SOPORTE VITAL

BASICO EN ADULTOS Y
DESFIBRILACION
EXTERNA
SEMIAUTOMATICA

Parada cardiorespiratoria (PCR)

Es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de
la respiracin y la circulacin espontneas, en un paciente cuya situacin
previa no haca esperare en ese momento un desenlace mortal.

Cuando la causa es de origen cardiaco se denomina muerte sbita
cardiaca (MSC).

La PCR y la MSC son subsidiarias de soporte vital (SV)

Especialmente la MSC que es consecuencia de la cardiopata isqumica de
base.


Las arritmias ms frecuentemente detectadas en estos episodios
son la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin
pulso (TVSP), siendo la desfibrilacin su tratamiento ms eficaz,
siempre que se realice en forma temprana.

Criterios diagnsticos de parada cardiorespiratoria

Inconsciencia
Apnea
Ausencia de pulso en las grades arterias (cartidas y
femorales).
Objetivos del soporte vital

Reemplazar primero y restaurar despus la respiracin y la
circulacin espontaneas, siempre y cuando existan
posibilidades razonables de recuperar las funciones
cerebrales superiores.

El periodo ptimo en que debe iniciarse el SV, para conseguir
una aceptable recuperacin cerebral es de 4 minutos para las
medidas de soporte vital bsico (SVB) y 8 minutos para el
avanzado.
Indicaciones para inicial el soporte vital

Se debe iniciar siempre ante toda PCR, excepto cuando se
detecte alguna de las siguientes situaciones:
Paciente en estado terminal con enfermedad incurable
Justificacin escrita de su mdico, o del propio paciente
(testamento vital) para no realizar SV.
Ante signos indiscutibles de muerte biolgica: rigidez, lividez,
etc.
Cuando la PCR lleva mas de10 mins. de evolucin, sin que se
haya aplicado el SV.

En este caso solo se inicia si el paciente es potencial donante de
rganos.
Indicaciones para suspender el soporte vital
El paciente recupera la respiracin y la circulacin espontanea.

Habindose iniciado, se confirma que la PCR se produjo como
consecuencia evolucin natural de un proceso incurable.

Se confirma que las maniobras de reanimacin se iniciaron con
un retraso superior a 10 min, excepto en casos de ahogamiento,
hipotermia accidental o intoxicacin por barbitricos.

Despus de 30 min de haber iniciado correctamente las maniobras
de SV, no hay signos de actividad elctrica cardiaca.

Valoracin de la efectividad del soporte vital

Disminucin de la midriasis.
Integridad del reflejo fotomotor.
Presencia del reflejo corneal.
Presencia de movimientos de defensa ante estmulos dolorosos.
Recuperacin de la respiracin espontanea.
Maniobras de soporte vital bsico
Tras garantizar la seguridad del reanimados y de la vctima se
comprueba en primer lugar si sta responde a estmulos, y se
examina globalmente su estado.

Si la vctima responde y ello no le perjudica, se deja en posicin
inicial y se busca ayuda, si fuera necesario, revaluarla
peridicamente.

Si no responde, se pide ayuda y se coloca a la vctima en posicin
de SV (decbito supino), para luego abrir la va area mediante la
maniobra frente mentn o de traccin mandibular si se sospecha
de lesin cervical.

Maniobra frente mentn
Maniobra de traccin mandibular

As mismo, se comprueba la presencia de cualquier objeto visible en
la boca del paciente que impida la ventilacin en cuyo caso se
procede a su retirada.


Comprobacin de la ventilacin con la abertura de la va area
se comprueba durante no ms de 10 s, si el paciente ventila
eficazmente.



Si la vctima ventila normalmente, se coloca en posicin lateral
estable (posicin lateral de seguridad) y se pide ayuda
reevaluandola peridicamente


Si no respira o su ventilacin no es eficaz, se pide ayuda, y a
continuacin con la va area siempre abierta, se dan 2 insuflaciones
boca a boca ocluyendo los orificios nasales y empleando en cada una
de ellas 1s.

Posteriormente se permite una expiracin pasiva, cerciorndose en
todo momento de las excursiones del trax del paciente.

Si existe dificultad para la obtencin de una insuflacin eficaz, se
comprueba de nuevo la presencia de cuerpos extraos y la correcta
apertura de la va area y se realizan varios intentos antes de
comprobar si hay circulacin.
Comprobacin de la circulacin se recomienda su
comprobacin en la arteria cartida y durante no ms de 10s



Cuando este presente la circulacin se continua con el boca a boca,
comprobando cada 2 minutos la presencia de pulso (cada 20
respiraciones aproximadamente).

Si se recupera la respiracin, se coloca a la vctima en posicin lateral
de seguridad, y se revala peridicamente.

Si esta ausente se inicia el masaje cardiaco externo , con una
frecuencia de 100 compresiones por minuto, alternandolo con
ventilaciones a rezn de 30:2 independientemente de que haya uno o
dos reanimadores.
Esta secuencia no debe interrumpirse, excepto cuando se observe
algn signo de recuperacin de la funcin cardiorespiratoria
espontnea.

Solo en esta circunstancia se comprueba de nuevo la existencia de
signos de circulacin.

La realizacin de un masaje cardiaco eficaz es parte fundamental de la
tcnica de reanimacin, debe ejercerse sobre el tercio medio esternal,
en la lnea intermamilar, con los brazos extendidos y con el taln de la palma
de la mano.

Para que las compresiones sean efectivas debe evitarse interrupciones, y el
reanimador que las hace debe ser relevado cada 5 ciclos de 30:2



En el paciente adulto la peticin de ayuda se hace inmediatamente
despus del diagnstico de la situacin de no respuesta, ya que la
frecuencia de FV en este caso hace imprescindible disponer cuanto
antes de la posibilidad de tratamiento elctrico.

Solo cuando se sospeche una causa respiratoria como origen de la
parada, se antepone 2 minutos de maniobras de reanimacin antes
de la peticin de ayuda.
Maniobras de desobstruccin de la va area
La tos es el mecanismo ms eficaz ante una obstruccin incompleta
de la va area (el paciente habla, respira y se mantiene consciente).

En caso de no ser suficiente el reanimador se coloca detrs del
enfermo y aplica compresiones abdominales hacia adentro y arriba en
la zona media entre el ombligo y el apndice xifoides.

Para ello se abarca al paciente con ambos brazos, colocando el puo
cerrado en la zona mencionada y se presiona con la mano sobre este
ltimo.



En embarazadas y paciente obesos conscientes con sospecha de
atragantamiento se realizan compresiones torcicas con ambas
manos sobre el centro del esternn, colocndose el reanimador a la
espalda del paciente, con este de pie.

Si el paciente esta inconsciente, por obstruccin completa o por
ineficacia de las medidas citadas, se precede a activar el sistema de
emergencias mdicas, abrir la va area retirando el cuerpo extrao en
caso de que se vea, e iniciar la reanimacin cardiopulmonar.

Cada vez que se abra la va area para administrar respiraciones, abrir
la boca de la vctima y buscar el cuerpo extrao.

En caso de verlo retirarlo con los dedos.

Si no se observa el cuerpo extrao continuar con la RCP.
Desfibrilacin externa semiautomtica
El SVB efectuado en forma precoz
Prolonga la FV
Retrasa la conversin a asistolia
Disminuye el deterioro cardiaco y cerebral

Por cada minuto trascurrido sin que se desfibrile al paciente los ndices de
supervivencia disminuyen un 7 10%.

Se pueden conseguir supervivencias mayores de 85% si se realiza
desfibrilacin inmediatamente despus del PCR.

El empleo del DESA esta indicado siempre que se detecte una PCR
(paciente inconsciente y sin pulso) en mayores de 1 ao.


Uso del DESA (desfibrilador semiautomtico)

Colocar los electrodos en el trax desnudo del paciente.
Conectado el dispositivo este comienza el anlisis automtico del
ritmo durante 10 s (en algunos modelos se tiene que oprimir
anlisis).

Durante el tiempo que dure el anlisis debe evitarse el contacto con
cualquier artefacto o contacto para no alterar los resultados.



Una vez colocado el DESA se pueden suceder 2 situaciones
1.-Ritmo desfibrilable (FV o TVSP)
El DESA sugiere descarga elctrica , se oprime el botn para la descarga
Antes de la descarga cerciorarse que nadie toque al paciente y se avisa en
voz alta que se va a efectuar.
Despus de cada descarga e independiente del resultado se inicia cinco
ciclos de 30:2. intentando potencial la funcin cardiaca.
Despus de efectuar la RCP 30:2 no se toca al paciente ya que nuevamente
se realizara el anlisis con el DESA, el cul puede sugerir ms descargas si
persistiera con el ritmo inicial.
Si no recomienda nueva descarga se valora estado de conciencia,
respiracin y pulso.
Si el DESA no recomienda desfibrilar y no se detecta pulso se realiza SVB
durante 2 min (la FV o la TVSP a degenerado a una asistolia o disociacin
electromecnica.



2.-Ritmo no desfibrilable (asistolia o disociacin electromecnica)

Si al conectar inicialmente el DESA analiza un ritmo no desfibrilable se
realiza SVB durante 2 minutos y al termino realizar nuevo anlisis con el
DESA.

En el PCR no presenciado se realiza SVB por 2 min antes de usar el
desfibrilador, independientemente del ritmo cardiaco presente.
Si ha sido presenciado el PRC utilizar el DESA en cuanto se tenga
disponible.


Recomendaciones para uso del DESA
El trax no debe estar mojado
No haya fuente de oxigeno abierta
Retirar cadenas, collares parches transdrmicos etc.
SOPORTE VITAL AVANZADO
EN ADULTOS
Soporte vital avanzado

Conjunto de medidas destinadas al tratamiento del PCR.

Objetivos
Sustituir primero
En pacientes que no presentar signos de lesin cerebral
Restaurar despus


Medidas generales

Monitorizacin electrocardiogrfica
-Primero con las palas del monitor desfibrilador
-Posteriormente con electrodos del monitor




Ritmos desfibrilables: FV y TVSP
Ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad elctrica sin pulso



1.-Retirar cuerpos extraos y secreciones.

2.-Permeabilizar la va area mediante tcnicas frente mentn o
traccin mandibular segn el caso.

3.-Colocar sonda orofarngea: se introduce en la boca con la parte
cncava hacia la nariz del paciente y se gira conforme avanza hacia
la orofarnge hasta completar 180.


4.-Ventilar con dispositivo bolsa mascarilla (ambu) y reservorio
conectado a una fuente de oxigeno 15 lts por min y a una
frecuencia de 10m a 12 ventilaciones por minuto.

Durante la ventilacin con bolsa- mascarilla se recomienda la
maniobra de Sellick (presin sostenida sobre el cartlago cricoides)
para evitar el paso del aire a la cmara gstrica y la regurgitacin del
contenido alimenticio.


Si de tiene experiencia se debe intentar la intubacin en menos de 30 s,
conectando el tubo endotraqueal a la bolsa mascarilla a un respirador
de trasporte, aportando oxigeno al 100%.

El tubo endotraqueal el dimetro estndar es de 8 8.5 segn el sexo)

5.-Iniciar el masaje cardiaco externo manual con relacin 30 : 2
Cada 2 min (5 ciclos de 30 : 2 ) relevar al reanimador para que no
pierda su efectividad.

6.-Canalizar una va venosa perifrica (de no poderse y tener
experiencia colocar catter venoso central).

Utilizar cargas de 300 mls. de suero fisiolgico.

Actualmente no esta indicado en el PCR el uso de bicarbonato sdico
porque puede contribuir a una acidosis respiratoria grave que
empeorara la acidosis intracelular.

Se utiliza bicarbonato bajo control gasomtrico (1 mEq = 1 ml).

Dosis inicial 1 mEq por kg por va intravenosa una vez haya
trascurrido por lo menos 10 a 15 minutos de reanimacin.

Las nicas situaciones en que puede administrarse sin demora son la
PCR secundaria a hiperpotasemia y la intoxicacin por antidepresivos
triciclicos.

Tratamiento especfico
Ritmo desfibrilable ( FV /TVSP).
La desfibrilacin se realiza inicialmente con una descarga de 360 J
(desfibriladores monofsicos), asegurndose que nadie estn contacto y
que las palas estn suficientemente lubricadas.

Si el desfibrilador es bifsico la descarga debe efectuarse con la energa
que recomienda el aparato (120 J para ondas bifsicas rectilneas o 150 a
200 J para ondas bifsicas exponenciales truncadas, aunque se acepta una
dosis estndar si se desconoce que tipo de desfibrilador bifsico se esta
utilizando.

Despus de la descarga se inicia siempre de forma inmediata 2 min de
RCP.

Cese de la FV /TVSP con signos de circulacin espontnea

Se administra amiodarona
(mpulas de 3 ml con 150 mg) en dosis inicia de 300 mgrs (5 mg / kg por
va intravenosa.

Se diluyen 2 amps en 10 ml de suero fisiolgico y se administra en 15 min.

Posteriormente se continua con una perfusin intravenosa en dosis de
1.2 - 1.8 en 24 hrs para lo que se diluyen 1.5 g (10 mpulas) en 1000 mls. de
glucosa al 5% y se perfunde a un ritmo inicial de 12 gotas / min
(36 mls/hr), suspendiendo la infusin si se presenta hipotensin o
bradicardia.
Aparicin de ritmo de parada no desfibrilable
Si despus del tratamiento elctrico se produce una asistolia o una
AESP se realiza tratamiento especfico.

Persistencia de la FV/TVSP
Se continua con una segunda descarga de 360 J ( o la dosis
correspondiente en los desfibriladores bifsicos) e inmediatamente 2
min de RCP durante los cuales se debe administrar la primera dosis
de 1 mg de adrenalina por va intravenosa que se repite cada 3 5
min.
Este ciclo se repite sucesivamente hasta conseguir un ritmo eficaz,
mientras persiste la F /TVSP.


A partir de 10 a 15 min sin respuesta debe plantearse la admistracin
de agentes alcalinizantes como bicarbonato sdico 1M ( 1 mEq = 1 ml)
bajo control gasomtrico o en dosis inicial de 1 mEq / kg, y
antiarrtmicos.

Actualmente se recomienda la amiodarona como primera opcin a
partir de la tercera descarga (durante el 3er ciclo de RCP), junto a la
dosis de adrenalina.

La dosis inicial de amiodarona es de 300mg y si la situacin persiste se
puede repetir a la mitad de dosis (150mg).
Ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP)

En estos casos no esta indicado el tratamiento elctrico y hay que
limitarse a :
1.-RCP durante 2 min despus de los cuales se comprueba si hay
cambio en el ritmo cardiaco.
2.-Administrar adrenalina en dosis de 1 mg IV cada 3 5 min.

3.-Si se trata de asistolia o AESP lenta se administra atropina (amp de
1 ml con 1 mg) en dosis de 1 mg IV que puede repetirse cada 3 5 min
hasta 3 dosis
Despus de esta secuencia puede presentarse 3 situaciones
1.-Continuar con rimo no desfibrilable
Se repiten estos ciclos, administrndose igualmente bicarbonato
sdico 1M, a partir de los 10 a 15 min de parada y en la dosis ya
mencionada

2.-Paso a FV / TVSP
Se aplica el tratamiento especfico de esta situacin, como se ha
comentado anteriormente

3.-Recuperacin del ritmo cardiaco
Se inician cuidados postreaminacin

Cuidados postreanimacin

Una vez que el paciente recupera la circulacin espontnea, se debe:

1. Valorar de nuevo la va area aspirando y comprobando su
permeabilidad, y examinando una vez ms la fijacin del tuvo
endotraqueal.

2. Valorar si hay retorno a la ventilacin espontnea y a la calidad de la
misma.
3. Valorar el estado circulatorio del paciente, comprobando
peridicamente de calidad del pulso carotdeo e instaurando, de no
haberlo realizado antes:

- Monitorizacin continuada del ritmo y la frecuencia cardiacos.

- Electrocardiograma de 12 derivaciones.

- Monitorizacin no invasiva de la presin arterial, vigilando la aparicin
de signos de shock y valorando la necesidad de perfusin de drogas
vasoactivas.

- Comprobar la viabilidad y fijacin de la va venosa perifrica abordada
con anterioridad y plantear la necesidad de una va venosa central.

4. Otras medidas que se deben adoptar:
- Sonda nasogstrica y vesical.
- Extraer sangre venosa para la realizacin de hematimetra con
frmula y recuento leucocitarios, bioqumica sangunea y estudio de
coagulacin, si an no se hubiera hecho.

- Gasometra arterial postreanimacin.
- Radiografa de trax para comprobar la posicin del tubo
endotraqueal y la va venosa central. As mismo, no debe olvidarse
valorar la parrilla costal por si hubiera fracturas costales
iatrognicas.