravenosos.
Pacientes hemodinmicamente estables que
reciben nitroglicerina para manejo de
isquemia miocrdica.
Toma frecuente de gases arteriales,
mediciones frecuentes de pH, en
enfermedades agudas que comprometen los
sistemas cardiovascular, respiratorio o
neurolgico.

Se pueden combinar las presiones obtenidas
para hacer clculos de resistencia sistmica
total, resistencia vascular pulmonar, volumen
latido, ndice sistlico, ndice de trabajo de
ventrculo derecho e izquierdo y presin de
perfusin de coronaria derecha e izquierda.

Shock refractario a la terapia inicial con
volumen o vasoactivos.
Cuando el estado cardiovascular y el estado
de la volemia se desconocen y la carga
emprica de lquidos y el uso de diurticos
puede ser insegura o puede dar resultados
equvocos.
Hipotensin que no responda rpidamente a
administracin de volumen, en pacientes sin
edema pulmonar.
Revascularizacin miocrdica, Reemplazo
valvular mltiple.


Reparo de aneurisma de aorta abdominal y
torcico.
I.A.M. complicado con edema pulmonar, falla
cardiaca progresiva o severa, shock
cardiognico, defectos mecnicos (ruptura
del septum interventricular, ruptura del
msculo papilar, taponamiento pericrdico.
ICC. refractaria al tratamiento convencional,
para poder guiar la terapia de pre y poscarga.

Neumotrax.
Hemotrax.
Puncin de arteria cartida.
Complicaciones una vez instalado:
Ruptura de arteria pulmonar.
Infarto pulmonar

Arritmias.
Bloqueo de rama derecha del haz de Hiss.
Bloqueo A-V completo.
Infeccin.
Trombosis.
Endocarditis.
Embolismo areo.

Permite medir las presiones de aurcula
derecha, ventrculo derecho, arteria pulmonar
y capilar pulmonar. Da datos indirectos de las
presiones de aurcula y ventrculo izquierdo.
Facilita la toma de muestras sanguneas de la
arteria pulmonar, para determinar el
contenido venoso mixto de O2
El termistor, con la tcnica de termodilucin,
da cifras de G.C

GASTO CARDIACO CURVAS:
Normal Cardiac Output
4.33 l/min
Low Cardiac Output
2.50 l/min
High Cardiac Output
8.21 l/min
Estado hemodinmico normal:
PCP = 6 -12 mmHg, IC = 3 - 4.5
lt/min/m2, IRVS = normal, es decir,
con IC y presiones de llenado que
oscilen entre el rango normal, y es el
punto ptimo que se busca en el
manejo hemodinmico clnico. Cuando
se consiguen estos valores es
indicativo de mejora en el sujeto
crticamente enfermo
Estado hiperdinmico: PCP = 12 mmHg, IC =
4.5 lt/min/m2, IRVS = baja, es decir el
paciente se presenta con IC elevado con
resistencias vasculares sistmicas normales
bajas, con presiones de llenado en lmites
normales; representa los estadios iniciales de
la sepsis y es un mecanismo de defensa que
se debe mantener por un perodo apropiado
mediante la administracin de lquidos
endovenosos, drogas inotrpicas, y
vasodilatadores segn se requiera, para
lograr as que la entrega de 02 a los tejidos
sea adecuada.

Estado hipodinmico: PCP = 18, IC = 2.2,
IRVS = alta, es decir, muestra unas presiones
de llenado altas, con un IC muy bajo, con
resistencias muy altas; es el estadio
hemodinmico ms grave que presenta el
paciente crtico y es una, de las causas de
muerte ms altas en la UCI. Su manejo es
complejo y se realiza mediante una
combinacin de. drogas inotrpicas,
vasodilatadores y en algunos casos diurticos
y restriccin de lquidos endovenosos
Estado hipovolmico: PCP = 6, IC
= Normal o bajo, IRVS = alta, es
decir, se manifiesta por presiones
de llenado bajas (PVC y PCP), con
IC o IS normal o ligeramente
bajos, el manejo se hace al
administrar soluciones isotnicas
y obtener presiones de llenado en
lmites normales y as mejorar el
IC.
Estado hipervolmico: PCP = 18, IC = 4.5,
IRVS = baja, es decir, se presenta con PVC o
PCP, mayores de 18, el paciente se encuentra
en la fase plana de la curva, con alto riesgo
de caer en una falla cardiaca si se siguen
administrando lquidos de una manera
generosa.


GC
Precarga Poscarga Contractilidad
FC
Llenado
Ventricular
Carga
Contraccin
VS PVIFD
PA
RVS
TAMAO
VI
VS
= X
GC/IC
POSCARGA
RVP,IRVP,RVS,IRVS
CONTRACTILIDAD
ITVD, ITVI, IS
PRECARGA
PVC, PCP
VASODILATADORES
NTG, NTP,
VAOPREORES
EPINEFRINA
DOPAMINA
LEVOPHED
BB
CALCIOANTAGONISTAS
INOTROPICOS
DOBUTAMINA
COROTROPE
DIGOXINA
LEV
MARCAPASOS
BB
DIURETICOS
VASODILATADORES