Estenosis Ureteral

Ostiguin Roberto Nadia Jess

Definicin:
Estrechamiento de la luz ureteral, lo
cual produce obstruccin funcional del
urter.
Causas
producidas por cncer primario o metastsico.
Enfermedades malignas plvicas incluyen cncer de cuello uterino,
prstata, vejiga, coln, los cuales producen compresin extrnseca
del urter distal.
Las adenopatas retroperitoneales por linfoma, cncer de testculo y
cncer de prstata producen obstruccin proximal del urter.
Extrnsecas
malignas:
Idiopticas, fibrosis retroperitoneal.
Extrnsecas
benignas:
Carcinoma de clulas
transicionales.
Intrnsecas
malignas:
Pueden ser congnitas (estenosis de la unin
ureteropilica, mega urter congnito),
iatrognicas, no iatrognicas e inflamatorias
(tuberculosis, o esquistosomiasis)
Intrnsecas
benignas:
Frecuencia y Etiologa:
Reportes ms recientes de estudios reportan
una tasa del 3 al 11 % en pacientes
sometidos a ureteroscopia para manejo de
clculos.
Se han reportado tasas menores del 1 %
cuando se utilizan ureteroscopios mas
pequeos, o litotripsia con lser.


Las estenosis iatrognicas benignas pueden
ser secundarias a ureteroscopia, lesin
laparoscpica o por ciruga abierta,
radioterapia, derivaciones urinarias y
transplante renal.
Fisiopatologa:
Las estenosis ureterales tpicamente se deben a
causas por isquemia, que posteriormente
provocan fibrosis.

En menores casos la etiologa puede ser
mecnica, debido a material de sutura
permanente o clips quirrgicos.


El anlisis patolgico de las estenosis revelan
desrdenes en los depsitos de colgena,
fibrosis y varios niveles de inflamacin,
dependiendo de la etiologa y del tiempo
transcurrido desde que se origina el insulto
causal.
Manifestaciones Clnicas:
Los sntomas pueden ser variados, incluso asintomticos.

Y los sintomticos nicamente durando los perodos de
diuresis, relacionados a la ingesta de cafena o bebidas
alcohlicas.

Los hallazgos importantes del examen fsico:
dolor abdominal,
rigidez,
distensin
rigidez del ngulo costovertebral.


Pueden presentarse cuadros de fallo renal y azoemia,
especialmente en estenosis bilaterales.

Los pacientes pueden cursar con dolor persistente en flanco,
con infecciones urinarias persistentes o pielonefritis
Indicaciones y contraindicaciones de
tratamiento:

Dolor, infeccin, u obstruccin.

Y en algunos casos pueden ser formacin de clculos
proximales a la obstruccin o hematuria.


CONTRAINDICACIONES
La mayor contraindicacin para ciruga ya sea endoscpica o
abierta es infeccin activa del tracto urinario.

Una contraindicacin relativa es la alteracin en los tiempos
de coagulacin.


Se debe tener especial consideracin en pacientes con
enfermedad maligna terminal, ancianos, pacientes con alto
riesgo quirrgico, en quienes pueden colocarse catteres de
derivacin.
Diagnstico:

Estudios de laboratorio:
uro anlisis,
urocultivo,
electrolitos sricos,
creatinina
nitrgeno de urea.


Estudios de imagen:
ultrasonido renal,
tomografa helicoidal no contrastada,
urografa intravenosa,
pielografa retrograda,
gamagrama con diurtico,
ultrasonido intraluminal,
resonancia magntica.

Estatificacin:
proximal
de la unin
ureteropilica
borde superior
de la
articulacin
sacroiliaca
media
del borde
superior
borde inferior
de la
articulacin
sacroiliaca)
distal
borde inferior
de la
articulacin
sacroiliaca
unin
ureterovesical.
Y se dividen en
base a la
severidad del la
obstruccin en
grados, leve,
moderada y
severa.
Tratamiento:
Manejo inicial ms comn para estenosis ureterales
benignas, de corta longitud y no isqumica. Luego de
la dilatacin con baln debe de colocarse un stent
ureteral por 4 a 6 semanas, con una tasa de
efectividad del 48 al 88 %
Dilatacin con
baln:
Para el manejo de estenosis benignas,
luego del fracaso con la dilatacin con
baln. Con tasa de efectividad del 55 al 85
%. No realizarse en pacientes con funcin
renal menor del 25 %, estenosis > 1 cm.
longitud y estenosis luminares < 1 mm.
Endoureterotomia:
Utilizado para el tratamiento de las
estenosis originadas por enfermedades
malignas, facilitando la descomprensin
proximal pero con posibilidad de
recurrencia de la obstruccin. Tasa de
efectividad del 66 %. La principal
desventaja es la formacin de litos.
Stents
ureterales:
Reimplante ureteral con tcnica Psoas-
Hitch, Boari Flap, ureteroneocistotomia,
anastomosis uretero-ureteral,
interposicin de intestinal,
movilizacin renal y autotransplante renal.
El tipo de ciruga depender de la
localizacin primaria de la estenosis.
Ciruga
abierta:
Tcnica de Boari
Flap




Se indica en perdidas
ureterales de 10 a 15 cm.
Tcnica de uretero-
uretero anastomosis


Se indica en lesiones del
tercio medio del urter, ya
que proporciona tensin
mnima de la reparacin.
Se contraindica este
procedimiento en
pacientes con urolitiasis,
radioterapia previa,
infeccin crnica, fibrosis
retroperitoneal.
Ureteropielostomia o
ureterocalicostomia



Para las estenosis del
tercio superior
Interposicin de
intestino,
autotransplante o
nefrectoma.


Las estenosis ureterales
largas y complejas.


La sustitucin ureteral con
intestino se contraindica
en pacientes con
insuficiencia renal,
enfermedad inflamatoria
intestinal, enteritis por
radiacin y obstruccin
vesical.
Complicaciones:
Dilatacin con
baln:
Infecciones,
prdida del
acceso renal,
fallo en una
dilatacin
adecuada.
Endoureterotoma:
Infecciones,
prdida del
acceso renal,
fallo en una
dilatacin
adecuada, lesin
de estructuras
vecinas
(intestino),
lesiones
vasculares,
formacin de
urinomas.
Ciruga abierta:
leo prolongado,
urinoma, sepsis,
lesin intestinal,
adherencias
intestinales,
obstruccin
intestinal,
trombosis
venosa, infarto
de miocardio.