INFECCIONES EN CIRUGIA

Rotacin de ciruga general

MI. Sergio Prez Carvajal.


A lo largo de la historia siempre se han
preguntado:

Por qu unos pacientes evolucionan diferentes
que otros con la misma enfermedad y las mismas
condiciones?

Por qu algunos mdicos tienen menos
complicaciones en sus pacientes que otros que
hacen las mismas intervenciones?

A todos nos gustara realizar
intervenciones quirrgicas sin
complicaciones, sin embargo
debemos estar preparados para
sobre llevar estas porque

solo el que no opera no tiene
complicaciones quirrgicas
Para disminuir el ndice de complicaciones
de nuestros pacientes debemos practicar
una conducta pro activa y no reactiva.

Debemos evaluar los factores de riesgo
de forma integral (social, cultural,
econmico, biolgico) de nuestros
pacientes, para poder anticiparse a la
mayor parte de las complicaciones
prevenibles.

No es difcil evaluar a un paciente
para poder identificar factores
prevenibles de complicaciones, en la
consulta externa, en emergencia o
en el post quirrgico inmediato, si
solo utilizramos el interrogatorio del
paciente, viendo sus antecedentes o
sus padecimiento, medicacin actual y
examen fsico.

El diagnostico temprano:
Es fundamental para el tratamiento oportuno
y con buen suceso.

Con la introduccin de los principios de
asepsia y antisepsia por Joseph Lister, a
principios del siglo xx, se redujo el ndice de
infecciones del 90 al 10%
Clasificar de diferentes maneras.
1. Trans operatorias
2. Post operatorias inmediatas
3. Post operatorias mediatas
4. Post operatorias tardas

De acuerdo al momento en que aparecen,
esto le compete al cirujano ya que tendr
que prevenirlas, investigarlas,
controlarlas y tratarlas.
Tambin pueden clasificarse como
generales y especificas.
Generales aquellas que no dependen del
acto quirrgico realizado y son comunes a
todas las intervenciones quirrgicas.

Especificas aquellas en las que el tipo de
intervencin, la tcnica, el rea anatmica
y el rgano intervenido, intervienen en el
aparecimiento de la complicacin.
Pero por fines de espacio las
evaluaremos por grupos:
1. Dehiscencia de la herida
2. Peritonitis
3. Absceso intraabdominal
4. Hematomas
5. Septicemia.
6. Infeccin de la herida Qx.
7. Fiebre posquirurgica


Dehiscencia de la herida:
Separacin de los bordes de
aponeurosis que suele ocurrir en
una etapa temprana del post
operatorio.

Puede ser parcial o completa
Parcial: es aquella donde hay una
separacin de una porcin de la
aponeurosis y puede que no sea
detectada.

Completa: Aquella donde existe una
separacin completa de los bordes de
la aponeurosis lo que se denomina
Estallido del abdomen o evisceracin,
que puede ser inducido por diferentes
causas.

El factor comn es el aumento de
presin intra abdominal:
1. Tos
2. Estornudo
3. Ascitis
4. Estreimiento
5. Vmito
6. Sndrome de hipertensin compartimental
Abdominal
7. Distensin abdominal (por gas o edema).

Tambin hay otros factores:

Tcnicas de cierre inapropiado:
sutura apretada, tipo de sutura
incorrecta, gran tensin en la sutura.

Edad avanzada: Lo cual implica
alteraciones de la integridad de los
tejidos, desnutricin y deficiencia de
la inmunidad.



Enfermedades concomitantes:
Diabetes mellitus, IRC, cncer, enfermedad
pulmonar restrictiva u obstructiva.

Desnutricin: Hipo proteinemia, hipovitaminosis

Exposicin a medicamentos: Esteroides de uso
crnico, quimioterapia durante la primera a la
tercera semana de post operatorio alteran el
enlace covalente de los fibroblastos.
Presentacin:
Dehiscencia parcial de la aponeurosis:
se presenta con drenaje serosanguinolento, si
este persiste a pesar de su evacuacin es mejor
llevar al paciente a sala de operaciones para
revisar y corregir el defecto en una situacin de
asepsia.

Tambin puede presentarse evisceracin:
literalmente las vsceras salen de la cavidad y
hay que llevar al paciente a sala de operaciones
para corregir el defecto.

Prevencin y tratamiento:

Revisan los factores predisponentes para dehiscencia,
se puede tomar varias decisiones como:

Dejar la herida abierta cuando hay una gran
contaminacin
Cerrar solo la piel cuando hay una gran tensin que
pone en riesgo al paciente con un sndrome de
hipertensin abdominal
Utilizacin de la bolsa de Bogota: utilizacin de una
bolsa de suero estril suturada a los borde de la herida
como contencin de la pared abdominal cuando no es
posible cerrarla.

Utilizar puntos de retencin, los cuales son puntos
anclados con hilo de grueso calibre y con sondas en los
bordes de la herida para evitar el estallido del abdomen,
no evitan la evisceracin, por lo tanto no deben ser
dados con tanta presin.

Cuando una herida ha sido cerrada en varias
ocasiones por reintervenciones quirrgicas, es
mejor hacer un cierre en masa, lo que se
denomina puntos totales, los cuales deben ser
complementados con puntos de retencin,
esta ltima tcnica en particular predispone a
hernias incisionales.


Peritonitis o sepsis intraabdominal
Es la inflamacin del peritoneo
parietal y visceral a causa de
bacterias, sustancias qumicas, o
ambas, puede difundirse a otros
tejidos, con repercusin sistmica.
Fisiologa
Peritoneo:
Es una capa de clulas con membrana basal
sustentada por una capa subyacente de tejido
conectivo muy vascularizado y mide 1.8m2,
comparable con rea de superficie corporal.

Constituye un saco cerrado en el hombre.
Mujer se continua con la mucosa las trompas de
Falopio.


La mitad del peritoneo funciona como
membrana semipermeable pasiva para la
difusin de h2o, electrolitos y
macromoleculas

Su contenido es 50ml, liquido estril bajo
en protenas, la mayor parte es absorbida
por circulacin linftica por vas de las
superficies parietales del peritoneo el
resto se absorbe a travs de los linfticos
del diafragma, donde hay estomas.
Clasificacin
.
Peritonitis primaria: infeccin bacteriana
difusa sin fuente intraabdominal evidente,
comn por pneumococos y estreptococos.
Mas comn en nios que en adultos

Peritonitis secundaria:
es mas comn, causada por perforacin,
infeccin o gangrena de un rgano
intraabdominal ejemplo; inflamacin del
apndice cecal, ruptura de vscera hueca.
Causas de infeccin.
Factores bacterianos: tipos y
numero de bacterias.
Disminucin de fagocitos.
Fallas en opsonizacion.
Ingestin anormal de fagocitos.

FORMACION DE ABSCESOS.
La velocidad de deposito de fibrina
excede a la degradacin de esta por
enzimas bacterianas (fibrinlisis y
fagocitosis).

La mortalidad asociada a absceso
peritoneales varia de 10 a 20%
Hematoma
Secundario a una hemostasia deficiente
Corresponde a una tcnica quirrgica
inadecuada
Las alteraciones concomitantes como
enfermedades mieloproliferativas,
trombocitopenia, deficiencias de factores de
coagulacin o insuficiencia heptica as como la
ingesta de AINES, salicilatos, contribuyen al
aparecimiento de hemorragia tarda de la herida
y en consecuencia hematomas.
Presentacin:

Se caracteriza por edema debajo de la
herida, dolor, secrecin oscura o
sanguinolenta por la herida, puede estar
infectado y habr dolor, rubor y en la
zona.

Existen zonas peligrosas para la presentacin
Zona del cuello; despus de la
realizacin de una tiroidectoma, es una
zona pequea, donde no hay espacio para
expandirse y lo que ocurre es que el
hematoma comprime la parte
membranosa de la trquea y puede
causar asfixia.

Zona retroperitoneal: puede comprimir
las venas renales.

Cuando tenemos un hematoma en una
herida lo correcto es drenarlo, observar la
integridad de la aponeurosis y cerrar
Los hematomas pequeos cerrados
pueden ser tratados con compresin, lo
mismo que los hematomas de la regin
escrotal.
Seroma:

Es la acumulacin de lquido en un
espacio muerto despus de disecciones
donde se destruyen los conductos
linfticos subcutneos.
Frecuentemente ocurren en las zonas
inguinales o axilares, pero tambin
pueden presentarse en abdomen o
extremidades
Se infectan secundariamente en menor
proporcin que los hematomas
Presentacin y tratamiento:

Generalmente se presentan por un
aumento de volumen fluctuante por debajo
de la herida, no hay dolor, rubor o dolor ni
calor.
El tratamiento es la aspiracin con
tcnicas de asepsia adecuada y
compresin, si a pesar de esto persiste
entonces se coloca un dreno activo por
varios das.
Infeccin de la herida:

Segn el CDC de Atlanta (centro de
prevencin y control de enfermedades)
las infecciones post quirrgicas
constituyen el 38% de las infecciones
nosocomiales y se denominan infeccin
del sitio quirrgico(SSI).

Clasificar de la herida
1. Herida limpia
2. Herida limpia contaminada
3. Herida contaminada


Herida limpia
A traumtica
Sin penetracin en las vas respiratorias,
G. urinarias, G .I.
ndice de infeccin: <2%
Ejemplo: tiroidectoma, hernia inguinal no
complicada.
no se considera una indicacin para
profilaxis al menos que el paciente tenga
factores pre disponentes
Herida limpia contaminada

Transgresin mnima a la tcnica
Penetra, vas respiratorias. g .u y g. i.
vagina.
ndice de infeccin: 5-10%
Ejemplo: apendicetoma, coleLap o
colecistectoma convencional.
Se consideran tributarias de tratamiento
profilcticos con antibiticos.
Heridas contaminadas:

Violacin mayor a la tcnica.
Herida traumtica, derrame
manifiesto de g.i, penetracin de
vias g.u. o biliares
FIEBRE POST QUIRURGICA.
1. 24 HRS POST QX : ATELECTASIA.
2. 48 HRS POST QX: I.V.U.
3. 72 HRS POST QX: FLEBITIS.
4. 5TO DIA POST QX : INFECCION DE
H.QX
5. 6-7mo DIA POST QX : ABSCESO
INTRAABDOMINAL.
ANTIBIOTICO PROFILACTICO.
Esta indicado en las cirugas :
1. En las cirugas limpias contaminadas.
2. En las cirugas contaminadas.
3. En prtesis, malla.
El objetivo de la profilaxis con antibiticos
es mantener los niveles plasmticos de
los antibiticos elevados durante la
exploracin quirrgica y un tiempo
despus de esta
Las cefalosporinas de primera y
segunda generacin son las que ms se
utilizan como profilaxis.
Cuando hay alergias a estas ltimas o a
la penicilina se utiliza vancomicina o
clindamicina.
La cefazolina tiene suficiente actividad
contra organismos grampositivos y
gramnegativos como para ser utilizadas
en los procesos de cirugas limpias
contaminadas
Las cefalosporinas de segunda generacin
como cefoxitina agregando metronidazol
para proteccin contra microorganismos de
colon se utiliza para cirugas del tubo
digestivo.
Los individuos con aspecto
sptico deben recibir triple
antibitico como:

1.Gentamicina
2.Clindamicina
3.Ampicilina(o vancomicina).

Eleccin de antibitico.
Segn el resultado del cultivo.

El Estafilococos Aureus es la
bacteria que se asla con mas
frecuencia en el sitio quirrgico.