ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Isabel Grocin
Abril 2014
Enfermedad renal crnica
Importancia del problema
Definicin y epidemiologa
Factores de riesgo
Cribado y diagnstico
Clasificacin
Criterios de derivacin a Nefrologa
Revisiones en Atencin Primaria:
- Dieta y estilo de vida
- Revisin de medicacin y evitar nefrotxicos
- Control de FRCV: HTA, DM, Dislipemia, antiagregacin
- Manejo de la anemia, hiperuricemia y alteraciones del
metabolismo seo-mineral

Importancia del problema
Patologa comn, de gravedad variable, requiere manejo por
diversos especialistas: MAP, MI, Nefrologa..
Fcil diagnstico
Es posible prevenir su desarrollo, enlentecer su progresin
y tratar sus complicaciones sistmicas
Importancia de unificar criterios + coordinacin de distintas
especialidades:
Documento de consenso sobre ERC
Definicin de ERC
Conjunto heterogneo de enfermedades que afectan a la estructura y
funcin renales: incluye enfermedades de diferente
Etiologa
Estructura
renal afectada
tbulo
glomrulo
intersticio
Severidad
Grado de
progresin
FG<60ml/min/1,73m
Evidencia de lesin renal
Biopsia
Albuminuria
Alts sedimento
Ecografa
Diagnstico
indirectamente
vasos
Durante al menos 3 meses
Epidemiologa
Problema emergente en todo el mundo:
- En Espaa 10% de la poblacin adulta sufre algn grado de ERC
- En pacientes HTA y DM, la prevalencia aumenta a un 35-40%
- Actualmente 2000 pacientes en dilisis en Espaa
Importante problema de salud pblica:
- El tto sustitutivo (dilisis) es muy caro
- Conlleva aumento de eventos CV aumento de costes
En Europa, incremento anual del 5%:
- Por el envejecimiento progresivo de la poblacin
- Aumento de sus FR (HTA, DM, enf CV, obesidad)
- Diagnstico precoz
Factores de riesgo
Factores Iniciadores
HTA
Diabetes Mellitus
Enfermedades AI
Enfermedades sistmicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccin vas urinarias
Fcos nefrotxicos
Factores de Progresin
Proteinuria persistente
HTA mal controlada
DM mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enf. CV asociada
Obesidad

F Riesgo modificables: DM, HTA, Obesidad, tabaquismo, dislipemia
Edad: deterioro, procesos vasculares, fcos nefrotxicos
Cribado y diagnstico
Cribado:
En HTA, DM tipo 2 y Enf CV establecida,
Mediante FG y albuminuria, una vez al ao y si se detecta ERC,
repetir pasados 3 meses para confirmar su persistencia
Diagnstico:
Estimacin del FGe = 186 x (creatinina)
-1,154
x (edad)
-0,203
x 0,742
(si mujer) x 1,21 (si etnia negra)
Evaluacin de la lesin renal:
- Albuminuria (proteinuria 24h, cociente Alb/Cr)
- Alteraciones del sedimento urinario (hematuria y/o leucocituria)
- Alteraciones ecogrficas
- Alteraciones histolgicas
Clasificacin de la ERC
Criterios de derivacin a Nefrologa
Segn FG:
- Todos los pacientes con FG < 30, excepto > de 80 aos
- En pacientes < 70 aos con FG entre 30-45, controles /3-6 meses y
derivacin a Nefro si progresin de la alb o Alb/cr de 300 mg/g
Segn albuminuria: Si Alb/Cr > 300mg/g
Otros motivos:
- Deterioro del FG>25% en menos de un mes descartados F exgenos
- Progresin renal (>5ml/min/1,73m/ao)
- Anemia (Hb<10,5) a pesar de corregir ferropenia
- Presencia de signos de alarma: hematuria + proteinuria +FG>25%
- HTA R al tto con 3 fcos a dosis plena, uno de ellos diurtico
Pacientes >80 aos, progresin lenta control AP
DM : derivacin = que en no DM
Ecografa renal siempre que derivemos a Nefrologa
Revisiones en A Primaria
Revisar dieta y estilo de vida

Revisar medicacin y evitar nefrotxicos

Control de FRCV: HTA, DM, Dislipemia

Antiagregacin

Vigilar presencia de anemia, hiperuricemia y alteraciones del
metabolismo seo-mineral

En cada revisin solicitaremos: hemograma, FR, Na, K, Ca, P,
urato, PTH y Vit D, perfil lipdico, Fe, ISTF, Alb/Cr en orina

Solicitar ecografia renal como estudio de ERC
Dieta y estilo de vida
ERC 1-3: dieta hiposdica, slo si HTA, edemas o IC.
Recomendacin de 6gr/da (= que en poblacin gral).
ERC 4-5: recomendaciones sobre Na, K, P y proteinas
La restriccin proteica retrasa la progresin de la ER:
Si FG<25 (antes, si proteinuria impte), ajustar a 0,8 g/kg/da
(el 50 % de alto valor biolgico)
Evitar sobrepeso
Ejercicio fsico regular
Abandono hbito tabquico
Evitar hiperK: no asociar diurticos ahorradores
de K (espironolactona, epleronona, amiloride,
triamterene), con otros fcos ahorradores de K
(IECA, ARA II, inhib de renina, AINES, BB)
No asociar IECA con ARA II o inhibidores
directos de renina. No dar suplementos de K (Boi-K).
Evitar el uso innecesario de AINES
Evitar Fcos nefrotxicos: AMG, ciclosporina, tacrlimus
Ajustar siempre los fcos al FG, sobre todo en ancianos y DM.
Precaucin con metformina, ADO de eliminacin renal, nuevos ACO
y heparinas.
Minimizar el uso de contrastes iv y si son necesarios con profilaxis:
n-acetilcisteina, bicarbonato, hidratacin.
Revisar medicacin y evitar nefrotxicos
Control HTA
TA objetivo 140/90 si alb/cr < 30
130/80 si alb/cr > 30
IECA / ARA II fcos de eleccin
Con fc, tratamientos combinados de 2-3 fcos

Control de DM en ERC
HbA1c objetivo:
- DM de poco tiempo de evolucin, sin comorbilidades <7 %
- DM de larga evolucin, con H de mal control y comorbilidades,
individualizar objetivo evitando estrategias teraputicas con
riesgo de hipoglucemia.
- Sulfonilureas: en general desaconsejadas, slo glipizida si FG >30
- Repaglinida : metabolismo heptico, se puede usar incluso en estadio 5
- Metformina: riesgo de acidosis lctica, se acepta su uso con FG >30, entre 30-
45 bajar dosis a la .
- Pioglitazona: metabolismo heptico, puede usarse, cuidado en cardipatas
- Inhibidores de DPP4: Sita, vilda y saxagliptina requieren ajuste de dosis, si FG<
50 . Linagliptina no requiere ajuste.
- Anlogos de GLP1: escasas hipoglucemias y prdida de peso, si FG >60 se
pueden usar liraglutida y exenatida, entre 30-60 slo exenatida con reduccin
del 50% de la dosis.
- Insulina: la ERC produce R a la Insulina, pero en ERC avanzada su
degradacin con la consiguiente de las necesidades de Insulina
Manejo de Dislipemia y antiagregacin
LDL Objetivo: En ERC iguales objetivos que en CI, LDL<70
Hipercolesterolemia:
-Estatinas, solas o asociadas a ezetimiba (no requiere ajuste de dosis).
-Atorva, fluva y pitavastatina, son las que tienen menor excrecin renal.
Fluvastatina , la que menos interacciona con otros fcos.
Hipertrigliceridemia:
- La asociacin estatina + fibratos aumenta en 5 veces la posibilidad de
miopata, ms en ERC con riesgo de FRA por rabdomiolisis.
- Mejor asociar Fenofibrato pero contraindicado si FG< 50
- En monoterapia usar gemfibrocilo a dosis de 600mg/da (no si FG<15)
- Se pueden usar omega 3 para tto de hiperTg.

Antiagregacin:
Adiro 100: 1/da, en ERC con riesgo de complicaciones ateroesclerticas
Manejo de la hiperuricemia
- Es el aumento de c rico por encima de su lmite de solubilidad:
>7mg/dl en hombres, >6mg/dl en mujeres.
- Puede ser asintomtica, o provocar enfermedades: artritis gotosa
aguda, gota tofcea, nefropata por c rico, nefrolitiasis rica.
- En poblacin gral, si es asintomtica no se trata
- En ERC se recomienda tto si c rico >8mg/dl
- Alopurinol: es nefrotxico, no superar dosis de 200 mg si FG<60.
- Febuxostat: ms eficaz y no requiere ajuste de dosis
- Colchicina : en ataque agudo y profilactico al iniciar el tto
hipouricemieante . Si FG 30-50 reducir dosis, no dar si <30. En estos
casos pueden emplearse corticoides
Tratamiento de la anemia
- Se debe a disminucin de la produccin de eritropoyetina
- Es normoctica y normocrmica
- Su tto mejora la calidad de vida pero no disminuye mortalidad ni progresin
- Objetivo: Hb entre 11-12g/dl. Usaremos Fe y AEE (EPO).
- Cifras superiores aumentan las complicaciones CV.
- En DM con antecedentes de ACVA, no iniciar tto con AEE hasta Hb<10 g/dl.
- El hierro, lo podemos dar vo (absorcin intestinal en ERC), o iv (ms eficaz).
- Mantener FERR > 100 con ISTF > 20% , (FERR >100 con ISTF< 20%, inflamacin)
Epoetina alfa (Eprex): 40-80 UI/Kg/semana:
- Si aumento < 1gr aumentar dosis
- Si aumento > 2gr disminuir dosis o espaciar su administracin
Alteraciones del metabolismo seo-mineral
Se asocian a enfermedad sea (osteodistrofia renal), HiperPTH 2, calcificaciones
coronarias , vasculares y valvulares
PTH
Dficit de Vit D
Retencin de P
Hipocalcemia
Objetivos
- Mantener Ca y P normales
- Reponer Vit D (niveles bajos
mortalidad)
- Control cifras PTH (si 3 veces su
VN o P > 5 Nefrologa
Quelantes del P (admon con las comidas):
- Si Ca bajo: quelantes clcicos: Caosina, Natecal, Mastical
- Si Ca alto: carbonato de sevelamer (Renagel), carbonato de lantano (Fosrenol)
Tto del deficit de Vit D:
- Objetivo: niveles de 20-30 ng/dl (dficit< 15, insuficiencia de 15-30)
- Hidroferol amp de 266 microg vo/15-30 das (puede producir hiperCa)
Tto del Hiper PTH 2:
- Calcitriol (Rocaltrol), forma activa de vit D, no requiere hidroxilacin renal
- Paricalcitiol (Zemplar), activador selectivo del receptor de la Vit D
La ERC es una enfermedad muy comn que hay que saber
manejar en AP, para evitar su progresin y sus complicaciones
CV y seas
Control de FRCV: HTA, DM, dislipemia,
antiagregacin
Evitar AINES, fcos nefrotxicos, contrastes
iodados y ajustar los ttos al FG (AB,
heparinas y nuevos ACO)
Evitar hiper-K asociada a Fcos
Utilizar con precaucin metformina, ADO de eliminacin renal
y fibratos
Derivar a Nefro cuando FG<30 o Alb/Cr>300, o aparicin de
signos de alarma
Vigilar anemia, alts. Ca, P o PTH para remitir a Nefrologa

Conclusiones