CARMEN A.

DE YANCE
CARMEN A. DE YANCE
DEFINICION
Inflamacin y condensacin del
parnquima pulmonar causada por
un agente infeccioso.
En la neumona existe reemplazo
del contenido areo de los alveolos
y conductos alveolares por clulas
t exudado inflamatorio.
PULMONES. NORMALES NEUMONIA
COLONIZACION
Consiste en la invasin y proliferacin
local en las vas areas superiores de
grmenes que usualmente son patgenos
oportunistas tales como :
Anaerobios
Streptococcus viridans
Moraxella catharralis y otros
COLONIZACION (CONTINUACION)
La aspiracin de estas bacterias no
causa enfermedad, a menos que:
La dosis sea elevada, ocasionando
entonces neumonas aspirativas o
Existen alteraciones graves de la
inmunidad local o general
COLONIZACION TRANSITORIA POR
GERMENES PATOGENOS ESTRICTOS
S. Pneumoniae H. influenzae S. aureus
Bacilos Gram negativos
Es relativamente frecuente y se debe a :
trastornos de los mecanismos locales o
generales
FACTORES QUE PERMITEN A LAS
BACTERIAS COLONIZAR LAS VIAS AEREAS
La existencia de receptores especficos
en la mucosa
Que el sitio no se encuentre colonizado
por otra bacteria
Que pueda resistir las defensas
naturales
FACTORES DE RIESGO
Infeccin por virus influenza : Aumenta la
adhesin por S. aureus a la mucosa
respiratoria
Consumo de tabaco : Se asocia a el
aumento de la colonizacin por
neumococo.
Fumadores con bronquitis crnica :
Aumenta la adhesin por H. influenzae.
OTROS FACTORES DE RIESGO
Bacilos Gram negativo: la
colonizacin se encuentra asociada al
uso de antibiticos
Neutralizacin de la acidez gstrica,
con anticidos y bloqueadores de H2,
permiten el ascenso de bacterias
intestinales por el esfago hasta la
faringe
Intubacin traqueal - conexin a
ventilador mecnico
FUENTES DE INFECCION
Infeccin prcticamente de
origen endgeno siendo las
principales fuentes de
infeccin:
orofaringe
Senos paranasales


PRONOSTICO
La magnitud de la infeccin depende de :
Frecuencia del contacto
Volumen aspirado
Virulencia del agente
Mecanismo de defensa del husped
PUERTA DE ENTRADA
Las bacterias pueden acceder a las vas
respiratorias inferiores y espacio alveolar,
mediante cinco mecanismos:
I. Aspiracin del contenido bucofarngeo
durante el sueo: Opera en las mayoras
de las neumonas lo que explica que sean
causadas principalmente por :
Neumococo, H. influenzae, S. aureus,
anaerobios , bacilos Gran negativos de
origen entrico

II .- Inhalacin de aerosoles cuando
un individuo enfermo, tose o
estornuda (gotas de Pflgger).
El nmero de bacterias suele ser
relativamente escaso por lo cual
solo se produce enfermedad, si
la bacteria es muy virulenta y no
existe mecanismos de defensa
adecuado para eliminarlo.
Virus, Mycoplasma y TBC
III .- Va hematgena : Poco frecuente,
en casos de bacteriemia, en paciente
con focos infecciosos primarios
extrapulmonares: Abscesos
intraabdominal, pielonefritis, etc.
Bacterias ms frecuentes :
Staphylococcus aureus y
bacterias Gram negativas
IV .- Contigidad . Frecuente. Se
observa en abscesos sub frnicos,
ruptura esofgica. Involucra bacterias
causales de infeccin primaria que
suelen ser bacilos Gram (-) y
anaerobios
V.- Inoculacin directa : De origen
iatrognico por equipos mdicos
contaminados y con menor frecuencia
por heridas penetrantes torcica.

CLASIFICACION DE LAS
NEUMONIAS
En funcin del agente etiolgico
Por el tipo de afectacin
anatomatolgica
En funcin del tipo de husped :
Inmunocompetente Inmusuprimido
En funcin del mbito de adquisicin



EN FUNCION DEL AGENTE ETIOLOGICO
Clasificacin muy poco prctica desde el
punto de vista clnico pues, aun cuando
puede existir ciertas particularidades , no
son suficientes para establecer un
diagnstico con un mnimo grado de
confianza.
POR EL TIPO DE AFECTACION
ANATOMOPATOLOGICA
Puede distinguirse :
Neumona lobar
Bronconeumona
Neumona necrotizante
Absceso pulmonar
Neumona Intersticial
Las neumonas se clasifican en :
Neumonas en Inmunocompetentes
Neumonas en Inmunosuprimidos.
Esta diferenciacin es esencial pues
determina un espectro etiolgico
totalmente diferente
EN FUNCION DEL TIPO DE
HUESPED
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
INMUNOSUPRESION
El tipo de Inmunosupresin, su
intensidad y duracin. Influyen en :
Las principales etiologas a
considerar
Diagnstico diferencial
Pronstico y el manejo diagnstico
y teraputico aconsejable
ETIOLOGIAS SEGN EL TIPO DE
INMUNODEPRESION
Inmunodeficiencia humoral
Generalmente neumonas por S.aureus ,
S. pneumoniae, H.influenzae tipo b
Neutropenia: predispone a neumona
por : S. aureus, Enterobacteriaceas,
Pseudomonas y por hongos como
Aspergillus, Mucor o Cndida

Inmunidad Celular
Especficaecfica
En : Infeccin VIH avanzada
Tratamiento inmunosupresores
Pacientes trasplantados
Predispone a neumona bacteriana: P.
aeruginosa, S, aureus, TBC, neumona
por grmenes oportunistas.
Micosis invasivas, neumonas virales,
Citomegalovirus, helmintos, protozoos
AMBITO DE ADQUISICION
Neumona adquirida en la comunidad o
Extrahospitalaria (NAC)
Neumona nosocomial o intrahospitalaria
(NIC).
Diferenciacin muy importante por las
diferencias en la etiologa microbiana
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA O
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Clsicamente se ha clasificado la NAC
en :
Neumona Tpica ejemplificada por la
neumona neumoccica
Neumona atpica o Intersticial, como
la neumona por Mycoplasma
pneumoniae
CLASIFICACION DE NAC
La clasificacin prioritaria de la NAC en la
actualidad se basa en la necesidad del
ingreso hospitalario
NAC que puede tratarse ambulatoriamente
NAC que requiere ingreso hospitalario
NAC que requiere ingreso en UCI
Esto v a depender de la gravedad y
pronstico, de circunstancias sociales y
personales del paciente y del juicio mdico
responsable.
AGENTES ETIOLOGICOS DE NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Streptococcus pneumoniae : 21 %
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia trachomatis -Psittaci
Virus respiratorios
Haemophyllus influenzae tipo b
Coxiella burnetii
Legionella pneumophila
Grmenes asociados a ciertas situaciones de
riesgo (NAC)
Streptococcus pneumoniae resistente
Haemophyllus influenzae tipo b
Moraxella catharralis
Staphylococcus aureus
Enterobacterias
Anaerobios
Pseudomonas
BACTERIAS POCO FRECUENTE
Epidemia de influenza A: Las
neumonas por S. aureus aumentan su
incidencia por el aumento de la
afinidad a las clulas epiteliales
respiratorias
Las neumonas por Gram negativos
son relativamente frecuentes en
ancianos, pacientes con enfermedades
que comprometen su estado general,
diabticos y alcohlicos
AGENTES MENOS FRECUENTES DE NAC
Son aquellos que producen neumonas
en pacientes con factores de riesgo
especiales:
En la EPOC : neumona por H.
influenzae, Moraxella catharralis, BGN
Diabetes mellitus, insuficiencia renal y
heptica, alcohlicos: BGN y neumonas
estafiloccicas

PATOGENIA DE NAC TIPICA
El primer paso de la neumona
neumoccica es la colonizacin de la
orofaringe, luego el neumococo llega a
los pulmones por microaspiracin.
All debe sobrepasar los amplios
mecanismos de defensa del tracto
respiratorio
PATOGENIA II
El neumococo se une a las clulas
alveolares y el proceso se debe a la
rpida multiplicacin del agente en los
espacios alveolares, el exudado
intravascular aumenta la multiplicacin.
Las 4 etapas clsicas de la
enfermedad, se presentan de manera
semejante si un paciente recibe
antibiticos y se sobreponen
mutuamente.
ESTADIOS DE LA NLA
CONGESTION
CONGESTION
HEPATIZACION ROJA
HEPATIZACION GRIS
RESOLUCION
CONGESTION
Lbulo afectado, es hipermico rojo
oscuro y pesado.
Fluye lquido turbio, espumoso, gris
rojizo.
Microscpicamente se observa :
Escasos eritrocitos, neutrfilos,
macrfagos alveolares (edema
inflamatorio), neumococos libres.
Duracin 24 48 horas
Se caracteriza por :
Salida de lquidos y
sangre a luz
alveolar, gran
cantidad de
neumococos
circulantes (libres)
Consistencia del
pulmn: semislida
y subcrepitante
CONGESTION
HEPATIZACION ROJA
Superficie de corte roja y luego azulada,
granular y seca.
Exudado rico en fibrina, escasos
eritrocitos, abundantes macrfagos
alveolares y leucocitos.
Puede presentarse Pleuritis fibrinosa
Duracin 2 4 das
HEPATIZACION ROJ A
Predomina la
hemorragia intralveolar.
En la sangre
extravasada hay PMN y
el exudado borra la
arquitectura alveolar. El
lbulo afectado aparece
rojo vino con
consistencia heptica
HEPATIZACION ROJ A
Se observa :
Exudado de hemates
Fibrina
PMN
HEPATIZACION GRIS
El proceso alcanza el clmax.
El lbulo hepatizado alcanza su mximo
volumen. Las otras partes se encuentran
comprimidas y atelectsicas
Superficie de corte gris, granular seca.
Los alvolos ocupados por exudado
muestran mucha fibrina , abundantes PMN
y eritrocitos hemolizados.
Duracin 4 -7 das.
.
HEPATIZACION GRIS
Los alveolos estn
ocupados por fibrina,
eritrocitos
hemolizados y PMN.
L reaccin pleural es
ms intensa y el
pulmn es de color
grisceo
RESOLUCION
Duracin 6 12 das
Se produce reaparicin de los macrfagos en
el exudado
Fibrinlisis y fagocitosis de los neumococos
La superficie de corte est hmeda algo
amarillenta, fluye material turbio ms tarde
puriforme.
El exudado fluidificado es reabsorbido en su
mayor parte por va linftica y una pequea
porcin por expectoracin

RESOLUCION

Se vuelven a observar
la arquitectura
alveolar, debido a que
ha tenido lugar la
degradacin
enzimtica del
exudado alveolar y la
fagocitosis por los
macrfagos
NEUMONIAS ATIPICAS
Se considera la neumona atpica las
producidas por bacterias como
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y los virus respiratorios.
Se denominan tambin Neumona del
agente Eaton.
Las bacterias se unen y destruyen las
clulas epiteliales ciliadas de la mucosa
respiratoria
PATOGENIA DE NEUMONIA ATIPICA
Microscpicamente produce una
Neumonitis intersticial, bronquitis y
bronquiolitis.
Las zonas peri bronquiales muestran
infiltracin por clulas plasmticas,
linfocitos, pequeos y las luces
bronquiales aparecen ocupados por
neutrfilos, macrfagos , fibrina y
restos de clulas plasmticas
CUADRO CLINICO DE NAC
NAC en el adulto se manifiesta bajo
mltiples formas que incluyen :
Cuadro agudo de compromiso general ,
fiebre, escalofros, tos, expectoracin
mucopurulenta, dolor torcico y
dificultad respiratoria de magnitud
variable
EXAMEN FISICO DE NAC
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre
Signos focales en el examen
pulmonar : matidez , broncofonia,
respiracin soplante, crepitaciones
NEUMONIA NOSOCOMIAL (NIC - NAH)
Enfermedad inflamatoria del parnquima
pulmonar causada por agentes
infecciosos, no presentes o en
incubacin en el momento de admisin y
cuyos sntomas se desarrollan 48 horas
o ms despus del ingreso al hospital.
Aparicin de infiltrados pulmonares en
un paciente que ha estado hospitalizado
por ms de una semana.
Clasificacin de la Neumona Nosocomial
(NIH
Se clasifican en funcin del tiempo de
aparicin en :
Precoces: Se desarrollan hasta el
cuarto (4 ) da de ingreso
Tardas : las que se desarrollan a
partir del 5-6-7 da de ingreso
FACTORES DE RIESGO EN NAH
En los pacientes hospitalizados,
especialmente los ms graves, existen
mltiples condiciones que favorecen la
colonizacin de los patgenos, su
llegada al pulmn y alteraciones de los
mecanismos defensivos que
entorpecen la eliminacin de los
microorganismos que alcanzan el
territorio alveolar
CONDICIONES ASOCIADAS A NAH
Alteracin de la conciencia
Trastornos de deglucin
Anestesia sedantes
Intubacin
Ventilacin mecnica
Cncer Neutropenia desnutricin
Diabetes mellitus
Edad avanzada
Sonda nasogstrica
MECANISMOS SECUNDARIOS
Inhalacin de aerosoles ( infecciones
por virus respiratorios, Legionella , M.
tuberculosis)
Siembra hematgena de catteres
intravasculares infectados
Traslocacin bacteriana del tracto
gastrointestinal,
Diseminacin desde estructuras
contiguas
ETIOLOGIA DE NAH
Debido a que la colonizacin se
produce generalmente en el hospital, los
microorganismos causales son
variables segn las reas geogrficas e
incluso en diferentes instituciones y
servicios.
PATOGENOS RESPIRATORIOS
INVOLUCRADOS EN NAH
Varan segn :
Caractersticas de la institucin
examinada
Enfermedad de base
Tiempo de exposicin al riesgo
Lugar de ingreso (tipo de hospital, UCI
mdica, quirrgica, coronaria)
Debido a esto generalmente son
polimicrobiana.
AGENTES ETIOLOGICOS DE NAH
Bacilos Gram (-) especialmente Klebsiella
pneumoniae, as como grmenes resistentes
a los antimicrobianos como Pseudomona
aeruginosa y Acinetobacter
Staphylococcus aureus meticilin resistente,
en pacientes diabticos, politraumatizados o
con va area artificial o venosas
Grmenes anaerobios, especialmente en
aquellos con riesgo de broncoaspiracion,
enfermedades del SNC, trastornos de la
deglucin o uso de drogas depresoras
DIAGNOSTICO DE NAH
Se sustenta en :
Aparicin despus de las 48 horas de
ingreso
Manifestaciones clnicos
Hallazgos radiolgicos
Se confirma mediante Exmenes
microbiolgicos
MANIFESTACIONES CLINICAS QUE
ENMASCARAN A NAH
Enfermedad de base
Empleo de frmacos que bloquean la
respuesta inflamatoria sistmica,
como los corticoides,
antiinflamatorios y antineoplsicos
Pueden enmascarar la neumona,
ocasionando retraso en su
diagnstico y tratamiento
MICROBIOLOGIA EN NAH
Permiten : Confirmar el diagnstico,
Identificar los patgenos involucrados y
su patrn de resistencia a los
antibiticos e iniciar un tratamiento
especfico
Diferencia la colonizacin de la
infeccin
MUESTRAS
Cultivo de .
Esputo, sangre, lquido pleural
Muestras respiratorias obtenidas con
cepillo protegido o lavado
broncoalveolar
Manifestaciones radiogrficas
de las Neumonas
Neumonas Alveolares
Bronconeumonas
Neumonas Intersticiales
NEUMONIAS ALVEOLARES (NLA)
Se caracteriza por comprometer una
zona relativamente extensa del
pulmn, cuyos espacios areos o
alvolos se encuentran llenos de
exudado inflamatorio.
La infeccin se origina en el
parnquima pulmonar y se disemina
por los poros de Kohn por lo que no
respeta lmites segmentarios
Condensacin homognea no segmentaria
con broncograma areo ubicado en el
lbulo inferior derecho
BRONCONEUMONIA
Consiste en focos de inflamacin que
se inicia en las vas areas y
comprometen los alvolos que de ellas
dependen.
Por esta razn su distribucin suele ser
segmentaria con mltiples focos
pequeos de condensacin
BRONCONEUMONIA
Consiste en focos
de inflamacin
mltiples que se
inicia en las vas
areas y
comprometen los
alvolos que de
ellas dependen
NEUMONIAS INTERSTICIALES
El fenmeno inflamatorio afecta
predominantemente el compartimiento
intersticial, generalmente en forma
difusa, con escasos focos de exudados
intraalveolar
NEUMONIA INTERSTICIAL
Focos de condensacin en los lbulos
inferior derecho e izquierdo y superior
izquierdo. Micoplasma - Chlamydia
MANIFESTACIONES CLINICAS
NEUMONIA BACTERIANA
Los signos y sntomas de una neumona
bacteriana varan de acuerdo al agente
etiolgico, la edad del paciente y la
severidad de la enfermedad.
Algunas bacterias estn asociadas con
un patrn especfico de enfermedad,
como es la neumona lobar por
neumococo y el empiema, absceso y
neumatoceles con S. aureus
CATEGORIAS DE LOS SIGNOS Y
SINTOMAS
Manifestaciones inespecficas de
infeccin y toxicidad; fiebre, cefalea,
malestar, alteraciones gastrointestinales
e irritabilidad.
Signos generales de enfermedad de vas
respiratorias inferiores: Taquipnea,
disnea, tos, expectoracin, etc.
Signos de neumona: estertores,
disminucin de las vibraciones vocales,
hipoventilacin.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE
LAS NEUMONIAS
Su principal problema es el hecho de
que las bacterias que causan la
mayora de las infecciones
respiratorias suelen estar presente en
las vas areas superiores en sujetos
sin neumona, ya sea porque son parte
de la flora normal o por colonizacin.
PRUEBAS DE LABORATORIO
RADIOGRAFIA DE TORAX
TAC
MICROBIOLOGICO
RADIOGRAFIA DE TORAX
Anterio - posterior lateral:
Mostrando infiltrados: Establece:
Presencia de derrame pleural
Delimita la extensin de la
neumona
Determina su severidad.
No indica el agente etiolgico.
TAC
Ms sensible que la radiografa de trax.
Especialmente til para detectar:
Enfermedad intersticial
Empiema
Cavitacin
Enfermedad multifocal
Adenopatas
MICROBIOLOGIA
MUESTRAS : Sangre lquido
pleural Esputo Aspirado
traqueobronquial y transtorcico
PRUEBAS : Serologa
Coloracin de Gram directa -
Cultivo
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Establecer la etiologa bacteriana de la
neumona es difcil.
El porcentaje de hemocultivo positivo
es bajo: 5-10%.
El cultivo de expectoracin puede no
ser de mucha utilidad ya que puede
contaminarse con M. O. de las vas
respiratorias superiores.
Preferentemente debe ser cuantitativos
COLORACION DE GRAM
DIRECTA (EXPECTORACION)
Para ser considerada
significativa debe contener:
Ms de 25 PMN x campo
Pocas clulas epiteliales
Esputo
Representativo
ESPUTO HERRUMBROSO
Estudio microbiolgico
para determinar
Neumococo. Prueba de
Optoquina
TRATAMIENTO

El manejo adecuado con
antimicrobianos de las neumonas
podra prevenir el 44% del total de
muerte.
Es ms racional si se enfoca de
acuerdo a la edad, su relacin con
los agentes etiolgicos y a la
severidad del cuadro clnico
TRATAMIENTO EMPIRICO
Asociacin de : Penicilina tipo
ampicilina, ms un aminoglucsido
tipo amikacina en las reas donde
no haya resistencia de esta ltima
para enterobacterias. Una
alternativa en el uso del
aminoglucsido es la cefalosporina
de tercera generacin.
Duracin de 14 21 da de acuerdo
a la severidad