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INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA


I. DEFINICION:

Incapacidad del sistema respiratorio para
realizar un intercambio gaseoso, eficaz y
adecuado a las necesidades metablicas
del organismo.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
HIPOXIA:
Es el aporte de Oxigeno a los tejidos de
manera insuficiente y no es sinnimo de
Hipoxemia.
Toda Hipoxemia implica hipoxia (hipoxia
hipoxemica).
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Causas de Hipoxia:
Hipoxmica
Insuficiencia respiratoria aguda o crnica
Circulatoria
Shock
Anmica
Anemia, intoxicacin por CO
Disxica
Shock, intoxicacin por cianuro

Causas de IR
Encfalo
Mdula espinal
Neuromuscular
Trax y pleura
Va area superior
Cardiovascular
Parenquima pulmonar
Fisiopatologa. Hipoxemia
Inadecuacin de la ventilacin/perfusin
Q > V => efecto shunt (Qs/Qt)

Causas menos comunes:
Difusin membrana alveolo-capilar
Altitud
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DESEQUILIBRIO VA/Q:
Mecanismo ms frecuente
Responde a la administracin de O
2

Gradiente alveolo-arterial elevada
PaCO
2
normal, elevada o disminuida
EPOC, TEP
SHUNT:
La sangre entra al sistema arterial sin haber
perfundido reas ventiladas del pulmn.

Es la causa ms comn de hipoxemia.

SDRA, neumona, atelectasia, malformaciones
arteriovenosas pulmonares y bronquiectasias.


Si el FiO
2
se incrementa, no hay cambios en PaO
2
.


DIFUSION DE MEMBRANA ALVEOLO
CAPILAR:
Dudosa relevancia clnica
Responde a la administracin de O
2
Gradiente alveolo-arterial de O
2
elevada
Fibrosis pulmonar, Neumonia por Pneumocistis
jirovecci.
Fisiopatologa. Hipercarbia
Secundaria a afectacin de uno de los factores:
VA = (V
T
V
D
)f
Hipoventilacin alveolar
Impulso ventilatorio central
Transtorno neuromuscular
Alteracin muscular y de pared torcica
Alteracin de las vas areas
Aumento del volumen del espacio muerto x
alteracin V/Q.
Aumento de la produccin de CO
2

Al aumentar PaCO
2
debera aumentar
impulso respiratorio salvo que:
- No detecta aumento de PaCO
2:

(drogas, alcalemia, EPOC)
- No se puede enviar seales neurolgicas
a mecanismos de la ventilacin:
(lesin medular, bloqueantes NM,SGB,MG).
- No respuesta de msculos respiratorios,
(fatiga, desnutricin, distrofia ,etc).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

- El aumento V
EM
produce Hipercapnia y
constituye otro tipo de desajuste V/Q.
(HIPOVOLEMIA, EMBOLIA PULMONAR, GC BAJO)

CLASIFICACION Y ETIOLOGIA:
TIPO I.-
Hipoxmica o Oxigenatoria:
Pa O2 bajo (Hipoxmia).
PaCO2 normal o bajo (hiperventilacion).
G(A-a)O
2
:
Alcalemia: (Ph > 7.45).
Por alteraciones V/Q o un efecto Shunt.

TIPO II.-
Ventilatoria o Hipercapnica:
PaCO2 elevado
Hipoxemia, secundaria a PaCO2 elevado.
G(A-a)O
2
: N
Acidemia: ph< 7.35 (HCO3 leve )
Por hipoventilacion alveolar pura.


TIPO III.- MIXTA
Hipoxemia-hipercapnia.
G(A-a)O
2
:
Ventilacion conservada e incluso aumentada.
Secundario a desequilibrios en relacin
ventilacin perfusin (V/Q).





INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

TIPO IRA Y MECANISMO
FALLA RESPIRATORIA
- TIPO I

- TIPO II

- TIPO III

- TIPO IV
MECANISMO
-Desequilibrio V/Q
Shunt. Intrapulmonar
-Hipoventilacin
alveolar .
-Desequilibrio V/Q
Espacio muerto
- Hipoperfusin.


INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
III.CUADRO CLINICO:

1. Incremento del trabajo respiratorio.
2. Manifestaciones propias de la
hipoxemia o hipercapnia.
3. Manifestaciones de la enfermedad del
fondo.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
MANIFESTACIONES DE INCREMENTO EN EL
TRABAJO RESPIRATORIO.

- Taquipnea.
- Ortopnea.
- Uso de musculos accesorios (tirajes).
- Aleteo nasal.

II. DIAGNOSTICO:

Se basa en la determinacin AGA:
PaO2 < 60 mmHg;
PaCO2>50mmHg o 5mmHg.del valor
basal del EPOC;
(en reposo y a nivel del mar: FiO2: 0.21).

PaO
2
menor de 60 mm Hg

Hb SO
2
%

100

80

60

20
PaO
2
mm Hg

60 80
PCO
2
mayor 50 mm Hg

Hb SO
2
%

100

80

60

40
PaCO
2
mm Hg

20 40 60 80
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Relacin entre el nivel de PaO
2
/FiO
2,
severidad de
injuria pulmonar y mecanismo de hipoxemia
Relacin: PaO
2
/FiO
2
: VN= >450

PaO
2
/FiO
2
Injuria pulmonar Mecanismo

301-380 Leve Desequilibrio V/Q
201-300 Moderado Shunt Leve-Mod.
<200 Severo Shunt Mod-Seve.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Gradiente alveolar oxigeno:
Forma prctica de evaluar intensidad de
desequilibrio VA/Q.


G(A-a)O
2
= 2.5 + (0.21

x edad)

>30 es PATOLOGICO


Util para distinguir IRA:
Pulmonar: G(A-a)O
2

Extrapulmonar: G(A-a)O
2
: N
Medidas Teraputicas
Generales
Rehidratacin, hipertermia, depresores SNC .
Especficas
Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM .
Etiolgicas
Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB;
diurticos; inotropos; anticoagulantes .
Opciones Teraputicas

No invasivas:
Oxigenoterapia
Mascarilla CPAP
Mascarilla nasal, facial
Reservorio de O
2
Gafas nasales
Tratamiento postural

Invasivas:
Ventilacin mecnica
OXIGENOTERAPIA:
El objetivo es mantener PaO2 > 60 mmHg.
Pacientes sin patologa de base no hay limitacin
en concentracion de oxigeno.
En pacientes con EPOC previo, (CO2 elevado),
FiO2 elevadas pueden deprimir ventilacin.
Se recomiendan: FiO2 de 0,24-0,28
suficientes para obtener:
PaO2 > 60 mmHg o
SaO2 > 90%
para evitar: retencin de CO2 y acidosis.
Sistemas Venturi
Mscaras de Flujo Controlado
Suministran niveles constantes de FIO
2
Aportan toda la atmsfera respirada

Es posible controlar temperatura y humedad

La FIO
2
no se afecta por cambios del patrn respiratorio

Dispositivos de ALTO FLUJO de oxgeno
Sistemas Venturi
Mscaras de Flujo Controlado
Dispositivos de ALTO FLUJO de oxgeno
FIO
2
O
2
(L/min)
24%
28%
32%
36%
40%

2
4
6
8
10

No aseguran niveles estables de FIO
2
No aportan toda la atmsfera respirada

No es posible controlar temperatura y humedad

La FIO
2
cambia con:

Tamao del reservorio de O
2
Flujo de O
2
(L/min)
Patrn respiratorio del paciente

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxgeno
Flujo de O
2
(L/min) FIO
2
CANULA O CATETER NASAL
1
2
3
4
5
6
0.24
0.28
0.32
0.36
0.40
0.44
Dispositivos de BAJO FLUJO de oxgeno
MASCARAS con
BOLSA RESERVORIO
Flujo de O
2
(L/min)
FIO
2
6
7
8
9
10
0.60
0.70
0.80
>0.80
>0.80
Dispositivos de BAJO FLUJO de oxgeno
RELACIN FIO
2
Y
FLUJO DE O
2
EN
LOS DIFERENTES
SISTEMAS DE
OXIGENOTERAPIA

FiO
2
Flujo O
2
24% 1 l/ min
28% 2 l/ min
32% 3 l/ min
36% 4 l/ min
40% 5 l/ min
44% 6 l/ min
40% 5-6 l/ min
50% 6-7 l/ min
60% 7-8 l/ min
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Mscara Venturi
Cnula nasal
Mscara de O
2
Mscara- Reservorio
Con reventilacin
Sin reventilacin
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
25% 3 l/ min
26% 4 l/ min
28% 5 l/ min
30% 7 l/ min
35% 10 l/ min
40% 12 l/ min
50% 15 l/ min
60-80% 10-15 l/ min
> 80% 10-15 l/ min

Efectos secundarios de la oxigenoterapia:
Favorecer el empeoramiento de la hipercapnia y
aparicin de acidosis; (EPOC previo). (FiO2>35%)
Deprime actividad de centros respiratorios.
Corrige vasoconstriccin hipxica de reas
pulmonares mal ventiladas.
(aumento de espacio muerto fisiologico).
FiO2 cercanas a 100%, por 12-24 horas lavan
nitrgeno alvolar:
atelectasias
irritacin traqueobronquial.
Terapia Farmacolgica
Muchas de las enfermedades que causan
IRA producen similares alteraciones
anatmicas y fisiolgicas:

inflamacin bronquial
edema mucoso
contraccin de msculo liso
Aumento de la produccin y viscosidad del moco

Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias
de la va area, alt de V/Q, elevacin del VD/VT
Terapia Farmacolgica

2
agonistas:
Salbutamol, terbutalina, fenoterol
Epinefrina racmica
Anticolinrgicos (bromuro de ipapropio)
Corticosteroides
Xantinas
Antibiticos
Mucolticos (otros efectos ...)

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