Sangrado Gastrointestinal

MARLEYDIS DE LA HOZ BARRIOS

MEDICINA INTERNA II AO

Definicin
La hemorragia digestiva se dene como la extravasacin de sangre a cualquier
nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esfago-gstrica, intestinal o
colnica.

1. Hemorragia proximal o de Vas digestivas altas: El sangrado tiene su origen
proximalmente al ngulo de Treitz

2. Hemorragia distal o Vas digestivas bajas : El sangrado tiene su origen distlmente
al ngulo de Treitz
Pez O. Salud Uninorte Vol. 22, N Vol. 22, N 2, 2006 2, 2006
Epidemiologa
En Estados Unidos la hemorragia digestiva es responsable de 250.000 a
300.000 hospitalizaciones cada ao.

En Colombia, la hemorragia proximal, fue encontrada en 5.7% de las
endoscopias que se hicieron se debieron a hemorragia digestiva.

En Barranquilla, un estudio de 5 aos realizado en 1993 en el Seguro
Social demostr que el 20% de las esofagogastroscopias realizadas se
hicieron en pacientes que consultaron por hemorragia digestiva proximal.
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Epidemiologa
Mortalidad de la Hemorragia de vas digestivas atas (HVDA), es de
aproximadamente 7 a 10%, a pesar de la introduccin de terapias a
travs de endoscopia.

Alrededor del 45% de los pacientes ingresados por HVDA tienen ms de
60 aos edad.
Tiene una mortalidad de 7% a

10% [4] . La mortalidad ha disminuido mnimamente durante los ltimos 30

ao
Tiene una mortalidad de 7% a

10% [4] . La mortalidad ha disminuido mnimamente durante los ltimos 30

ao
Tiene una mortalidad de 7% a

10% [4] . La mortalidad ha disminuido mnimamente durante los ltimos 30

ao
Alrededor del 45% de los pacientes ingresados por HDA ahora son ms de 60 aos

edad
Mitchell S. Med Clin N Am 92 (2008)
Etiologa
Hemorragia de vas digestivas altas
Tomado de Mitchell S. Med Clin N Am 92 (2008)
Etiologa
Hemorragia digestiva distal

En adolescentes y adultos jvenes, las causas ms frecuentes son:
Divertculo de Meckel, Enfermedad Inamatoria Intestinal (EII) y Plipos.
En adultos menores de 60 aos:
Hemorroides, suras, divertculos, EII, neoplasias y malformaciones arterio-
venosas.
En adultos mayores de 60 aos:
Divertculos, angiodisplasias, colitis isqumica, neoplasias de colon y plipos.
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Evaluacin clnica
Debe incluir los ltimos episodios de sangrado gastrointestinal y sus causas.

El uso previo de medicamentos, como los AINE o aspirina, anticoagulantes,
antiplaquetarios.

Una historia de alcoholismo aumenta el riesgo de cirrosis, por- hipertensin tal y
sangrado de las vrices esofgicas. En pacientes con cirrosis, el 60% de una HVDA
es debida a varices esofgicas.

Tabaquismo y alcoholismo son tambin se asocia con neoplasia gastrointestinal.


Una historia de alcoholismo aumenta el riesgo de cirrosis, por-

hipertensin tal y sangrado de las vrices esofgicas. En pacientes con cirrosis, sobre

60% de una HDA inicial es de varices esofgicas
Tabaquismo y alcoholismo son

tambin se asocia con neoplasia gastrointestinal
Mitchell S. Med Clin N Am 92 (2008)
Evaluacin clnica
Una lcera duodenal suele causar dolor abdominal que inicialmente se
alivia al comer, pero se repite 1 y 2 horas despus de la ingestin.

Isquemia mesentrica, se presenta asociada con dolor abdominal
severo.

Mallory-Weiss precedida de vmitos, tos o arcadas.

Prdida de peso involuntaria sugiere enfermedad crnica,
particularmente neoplasia gastrointestinal.
Una lcera duodenal suele causar ab-

dolor abdominal que inicialmente se alivia al comer, pero se repite 1 y 2 horas

despus de la ingestin. Isquemia mesentrica a menudo se presenta con autolimitada gastro-

sangrado intestinal asociada con dolor abdominal severo. Reflujo esophagi-

tis suele causar pirosis. Otras formas de hemorragia gastrointestinal son

generalmente sin dolor. Vmitos, tos o arcadas antes de sangrado sugiere

un desgarro de Mallory-Weiss [25] . Prdida de peso involuntaria sugiere enfermedad crnica,

particularmente neoplasia gastrointestinal. La regurgitacin, el agua impetuosa, o dis-

disfagia sugiere una posible enfermedad de reflujo gastroesofgico (ERGE). La di-

diferencial de la disfagia con HDA incluye esofagitis por reflujo
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Presentacin y apariencia del sangrado
Las melenas se presentan aproximadamente el 75% de las HVDA y con
hematemesis aproximadamente el 50%.

Melanemesis, vmitos de sangre de color negro, sugieren un sangrando
ms limitado.

Sangre roja y brillante por el recto por lo general se debe a una menor
origen gastrointestinal, ms comnmente de las hemorroides.

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Presentacin y apariencia del sangrado
Alrededor de un 90% de las melena surgiere un sangrado proximal al
ligamento de Treitz, sin embargo, el 10% de melena surge del intestino
delgado o en el colon derecho.


El sangrado hemorroidal, se presenta clsicamente con sangre de color
rojo brillante y postdefecatorio, en ocasiones surge de una HVDA masiva
cuando cursa con signos de hipoperfusin e hipovolemia.
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Evaluacin Clnica
Hipotensin ortosttica.
Identificar a los pacientes en estado de shock.
Estigmas de enfermedad crnica del hgado.
Equimosis o petequias son signos de una coagulopata.
Evaluar los ruidos intestinales y la sensibilidad abdominal.
Examen rectal, en busca de hemorroides o fisuras anales
Hipotensin ortosttica

sin sugiere una prdida de 15% o ms del volumen de sangre. La hipotensin es

asociada con una prdida del 40% del volumen de la sangre [28] . Los pacientes en estado de shock por lo general

tiene pulso filiforme, dbil y extremidades fras y hmedas. Estigmas de

enfermedad crnica del hgado, como ictericia, spider angioma, eritema palmar,

hepatomegalia, ascitis y medusa cpita sugieren HDA de esfago

varices. Equimosis o petequias son signos de una coagulopata.
El abdomen es cuidadosamente examinada. Los borborigmos
Mitchell S. Med Clin N Am 92 (2008)
Tomado de Mitchell S. Med Clin N Am 92 (2008)
Laboratorios
Hemograma:
Hemoglobina y Hematocrito seriados Distinguir el tipo de anemia.
Puede haber leucocitosis.
Funcin Heptica (pruebas de coagulacin)
Funcin Renal.
Electrocardiograma y enzimas cardiaca en pacientes en edad avanzada
quienes presente hipotensin.

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Aspiracin Nasogstrica
Para detectar la presencia de sangrado activo.

Lavado gstrico y mejor visualizacin endoscpica.

Evitar la aspiracin de contenido gstrico

Complicaciones: epistaxis, erosiones gstricas de la aspiracin nasogstrica.
Mitchell S. Med Clin N Am 92 (2008)
Manejo
Todo paciente inestable debe ser sometido a maniobras de reanimacin
antes de investigar la etiologa del sangrado.

Si el paciente llega en estado de shock, debe ser manejado en UCI.

Si el paciente es mayor de 60 aos y/o padece una enfermedad importante
adicional (cerebral, cardiovascular, pulmonar, heptica o renal) requiere la
colocacin de un catter para medir presin venosa central (PVC) y
administracin de lquidos intravenosos para reponer el volumen intravascular
perdido.
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Manejo
Si el paciente est inestable, pero no llega en shock, es joven y/o no
presenta enfermedades adicionales, puede reanimarse en salas de
urgencia, sin utilizar la PVC.

En general, 1-2 litros de solucin salina normal corrigen la volemia. El
objetivo es llevar la TA sistlica por encima de 100 mm/Hg, corregir el
ortostatismo y mantener el gasto urinario por encima de 30 cc por hora.
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Manejo
Estado clnico del paciente, as:
Paciente estable: Prdida de menos del 20% de la volemia
Paciente con ortostatismo: Prdida de 20-35% de la volemia
Paciente en shock: Prdida de 40-50% de la volemia

Por lo tanto, los lquidos requeridos = Necesidades Basales + Prdida de
Volumen Intravascular
Necesidades basales (NB) en 24 horas = 1.500 cc + 20(Peso en kilos - 20)
Volumen intravascular (VI)= 0.1 x Agua Corporal= 0.1(0.7 x Peso en kilos)
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Manejo
Transfusin sangunea.
Si el paciente persiste inestable a pesar de la administracin adecuada
de lquidos y si se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

Persistencia del sangrado activo.
Sntomas o signos de hipoxia tisular: alteraciones del sensorio, cianosis, ondas T
negativas diagnsticas de isquemia en el EKG.
Hematocrito menor de 25% en pacientes de edad avanzada
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Manejo
Por cada 4 unidades de glbulos rojos empacados, se debe transfundir una
unidad de plasma fresco congelado, para reemplazar la prdida de factores
de la coagulacin.

Un cociente internacional normalizado (INR) > de 1,5 requiere correccin.

Trombocitopenia < 50,000 requiere transfusin de plaquetas.

Evitar la sobre transfusin en pacientes cirrtico (Hb > 10 gr/dl).

Pacientes con enfermedad coronaria, se debe mantener Hb > 9 gr/dl

til

directriz es la transfusin de una unidad de plasma fresco congelado por cada 4 unidades de

hemates para transfusin, para reemplazar la prdida de factores de la coagulacin [49] . Un

cociente internacional normalizado (INR) de menos de 1,5 no requiere ter-

APY. Trombocitopenia leve (50,000-90,000 plaquetas / ml) por lo general no

contribuir a la HDA y no requiere la transfusin de plaquetas. Plaqueta

cuenta menos que 50,000 / ml en presencia de sangrado activo puede requerir

transfusin plaquetaria
Saltzman JR, acute upper gastrointestinal bleeding in adults, UptoDate. Dec 2012
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento con Inhibidores de Bomba de Protones (IBP), reduce el
riesgo de resangrado, necesidad de ciruga y transfusiones de sangre, y
hasta el momento no ha sido demostrado reducir la mortalidad.

Tambin es til, para la hemostasia de las lesiones que no son causadas
por cido, probablemente porque la neutralizacin del cido gstrico
intraluminal promueve la hemostasia mediante estabilizadores de
cogulos de sangre.
El tratamiento con IBP, sin embargo, slo modestamente re-

reduce el riesgo de resangrado, necesidad de ciruga y transfusiones de sangre, y

hasta ahora no ha sido demostrado reducir la mortalidad
Saltzman JR, acute upper gastrointestinal bleeding in adults, UptoDate. Dec 2012
Tratamiento farmacolgico
Se puede utilizar Omeprazol, Esomeprazol y el pantoprazol a dosis de 80
mg en un bolo iv, seguido de una infusin de 8 mg/hora durante 72 horas,
si la hemorragia no reaparece, se contina con omeprazol oral 20 mg/da
o pantoprazol 40 mg/da.

Proquineticos como la eritromicina puede ser considerado, las dosis es 3
mg / kg por va intravenosa durante 20 a 30 minutos, de 30 a 90 minutos
antes de la endoscopia.
Saltzman JR, acute upper gastrointestinal bleeding in adults, UptoDate. Dec 2012
Tratamiento farmacolgico
Octreotido, para pacientes con HVDA por varices esfagicas, bolo de 20 a
50 mcg, seguido de una infusin iv de 25 mcg/hora hasta cuando se
realice satisfactoriamente el tratamiento endoscpico y hasta un mximo
de 5 das
Saltzman JR, acute upper gastrointestinal bleeding in adults, UptoDate. Dec 2012
Esofagogastroscopia
Se recomienda tempranamente (> 24
horas).

Tiene alta sensibilidad y especificidad
para la localizacin y la identificacin
del sangrado.

Puede ser teraputica y previene la
recurrencia de sangrado en la
mayora de los pacientes.
Saltzman JR, acute upper gastrointestinal bleeding in adults, UptoDate. Dec 2012
Esofagogastroscopia
Riesgos de la Endoscopia
Aspiracin de contenido gstrico
Perforacin gstrica
Reacciones adversas a la sedacin
Recomendaciones
Paciente estable hemodinamicamente
INR 1.3 y 2.7 .
Se debe evitar en pacientes con Infarto del miocardio reciente.
Saltzman JR, acute upper gastrointestinal bleeding in adults, UptoDate. Dec 2012
Colonoscopia
Se requiere generalmente para los pacientes con rectorragia.

Pacientes con HVDA, cuya endoscopia superior fue negativa, con el fin
de descartar como sitio de sangrado colon del lado derecho.
Saltzman JR, acute upper gastrointestinal bleeding in adults, UptoDate. Dec 2012
Escalas de riesgos
Escala de Blatchford Escala de Rockall
Tomado de Saltzman JR, acute upper gastrointestinal bleeding in adults, UptoDate. Dec 2012
Algoritmo diagnostico

Tomado de Pez O. Salud Uninorte Vol. 22, N Vol. 22, N 2, 2006 2, 2006



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