El trauma es la primera causa de muerte en nios y

adolescentes en pases desarrollados

El 40% de esta se debe al TEC. Y el 80% de los que
fallecen por politraumatismo tienen TEC asociado
Es necesario entender que el trauma
en el nio puede ser mayor an con
aparentemente bajas energas y
difcil de diagnsticar
Luerssen TG et al. Outcome from head injury related to patient's age. A longitudinal prospective study
of adult and pediatric head injury. J Neurosurg. 1988;68(3):409.
Krug EG et al. The global burden of injuries. Am J Public Health. 2000;90(4):523.
* 475.000 consultas a urgencias/ao en
(1999 - 2001)
* 50.000 hospitalizaciones / ao:
- 29% menores de 4 aos
- 52 % de 10 17 aos
* 98% con GCS 15/15

Langlois, JA et al. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations,
and deaths. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control,
Atlanta 2006.

Schneier AJ et al. Incidence of pediatric traumatic brain injury and associated hospital resource utilization in the
United States. Pediatrics. 2006;118(2):483.

Dunning J et al, Children's Head injury Algorithm for the Identification of significant Clinical Events Study
(CHALICE Study). The implications of NICE guidelines on the management of children presenting with head
injury. Arch Dis Child. 2004;89(8):763

Incidencia 75 - 125 casos/100.000 nios/ao
Graves: 7-10%

Mortalidad: 17% y 33% en TEC grave (25% Espaoles)
Mortalidad global: 4.5% (10.4 adultos)
Langlois JA et al. The incidence of traumatic brain injury among children in the United States: differences by
race. J Head Trauma Rehabil. 2005; 20 (3):229.

Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave (I). Epidemiologa, clnica y evolucin.
Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331336
75% de los nios y adolescentes
politraumatizados tienen TEC y
39% de los TEC graves tienen
lesiones en otros sistemas
- Menor puntuacin en el GCS
- Mayor afeccin en la TAC inicial

- Factores de riesgo causantes de mortalidad:

* Midriasis * HTE * Menor de 4 aos
* Shock * Hiperglicemia * Coagulopata
* Lesin enceflica difusa grave en la TAC
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave. Factores predictores de mortalidad.
Med Intensiva 2003;27(3):155-61

Lopez Alvarez et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave (II): factores relacionados con la
morbilidad y mortalidad. Med Intensiva. 2011;35(6):337343
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave (I). Epidemiologa, clnica y
evolucin. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331336
La lesin secundaria incrementa la morbimortalidad
hasta un 30 - 40 %


Variabilidad por:
Mayor frecuencia de lesin intracraneal
Distinta respuesta ante la agresin
Mejor pronstico para igual grado de lesin cerebral
Causas de TEC en pediatra
Menores de 4 aos:
- Cadas 41 %
- Violencia / maltrato (21 64%)
-Accidentes de trnsito

Escolares:
- Caidas
- Accidentes de trnsito

Adolescentes:
- Accidentes en vehculos de motor 43 %
- Cadas / Accidentes deportivos
- Violencia urbana / Guerra civil
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave (I). Epidemiologa, clnica y
evolucin. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331336
Si matas a un nio, matas a toda una familia.
Definiciones
Trauma de la Cabeza (Head Trauma)
Toda lesin o herida ocurrida en:
- Cuero cabelludo,
- Crneo
- Masa cerebral
- Vasos sanguneos
- Cara

Trauma Encfalo Craneano
Idem sin la cara

Traumatic BRAIN Injury (TBI):
Lesin Traumtica Cerebral
* Lesin Intracraneal o Extracraneal

* Lesin Focal o Difusa

* Abierto o Cerrado

* Leve, Moderado o Grave
Definiciones y Clasificaciones en TEC
Extracraneales:
- Hematoma epicraneano (subgaleal)
- Heridas del cuero cabelludo (escalpe)
- Fracturas de la bveda y base craneana (*)
Intracraneales:
- Focales:


- Difusas:
Concusin
Lesin Axonal Difusa (LAD o TAD)
Hematomas epidurales
Hematomas subdurales
Contusiones hemorrgicas
Hematomas intracerebrales
En nios, las lesiones difusas son las ms comunes,
se producen por mecanismo de aceleracin-
desaceleracin


Bruce DA et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of "malignant brain
edema". J Neurosurg. 1981;54(2):170.
Abierto o Cerrado
Fisiopatologa
Doctrina Kellie-Monro (1793):

El cerebro es esencialmente incomprensible, el espacio
intracraneal es cerrado y el volumen dentro del craneo
es mantenido por la sumatoria del tejido cerebral,
sangre y LCR

- Cerebro (80%)
- LCR (10%)
- Sangre (10%)
Auto-regulacin cerebral:

La capacidad cerebral de mantener un flujo sanguneo
constante a pesar de cambios en la Presin de
Perfusin Cerebral (PPC)

PPC = MAP PIC = 50 ml / 100 g tejido / min

PPC < 20: Isquemia cerebral
PPC < 5: Necrosis

PIC normal: 0 10
Auto-regulacin cerebral:

A pesar de las variaciones en la PPC, el
flujo sanguneo cerebral (FSC) puede
mantenerse

PPC: 50 a 150 mm Hg
Auto-regulacin cerebral
Tipos de lesin fisiopatognica
- Primaria
* Causada directamente por el evento traumtico
* Dao al parnquima y/o vasos que resulta en hemorragia
y compresin
* No se puede intervenir (*)
- Secundaria
* Lesiones secundarias al evento traumtico, por la atencin o
por eventos ajenos al trauma
* Edema cerebral * Hipotensin
* Toxicidad del Ca+ * Hipoxia
* Apoptosis
Diferencias del TEC y su manejo en Pediatra

* Los nios menores de 3 aos tienen peor
pronstico dado a que son mas susceptibles de
las lesiones secundarias

* Los nios pueden presentar hipotension por
sangrado subgaleal o epidural

* Los nios con abombamiento de la fontanela o
diastasis craneal debe clasificarse como GRAVE
Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
Diferencias del TEC y su manejo en Pediatra

* El vmito es comn y no necesariamente se
relaciona con HTE

* Las convulsiones pueden manifestarse muy
tempranamente y generalmente son
autolimitadas

* Pueden tener un periodo libre de sintomas
extremadamente corto o extermadamente largo
Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
Diferencias del TEC y su manejo en Pediatra

* Todos los tratamientos deben ajustarse por
edad y por peso
* La medicin de la PIC debe iniciarse
tempranamente
* Es necesario descartar TRM cervical en
TODOS los pacientes Riesgo de Spinal Cord
Injury WithOut Radiological Abnormality
SCIWORA
Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
Ac
Va Area con Control de
Columna Cervical
Inmovilizacin espinal completa desde el ingreso:

- Inmovilizacin manual
- Collar cervical
- Inmovilizadores laterales de crneo

Determinar tempranamente permeabilidad
presente y futura de la va area
Ac
Va Area con Control de
Columna Cervical
Ac
Va Area con Control de
Columna Cervical
B
Respiracin: Oxigenacin &
Ventilacin
Determinar patrn respiratorio, uso de msculos
accesorios, cianosis

Descartar las 6 lesiones potencialmente letales en
Trauma

Ordenar tempranamente Oxigeno segn las necesidades
del paciente

Determinar la necesidad de una va area avanzada para
optimizar la oxigenacin o ventilacin
B
Respiracin: Oxigenacin &
Ventilacin
B
B
La secuencia rpida de induccin para
intubacin ha demostrado reducir las
complicaciones asociadas con la respuesta
hemodinmica de la intubacin
(bradicardia, hipotensin, aumento de la
PIC)

El inductor debe elegirse segn el perfil
hemodimico, as como el relajante

Debe recordarse que la SRII requiere
entrenamiento y experiencia !
C
Circulacin con Bsqueda activa y
Control de hemorragias
Determinar presencia de pulsos de perifricos a
centrales, frecuencia y caracteristicas de la piel

Bsqueda sistemtica de sitios de sangrado externo

Bsqueda sistemtica de sangrado interno

Control de hemorragias externas
C
Circulacin con Bsqueda activa y
Control de hemorragias
C
C
Circulacin con Bsqueda activa y
Control de hemorragias
Iniciar maniobras de
reanimacin cardiopulmonar
enfocada al trauma

- Hipoxia
- Hipovolemia
- Neumotrax a Tensin
- Taponamiento cardaco
C
Circulacin con Bsqueda activa y
Control de hemorragias
C
Circulacin con Bsqueda activa y
Control de hemorragias
D
Dficit Neurolgico

Estado de Conciencia
(Glasgow Coma Scale)
Evaluacin Pupilar
Focalizacin (lateralizacin o nivel)
Clasificacin de la severidad
del TEC en pediatra
Glasgow Coma Scale y PCS o GCS Modificado
para nios menores de 5 aos

- Leve: 15 (antes 13 a 15)
- Moderado: 9 - 14
- Grave: < o = 8
D
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Respuesta verbal
Balbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual
Llora irritable, se comunica con dificultad
Llora al dolor
Hace mueca con el dolor
Sin respuesta
D
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Respuesta mmica facial (intubado)
Actividad orofacial normal, succiona el TOT y tose
Menos muecas de lo usual, solo responde al tacto
Gran mueca solo al dolor
Leve mueca con el dolor
Sin respuesta
D
Pediatric Coma Score de esta nia ?
?
D
Examen pupilar

Reflejo fotomotor directo y consensual

Simetra (Tamao y reactividad)

E
Exposicin con Control de Espinal
y de Hipotermia
Movimientos en Bloque, no apoyar sobre fracturas de
extremidades

Bsqueda de lesiones en dorso por inspeccin y palpacin

Bsqueda en lugares Escondidos

Retirar TODA la ropa, secar y cubrir con mantas
tibias y/o recalentar (pasiva y activamente)
E
Exposicin con Control de
Espinal y de Hipotermia
E
F
Fingers
Dedos y sondas en todos los
orificios



F
F
Familia


Es un momento de gran estrs, es probable que
deseen estar acompaando al paciente, es importante
que puedan estar controlados y calmados.
Idealmente una persona del Staff medico (Psiclogo)
debera estar explicndole en tiempo real lo que
esta sucediendo
A medida que se encuentran alteraciones, se
solucionan.

Clasificar la severidad del TEC & del trauma

Determinar asociacin de traumatismos en otros
sistemas

Iniciar reanimacin tempranamente
Tomar TAC de crneo simple
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
8 o menos = Trauma de Riesgo
TAC
Siempre ?
No Siempre ?
Manejo Neuroprotector

1. Monitoreo continuo de Signos Vitales
2. Monitoreo gasomtrico, metablico e inico
frecuente
3. Optimizar oxigenacin & ventilacin
4. Optimizar la volemia
5. Trate complicaciones letales del trauma
INMEDIATAMENTE
6. Inicie medidas de Neuroproteccin
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Manejo Avanzado de la
Va Area en TEC
Secuencia Rpida para Induccin e
Intubacin

- Preparacin

- Preoxigenacin
- Preinductores

- Inductores
- Relajantes
- Dispositivo

- Plan post-intubacin
Secuencia Rpida para Induccin e Intubacin

Volemia: 80 cc/Kg
TAS: 70 + (2 x Edad)
TAD: 2/3 TAS

Reposicin temprana de prdidas
- Cristaloides 20 cc/Kg (bolos)
- Coloides ??
Definir Va de infusin (IV / IO)
Uso Temprano de Hemoderivados
Mantenimiento de la circulacin en TEC
Manejo Neuroprotector
Posicionamiento de la cabeza
Sedacin y bloqueo neuromuscular
Anticonvulsivantes
Control de la Temperatura
Control de la Glicemia (70 - 200)
No esteroides
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Manejo Neuroprotector
Control de la PIC
Colocacin temprana de cateter de PIC (Tisular o
Ventricular)
Medicin continua de la PIC
Meta: 60 70 mmHg en adultos (50 60 mmHg en
nios ??)
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Tratamiento de THE

- Manitol: 250 mg 1.000 mg bolos cada 6 h IV
-SS Hipertnica 3 - 21.6%:
Con SS3%:
- Bolo Inicial de 2 6 cc/Kg
- Infusin de 0.1 1 cc/Kg/h para mantener una PIC
< 20 mmHg
- Hiperventilacin
- Drenaje de LCR
- Coma Barbitrico
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute
medical management of severe traumatic brain injury in
infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care
Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical
management of severe traumatic brain injury in infants,
children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol.
4, No. 3 (Suppl.)
Signos de mal pronstico:
* Reflejo oculovestibular:
- Ausencia: 100 % mortalidad
- Reducido: 50% mortalidad
- Normal: 25% mortalidad
** Reflejos pupilares
- Ausentes (pupilas paralticas bilaterales):
77% mortalidad
*** HiperTensin Endocraneana (HTE)
- Presiones > 40 torr con GCS de 3 a 5 se
considera inevitablemente fatal
Mazzola, CA; Adelson, PD. Critical care management of head trauma in children. (Crit Care Med 2002; 30
[Suppl.]: S393S401

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and
adolescents. Brain Trauma Foundation. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

Dias MS. Traumatic brain and spinal cord injury. Pediatr Clin N Am 51 (2004) 271 303

Pietrinni D et al. SIAARTI-SARNePI Guidelines for the management of severe pediatric head injury. Minerva
Anestesiool 2004; 70: 549-604

Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury part I: An evidence-based review of non-
pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010; 24(5): 694705

Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury part II: An evidence-based review of
pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010; 24(5): 706721

Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury Part III: An evidence-based review of
interventions used to promote arousal from coma. Brain Injury, May 2010; 24(5): 722729
Bibliografa Manejo del
TEC Grave y Moderado
Manejo del TEC Leve

Se divide segun la edad del nio de:
0 2 aos y > 2 aos

Motivos:

- El abordaje clinico es mas dificil en los menores
- Los nios con lesiones intracraneales frecuentemente se
encuentran asintomticos
- Pueden tener fracturas de crneo por traumas
menores
- Es ms probable encontrar lesiones asociadas
a maltrato


Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
TEC Leve en lactantes (0 2 aos): Lactantes con
historia o signos clinicos de trauma contuso al cuero
cabelludo, crneo o cerebro en un nio que est
alerta o se despierta con la voz o un toque suave



TEC Leve en Nios y adolescentes: GCS > 15/15 y
- Estado mental normal al examen clinico inicial
- Sin signos neurologicos anormales ni dficits focales
(includo el fondo de ojo)
- Sin evidencia fsica de fractura del crneo
Caracteristicas de la poblacin de
Menores de 2 aos

- La evaluacin clnica es ms difcil

- Las lesiones intracraneales asintomticas u ocultas
son ms frecuentes

- El riesgo de trauma no accidental es alto

- La incidencia de fracturas de crneo asociadas a
traumatismos menores es mayor
Caracteristicas de la poblacin de
Menores de 2 aos

-Pueden presentar fracturas crecientes

- La mayora para la TAC requerir sedacin
exponiendolos a riesgos de:

* Hipoxia
* Depresin del estado mental prolongada
* Posibilidad de broncoaspiracin
* Necesidad de IOT y VMI
1. Alto riesgo de lesin intracraneal = TAC

2. Algun riesgo y algunas caracteristicas = TAC u
observacin

3. Asintomticos con riesgo de fractura de crneo =
TAC o Rx de crneo u observacin

4. Bajo riesgo = No requiere imagen
a. Estado mental alterado (es dificil mantenerlo despierto)
b. Signos de dficit neurolgico
c. Signos de fractura por clnica o Rx
d. Signos de fractura deprimida o de base de crneo
e. Irritabilidad (No se calma fcilmente)
f. Fontanela abombada

Consenso (sin evidencia):
Prdida de conciencia > 1 min
Convulsin
Vmito persistente o que empeora (> 5 o > 6 h)
a. Vmito: 3 a 4 episodios
b. Prdida de la conciencia transitoria < 1 min
c. Historia de letargia o irritabilidad que se resolvi
(durante la observacin, ms de 30 min)
d. Comportamiento diferente al usual
e. Trauma de > de 24 h

Consenso:
Prdida de conciencia de ms que unos pocos
segundos (15 a 30 s)
Ms de 2 vmitos
Observacin x 6 h
a. Mecanismo de alta energa (accidente vehicular a
alta velocidad, eyeccin del nio, cadas > 90 cm)
b. Cadas en superficies duras (concreto, madera en
nios pequeos)
c. Hematomas subgaleales (temporoparietales)
d. Trauma sin testigos (posibilidad de mecanismo
peligroso: nio llorando, con evidencia de trauma
en las escaleras)
e. Historia vaga o poco clara con evidencia de trauma
en cabeza (hematoma subgaleal) con alta sospecha
de Maltrato/Negligencia
a. Mecanismo de baja energa (cada menor de 90 cm)
b. Sin signos o sintomas despus de 2 horas
c. Sea ms cauto con lactantes menores a 6 meses
(La incidencia de lesiones intracraneales es del 6% en
sta edad)

- Fractura de crneo (60 100 %)
- Edema subgaleal (parietal y temporal)
- Menores de 6 meses (ms posibilidades de lesiones
ocultas)
- Maltrato (sospecha o evidencia)
- Alteracin del estado mental (Obvio !)
- Focalizacin neurolgica (Obvio !)

Si la TAC es normal, puede darse de alta
(Necesidad muy discutida !)

- Hematoma o edema subgaleal
en regin parietal o temporal


Sensibilidad 80 100% si hay fracturas para predecir
presencia de lesiones intracraneales

Si se encuentra fractura, requiere TAC
1. No hay evidencia de lesiones extracraneales
significativas u otras evidencias de lesin (vmito,
irritabilidad, etc)
2. El nio se alerta fcilmente y tiene un examen
neurolgico NORMAL
3. No hay sospecha de Maltrato/Negligencia
4. La familia vive relativamente cerca y es posible que
sea traido de nuevo rpidamente en caso de algn
cambio
1. Trauma de cabeza SIN prdida de la conciencia
CON examen neurolgico NORMAL



2. Trauma de cabeza CON historia de prdida de la
conciencia



Observacin

TAC ?

Rx de crneo ??



El riesgo de lesiones es del 7%, de stos un 5%
requerirn algun tipo de intervencin neuroqca

Observacin

Quiz TAC si presentan:
- Cefalea
- Vmito
- Letargia
juanpaesculapio@yahoo.com