LOS GRAM NEGATIVOS Y SU

COMPORTAMIENTO NOSOCOMIAL
HECTOR FABIO LONDOO ARCILA
INTERNISTA. FELLOW CUIDADOS INTENSIVOS
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL
Para el 2002 las IIH representaban el 4,5%
de las admisiones y represent 99.000
muertes directas o relacionadas.
Sexta causa de muerte en EE.UU.
<= a1/3 parte son prevenibles.
Costo anual de 5 a 10 BILLONES DE
DOLARES!!


LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: GENERALIDADES
Las IIH por GNs son especiales por el up-
regulating adquisicin de genes que
confieren resistencia en presencia de PRESION
SELECTIVA ANTIBIOTICA.
Mtiples mecanismos de resistencia para un
abtx un nico mecanismo contra mltiples
abtx.
ALTA TASA DE RESISTENCIA EN AUSENCIA DE
NUEVOS ABTX CON NUEVOS MECANISMOS
DE ACCION

LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: GENERALIDADES.
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: GENERALIDADES.
Las IIH estan asociadas a dispositivos medicos
invasivos y cirugias.
La IIH del tracto respiratorio inferior y las
asociadas a dispositivos IV son las mas graves-
La IIH del tracto urinario son las mas fctes.
30% DE LAS IIH SON POR BGNs
VAP (47%)
ITU (45%)
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL
GRAM NEGATIVOS MS FRECUENTES (%)
CIDEIM COLOMBIA. 2007
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
SALAS
(n=14.655)
UCI (n=7.912)
27
12
9
12
8
9
2
6
3
3
Enterobacter cloacae
Acinetobacter sp.
Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella
pneumoniae
Escherichia coli
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: MECANISMOS DE RESISTENCIA
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: MECANISMOS DE RESISTENCIA.
Cepa resistente
presente
Predominio de
Cepas resistentes
Presion selectiva
por el antibitico
que permite
sobrevivencia
de la bacteria
genticamente
resistente
SELECCIN DE CEPAS RESISTENTES
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: INFECCIONES ASOCIADAS
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: NEUMONIA
VAP: 10 -20% vm > 48hrs
Incremento en LOS,
mortalidad y costos.
P.aeruginosas y
A.baumannii resistentes a
carbapenems (26,4% y
36,8% repect).
En Grecia tasas de
resistencias del 85% a
carbapenems en UCI.
DIFERENCIAR
COLONIZACION DE
INFECCION!!
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: INFECCIONES ASOCIADAS A CIV
30% de las infecciones por DIV en UCI son por
GNs.
Klebsiella sp, E.coli, enterobacterias especies y
P.aeuroginosas.
Alta tasa de resistencia abtx.
Klebsiella pneumoniae: 27% tasa de resistencia
a cefalosp de 3 generacin y 11% resitencia a
carbapenems.
Alta prevalencia de BLEEs en la mayora de
hospitales : varia entre el 8-70 %.
Aparicin reciente de KPC.



LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: RESISTENCIA K. PNEUMONIAE EN UCI
20% 20%
21%
22%
21%
25%
30%
24%
25%
28%
37%
33%
9%
12%
13%
11%
16%
12%
13%
14%
20%
21%
2%
7% 7%
9%
13%
7% 7%
6%
9%
8%
0%
1%
0%
1%
1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
2003 (n=344) 2004 (n=341) 2005 (n=431) 2006 (n=586) 2007 (n=700)
Ceftazidime
Ceftriaxona
Aztreonam
Cefepime
Piperacilina/ Tazobactam
Ciprofloxacina
Amicacina
Imipenem
PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD DE
K. pneumoniae OCTUBRE-DICIEMBRE 2009. FCVL
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
UCIS (54)
UCIP (71)
HOSP (54)
URG(50)
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: ITU.
GNs: ppal causa de ITU nosocomial.
Asociada > 90% a instrumentacion de TU.
Riesgo de bacteriuria del 5 -10% por c/dia de
sonda vesical.
Mayoria asintomtica y desaparece Al retirar
dispositivos vesicoureterales.
Bacteremia poco fcte.
E.coli P. aeurogin klebsiella sp
enterobacter sp A. baumannii.

RESISTENCIA E. COLI EN UCI
5%
4%
2%
6%
7%
6% 6%
3%
5%
5%
11%
10%
4%
2% 2%
4%
5%
33%
32%
26%
22%
32%
4%
2% 2%
3%
3%
1% 1%
0%
1%
0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2003 (n=457) 2004 (n=427) 2005 (n=492) 2006 (n=694) 2007 (n=807)
Cefotaxime
Ceftazidime
Aztreonam
Cefepime
Ciprofloxacina
Amicacina
Imipenem
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU
COMPORTAMIENTO NOSOCOMIAL: E. COLI
Resistencia a Quinolonas en la comunidad
26 % y nosocomial del 25-60 %
mecanismo de resistencia mas prevalente.
Presencia de BLEE 3-22 %


Villegas MV, Correa A, Perez F, Zuluaga T, Quinn JP. Prevalence and
characterization of ESBLs from E. coli and K. pneumonia isolates in
Colombian hospitals. Diag Micro Infect Dis 2004;49(3):217-222.

The In vitro Activity of Ertapenem against Community Enterobacteria in 7
Colombia Cities. Mara del Rosario Olivera1, Adriana Correa1, Sandra Lorena
Reyes1, Maria Consuelo Miranda1, Maria Virginia Villegas1, and the Invanz
Study Group. Infectio 2005; 9 (4): 180-187.


RESISTENCIA ENTEROBACTER EN UCI
30%
42%
35%
31%
27%
26%
34%
41%
35%
48%
28%
33%
19%
26%
25%
0% 0%
1%
5%
0%
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
2003 (n=147) 2004 (n=153) 2005 (n= 178) 2006 (n=220) 2007 (n=237)
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxona
Piperacilina/ Tazobactam
Imipenem
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL : ENTEROBACTER SPP.
Hiperproduccin de AmpC en cepas de la
comunidad 17 % y nosocomiales del 25-45 %

Enterobacter resistentes a carbapenems por
hiperproduccin de AmpC + cierre de
porinas descartarse carbapenemasas.


Villegas MV and Quinn JP. Antibiotic therapy for Enterobacter
infections. In: Antibiotics and vaccines, Victor Yu, editor, 2002.

Torres JA,Villegas MV, Quinn JP. Current concepts in antibiotic-
resistant Gram negative bacteria 2007. Expert. Rev. Anti Infect.
Ther. 5(5), 833-843 .
RESISTENCIA PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN UCI
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2003 (n=436) 2004 (n=342) 2005 (n=338) 2006 (n=438) 2007 (n=587)
Ceftazidime
Aztreonam
Cefepime
Piperacilina/ Tazobactam
Ciprofloxacina
Amicacina
Imipenem
Meropenem
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: P.AERUGINOSA
Resistencia a carbapenems entre el 3 33% (media
12% salas; 16% UCI).
Presencia de P. aeruginosa panrresistente.
Presencia de plsmidos con carbapenemasas tipo
MBL :VIM-2 , VIM-8 y Serina : KPC-2

MV Villegas, K Lolans, A Correa, JN Kattan, J Lopez, JP Quinn and the Colombian
Nosocomial Bacterial Resistance Study Group. First detection of the plasmid-
mediated carbapenemase KPC-2 in clinical strains of Pseudomonas
aeruginosa., Antimicrob. Agents Chemother. 2007;51 1553-1555

Villegas MV, Olivera MR, Correa A, Suarez CJ, Queenan AM, Lolans K, Quinn JP and the
Colombian Nosocomial Bacterial Resistance Study Group. . First detection of the metallo-
beta-lactamase ( MBL ) VIM-2 in Pseudomonas aeruginosa isolates from Colombia.
Antimicrob Agents Chemother; 2006; 50:226-229.


QUINOLONAS Y RESISTENCIA CRUZADA EN
P. AERUGINOSA
CIPRO- S
Gent 22%
Caz 14%
Imi 11 %
Amik 5%

No hay vnculo con otros
mecanismos como plsmidos
llevando otros genes (BLEES)
o enzimas modificadoras de
aminoglicosidos,
CIPRO-R
Gent 66%
Caz 40%
Imi 38%
Amik 26%

Probablemente es por
adquisicin sequencial de
mutaciones mltiples bajo
presin selectiva.




Neuhauser JAMA 2/19/2003 1990-1993 vs. 1994-1998: Ciprofloxacin
11% to 21%, p=0.001, OR=2.2
PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD DE
P. aeruginosas OCTUBRE-DICIEMBRE 2009 FCVL
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
UCIS (46)
PED (47)
HOSP (40)
URG (26)
PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD DE P. AERUGINOSAS OCTUBRE-
DICIEMBRE 2009. UCI AD. FCVL

MARCADORES DE RESISTENCIA PARA Gram Negativos
Fermentadores UCI-AD FCVL-
0%
20%
40%
60%
80%
E.coli CAZ R K.pn CAZ R K.pn CIP R
MARCADORES DE RESISTENCIA PARA Gram negativos no
fermentadores UCI-AD FCVL
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Ps a IMP R
Ps a MEM R
A. b/h IMP R
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS
RESULTADOS DE TRATAMIENTO
INADECUADO
Mortalidad
Tto. Inadecuado 52%
Tto. Adecuado 12%
RR 4.3 (95% ICs 3.5 5.2) p<0.001
Anlisis multivariado mostr que el
tto. antimicrobiano fu el factor de
riesgo independiente ms importante
para mortalidad
Kollef et al. Chest 1999;115:462-474
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ibrahim
Leibovici Luna Alvarez-Lerma Rello
M
o
r
t
a
l
i
t
y

(
%
)

Appropriate therapy Inappropriate therapy
Bloodstream Infections
Nosocomial Pneumonia/VAP
Ibrahim, et al. Chest.2000;118:146155.
Leibovici, et al. J Intern Med.1998;244:379386.
Luna, et al. Chest.1997;111:676685.
Alvarez-Lerma, et al. Intensive Care Med.1996;22:387394.
Rello, et al. AJ RCCM.1997;156:196200.

LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO
NOSOCOMIAL: USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS
LOS GRAM NEGATIVOS Y SU COMPORTAMIENTO NOSOCOMIAL:
USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS
1. Enterobacteriaceas Multirresistentes:
Ertapenem para BLEEs y AmpC ( 1ra
opcin)?
Tigeciclina si hay alergia o infeccion
mixta
con MRSA, EVR.
no til en VAP ni ITU.
Restringir al mximo Cefalosporinas de 3ra
generacin:
para algunos usos en la comunidad (Meningitis,
NAC, Pielonefritis )
hospitalario ( con cultivo que demuestre S )
La infusin prolongada de B lactmicos ( 3 a 4 horas) como: cefepime,
pip-tazo, carbapenemas, mejora significativamente la accin
bactericida en el manejo de grmenes multirresistentes, esto al
aumentar el tiempo por encima del MIC.
Droga A
T. sobre MIC
Droga B
T. sobre MIC
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tiempo (h)
10
8
6
4
2
0
Concentr.
Atbco.
(mg/ml)
MIC
Para el cefepime y
pip- tazo: 50%
Para carbapenemas:
40%