DIABETES

MELLITUS y
EMBARAZO
Dr. Marcelo Mercado F.
Gineclogo
Hospital de Ovalle- UPV
Clasificacin y definiciones
Diabetes pregestacional:
Es aquella conocida y diagnosticada en una paciente no
embarazada.
Tipo 1 (insulinodependiente o juvenil)
Tipo II (estable del adulto )
Clasificacin y definiciones
Diabetes gestacional
Es aquella que se diagnostica o inicia durante el
embarazo
Gestacional propiamente tal (White A).
II o III trimestre, PTGO alterada o 2 glicemias en
ayuno alteradas. Estable y buen pronstico.
Pregestacional no diagnosticada previamente.
I o II trimestre, glicemias ms elevadas, inestable y
de mayor riesgo perinatal.

Repercusiones de la diabetes sobre
el embrin y feto

madre
insulina
Clulas B
pncreas
fetal
aminoci
dos
lpidos glucosa
feto
Repercusiones de la diabetes sobre
el embrin y feto

diabetes
Alteraciones
vasculares
abortos
malformaciones
hipomagnesemia
Diabetes gestacional
Alteracin del metabolismo de los H de carbono
iniciada durante el embarazo.
Prevalencia 3 a 5 %.
Factores de riesgo
Antecedentes familiares de DM 1 grado
Edad materna > a 30 aos
Obesidad
Ant. De D. gestacional.
Mortalidad perinatal inexplicada.
Ant. O macrosoma actual.
Malformaciones congnitas.
PHA embarazo actual.
Fisiopatologa
Cambios hormonales gestacionales que
aumentan resistencia a la insulina
Aumento de secrecin de insulina,
especialmente postprandiales.
Secrecin insuficiente pancretica.
Elevacin de glicemias.
Hiperglicemia materna produce hiperinsulinismo
fetal.
Diagnstico
Dos glicemias en ayuno sobre 105 mg/dl.
Glicemia mayor o igual a 140 mg/dl. en la PTGO
con 75 gramos.
Prueba a la tolerancia a la
glucosa 75 gramos.(PTGO)
Alimentacin normal al menos 3 das antes de la
prueba.
Ayuno de 10 a 14 horas.
Durante la prueba en reposo, sin fumar, ni ingestin
de alimentos.
Primera muestra en ayuno, sangre venosa.
Administrar 75 gramos de glucosa en 300 cc de
agua, ms jugo de limn.
Ingerir en 5 minutos.
2 muestra a las 2 horas.
Pesquisa de diabetes gestacional
1er control
embarazo
> A 105
Glicemia ayuno
> A 105
Diabetes
gestacional
Glicemia ayuno
< a 105
PTGO 24 a
28 sem
< a 140
descartada
> A 140
< a 140
> A 140
Repetir 32-34
PHA
Macrosoma
Categoras
Intolerancia a Hidratos de Carbono.
Glicemias post carga entre 140 y 199
Diabetes gestacional
Glicemias sobre 200 mg/dl.
Manejo
Alimentacin
Control obsttrico especializado
Insulinoterapia
Autocontrol y educacin
Actividad fsica.
Objetivos obsttricos
Evitar la macrosoma fetal
Intentar parto a trmino.
Evitar traumatismos obsttricos.
Disminuir complicaciones metablicas del RN.
Objetivos metablicos.
Glicemias en ayunas entre 70 y 90 mg/dl.
Glicemias postprandiales a las 2 horas entre 90 y
120 mg/dl.
Glucosurias negativas.
Cetonurias negativas.
Nutricin
Ganancia de peso similar a la no diabticas.
Evitar aumento de peso excesivo , alteracin
metablica an mayor.
Actividad fsica recomendable.
Requerimientos calricos y
nutritivos
Dieta
Caloras: 30 a 35 kcal/kg de peso ideal. Obesas 25
kcal/kg
Hidratos de carbono
Mnimo 1500 kcal y 160 grs de hidratos de carb.
Tipo de carbohidratos
Polisacridos. Evitar sacarosa.
Fraccionamiento de alimentacin
3 4 comidas ms 2 colaciones.
Insulina
Tratamiento con dieta inicial.
Glicemia en ayuno normal y postprandial entre
120 a 200 mg/dl.
Si post 1 semana de dieta estricta persisten
glicemias sobre 130, insulina.
Insulina de entrada
Glicemias de ayuno > a 105 mg/dl.
Glicemias postprandiales > a 200 mg/dl.
Insulina
Hospitalizar
Pannel de glicemia.
Insulina :
Glicemias en ayuno repetidas sobre 105.
Glicemias post prandiales sobre 120 mg/dl.
Tipos de insulina
Rpida o cristalina (sc)
Inicio 30 a 60 minutos
Mxima accin 2 a 4 horas
Total 5 a 8 horas
Intermedia (NPH)
Inicio 1 a 2 horas
Mxima accin 6 a 12 horas
Total 16 a 24 horas
Tipos de insulina
Premezclada
30 % I. rpida y 70 % lenta
Ultralenta
Mantiene nivel basal durante todo el da.
Esquema insulina
Glicemia en ayunos repetidamente sobre 105
mg/dl
Insulina NPH 0.1 a 0.3 u/kg/da
2/3 en la maana
1/3 en la tarde
Esquema insulina
Glicemias postprandiales elevadas y en ayunos
normales
I. cristalina 2 a 4 unidades antes de la comida.
Autocontrol
Diabetes gestacional slo con rgimen.
HGT 3 a 4 veces a la semans.
Diabetes gestacional insulinorequirientes.
HGT 3 a 4 veces al da
Control obsttrico ambulatorio
Pesquisa de bacteriuria asintomtica
Ecografa peridica
Doppler materno
Evaluacin de la UFP peridica
RBNE semanal. A partir de las 32 a 34 semanas.
PBF segn necesidad.
Interrupcin de la gestacin
DG sin patologa asociada.
Sin insulina Parto a trmino, 40 semanas.
Con insulina. 38 semanas, previa estabilizacin
metablica y eventual verificacin de madurez
pulmonar.
DG con patologa asociada.
Verificar madurez si corresponde
Evaluar riesgo de patologa asociada.
Va del parto
Parto vaginal salvo si EPF < o = a 4300 gramos u
otra condicin obsttrica que indique una
cesrea.
Manejo durante el trabajo de
parto
Sin insulina
Sol. Glucosada 5% 125 cc/hora
Con insulina
Programado
No administrar insulina en la maana.
Glicemia ayunas
Sol. Glucosado 5% 125 cc hora
Glicemia cada 2 horas.
Dosis insulina. Sol. Fisiolgica 500 cc ms 5 u de IC.
Manejo durante postparto
Suspender dosis de insulina
La mayora de las pacientes no requieren
insulina post parto.
Manejo. Cesrea electiva
Primera hora
No administrar insulina en la maana.
Sol. Fisiolgico 500 cc hora ms 5 unidades de
insulina
Glicemias entre 70 y 120 mg/dl
Suspender insulina post parto, mantener sol.
Glucosada 5%
Glicemia en ayuno 2 y 3 da.

Tabla uso insulina
Glicemia Insulina Velocidad infusin
Mg/dl U/h Cc/h
< 90 Suspender goteo
90 110 0.5 50
111-140 1.0 100
141-170 1.5 150
171-200 2.0 200
> a 200 2.5 250
Diabetes pregestacional
Prevalencia es baja. 1/1000 embarazos.
Tendencia al aumento.
Alteraciones maternas
Descompensaciones metablicas
Parto prematuro (PHA)
SHE (20 a 30%)
Retinopata
Nefropata
Cesrea
Alteraciones fetales
Abortos (15 a 30 %)
Malformaciones congnitas (2 a 4 veces ms frecuentes)
Muerte intrauterina
Traumatismos obsttricos
RCIU
Prematurez
SDR
Altercaiones metablicas del recin nacido
Clasificacin de White
clase
A B C D F R F-R H T
Edad
inicio
Gest. > 20 10-19 < 10
duracin < a 10

10-19 > 20
Enf.
vascular
no no Ret.
basal
Nefropt Ret.
prolife
rativa
Nefropat
. Y
Retinop.
Corona
riopt.
Trans.
renal
Control
Policlnico especializado.
Diabetlogo.
Control metablico estricto
Programacin.
Programacin
Evaluar complicaciones
Buen control metablico
Suspensin hipoglicemiantes orales.
cido flico.
Control embarazo
Exmenes de rutina
Proteinuria de 24 horas.
Clearence de creatinina
Electrocardiograma
Fondo de ojo.
Manejo
Similar a diabetes gestacional.
Cada 2 semanas hasta las 28 semanas , luego
semanal.
Control metablico-Obsttrico
Similar.
Intensificar tratamiento con insulina.
Ecografa. Descartar malformaciones.
Doppler arterias uterinas.
Evaluacin UFP desde 28 semanas.
Factores de mal pronstico
HTA
Clearence creatinina < a 50 ml/mn
Creatinina > a 1.5 mg/dl
Proteinuria > a 24 horas.
Interrupcin
Clase B a D 36 a 38 semanas con madurez fetal
comprobada.
Clase F-H 34 a 36 semanas con madurez fetal.
Uso de betametasona.
Va vaginal salvo contraindicacin, EPF > 4300 ,
retinopata proliferativa, cardiopata coronaria o
insuficencia renal grave.
bibliografa
Normas perinatales
Medicina fetal. Gratacos
Perez Sanchez Obstetricia