ASUHAN

KEPERAWATAN
LUKA BAKAR
Oleh :
TJAHJANTI K.
KONSEP DASAR
LUKA BAKAR
 DEFINISI :
Luka yang diakibatkan terkontak
sumber panas atau sumber listrik
yang berlebihan
 ETIOLOGI LB :
Termal :
 Api, air mendidih, dsb

Elektrik :
 Sumber listrik sengatan listrik

Radiasi :
 Sinar matahari, x – ray, dsb

Kimiawi :
 Bahan / zat korosif : alkohol > 70%, H2SO4,
dsb
 INSIDEN :
FAKTOR RESIKO :
 Anak-anak
 Lansia

TEMPAT / LOKASI :
 Rumah Tinggal >>>
 Tempat kerja yang beresiko tinggi
 TUJUAN UTAMA :
Empat tujuan utama Perawatan LB :
Pencegahan
Tindakan penyelamatan jiwa pada LB berat
Pencegahan ketidakmampuan / kecacatan
melalui penanganan dini, spesialistik dan
individual
Pemulihan / rehabilitasi pasien melalui
pembedahan rekonstruksi dan program
rehabilitasi
 PATOFISIOLOGI :
ETIOLOGI (Sumber Panas)

Pengalihan energi ke tubuh

(hantaran / radiasi elektromagnetik)

Destruksi Jaringan Kulit

Koagulasi, Denaturasi Protein dan/atau Ionisasi isi sel

Nekrosis dan kegagalan fungsi organ

Respon sistemik Luka Bakar

(Lihat Bagan)
 DERAJAT LB
Respon lokal thdp LB tergantung pada
kedalaman kerusakan jaringan kulit,
yaitu :
DERAJAT I
 Epidermis dan/atau sebagian dermis
mengalami kerusakan / cedera
 Nyeri ringan
 Tampak merah dan kering, seperti LB
matahari, atau mengalami lepuh (bullae)
Derajat LB…
Respon lokal…..
DERAJAT II
 Destruksi epidermis, lap atas dermis dan
cedera pada bagian dermis yg lebih dalam
 Terasa nyeri
 Tampak merah dan alami eksudasi cairan,
namun folikel rambut masih utuh
Derajat LB…
Respon lokal…..
DERAJAT III
 Destruksi total epidermis dan dermis,
dan pada sebagian kasus jaringan yang
berada di bawahnya
 Warna LB sangat bervariasi (putih –
merah, cokelat atau hitam)
 Tidak terasa nyeri, krn serabut syaraf
rusak
 Luka tampak buruk (kulit, folikel rambut
dan kelenjar keringat turut hancur)
 KLASIFIKASI LB
Klasifikasi LB mnrt kedalaman
jaringan/lapisan kulit yg rusak, yaitu :
 Superficial Partial – Thickness

 Deep Partial – Thickness

 Full – Thickness

Lihat bagan
Dalam menentukan dalamnya LB,
faktor2 yg dipertimbangkan :
 Riwayat terjadinya LB (bagaimana
terjadinya)
 Penyebab LB (api, air mendidih,
cairan kimia, dsb)
 Suhu agens yang menyebabkan LB
 Lamanya kontak dengan agens
 Ketebalan kulit
 LUAS LB
Menentukan ‘Luas Permukaan Tubuh’
yg terbakar :
 Rumus SEMBILAN (RULE of NINE)

Menggunakan Rumus Sembilan

(persentase dalam kelipatan sembilan
terhadap permukaan tubuh yg luas
(lihat gambar)
Cara yang paling mudah digunakan,
sehingga sering digunakan
LUAS LB…..
Menentukan luas LB…..
 Metode LUND & BROWDER

Mengakui bhw persentase luka pd

berbagai anatomik (khususnya kepala
dan tungkai), akan berubah menurut
pertumbuhan, sehingga memberikan
estimasi proporsi luas permukaaan tubuh
yang berbeda
Evaluasi pendahuluan dibuat saat tiba di
RS & direvisi pada hari ke 2 – 3 pasca LB,
krn garis demarkasi biasanya baru
tampak jelas sesudah periode, tsb.
LUAS LB…..
Menentukan luas LB…..
 Metode TELAPAK TANGAN

Pada LB yang menyebar (dapat terlihat

jelas pada permukaan kulit)
Metode ini juga cukup sering digunakan,
karena lebar telapak tangan pasien /
korban dapat digunakan untuk menilai
luas LB.
Lebar telapak tangan pasien setara dgn
+ 1 % luas permukaan tubuhnya.
 PENATALAKSANAAN
LB :
Berdasarkan FASE PERAWATAN LB
Fase RESUSITASI :
 Disebut juga Fase Darurat / segera
 Durasi : dari awitan cedera hingga
selesainya resusitasi cairan
 Prioritas :
Pertolongan I
Pencegahan syok
Pencegahan gangguan pernafasan
Deteksi & penanganan cedera yg menyertai
Penilaian luka dan perawatan pendahuluan
Penatalaksanaan Lb
berdasarkan fase perawatan... :

Fase AKUT :
 Durasi : dari dimulainya diuresis
hingga selesainya proses penutupan
luka
 Prioritas :
Perawatan dan penutupan luka
Pencegahan / penanganan
komplikasi (infeksi)
Dukungan nutrisi
Penatalaksanaan Lb
berdasarkan fase perawatan... :
Fase REHABILITASI
 Durasi : dari penutupan luka besar hingga
kembali pada tingkat adaptasi fisik dan
psikososial yang optimal
 Prioritas :
Pencegahan parut dan kontraktur
Rehabilitasi fisik, okupasional &
vokasional
Rekonstruksi fungsional dan kosmetik
Konseling psikososial
 PERAWATAN DI TEMPAT
KEJADIAN
 Cegah agar penyelamat tidak turut
mengalami LB, k/p bantuan Pemadam
Kebakaran & Pelayanan medis darurat
 Prosedur emergensi :
 Matikan api (berguling, selimut/karung,
memutuskan sumber listrik hati2)
 Dinginkan LB (rendam LB, kompres handuk
dingin, tdk dgn es)
 Lepaskan benda penghalang (memudahkan
penilaian & mencegah terjadinya konstriksi
sekunder akibat edema yang timbul dengan cepat
 Tutup LB dengan kassa steril
 Irigasi LB kimia (dibilas dengan air mengalir)
 Penatalaksanaan ABC
 Pencegahan Syok
 PENATALAKS MEDIS
DARURAT
Continous positive airway pressure dan ventilasi
mekanis untuk memberikan oksigenasi yang adekuat
Evaluasi KU pasien, menilai luka bakar, menentukan
prioritas dan mengarahkan rencana penanganan
Perlu doumentasi adekuat (k/p foto)
Pemasangan infus di daerah yg tidak terbakar, k/p
kateter vena sentral utk pemberian infus dlm skala
besar dan monitor tekanan vena sentral
Pemasangan NGT (k/p alat penghisap utk mencegah
ileus paralitik)
Pemasangan kateter urine, utk memfasilitasi BAK
dan monitor ketat haluaran urine
Pemantauan nilai laboratorium (AGD, Ht, elektrolit,
dsb)
Pemberian analgetik dan antibiotik adekuat
PEMINDAHAN KE UNIT LB
Terdapat kriteria2 tertentu dalam
menentukan seorang klien LB dirawat di
unit LB atau tidak (lihat contoh dlm bagan)
Pemantauan cairan infus adekuat utk
hasilkan urine sedikitnya 30 ml/jam,
kepatenan saluran nafas, atasi nyeri
Perawatan LB adekuat, ditutup dengan
kassa steril dan balutan adekuat
Menjaga kenyamanan dan kehangatan
tubuh pasien
 KRITERIA PERHIMPUNAN LB UTK
RUJUKAN KE
PUSAT LUKA BAKAR AMERIKA
LB derajat 3 yg melebihi 5 % luas permukaan tubuh pada
segala kelompok usia
LB derajat 2 – 3 yang melebihi 10 % luas permukaan tubuh
pada klien < 10 th atau > 50 th
LB derajat 2 – 3 yg melebihi 20 % luas permukaan tubuh pada
segala kelompok usia yang lain
LB derajat 2 – 3 yg mengenai muka, tangan, kaki, genetalia dan
perineum serta persendian yg besar
LB listrik yg mencakup LB tersambar petir
LB kimia dengan ancaman gangguan fungsional atau kosmetik
yang serius
LB dengan cedera inhalasi
LB yg melingkar (sirkumferensial) pada ekstremitas dan dada
LB pada pasien yang sebelumnya sudah menderita sakit yang
dapat mempersulit penanganannya
LB dengan trauma dimana LB tersebut menghadapi resiko yg
besar
 PENATALAKSANAAN
KEHILANGAN CAIRAN DAN SYOK
Resusitasi cairan yg adekuat memperbaiki penurunan
volume darah slm 24 jam I paska LB & mengembalikan
kadar plasma pada nilai normal utk periode 48 jam
Beberapa kombinasi koreksi cairan plasma :
 Koloid – Whole Blood, plasma serta plasma ekspander
 Kristaloid / elektrolit, larutan NaCl 0,9%, RL
Berbagai rumus telah dikembangkan utk prediksi
hilangnya cairan bdasarkan estimasi persentase luas
permukaan tubuh yg terbakar dan BB pasien (lihat
bagan). Namun ttp perhatikan RESPON pasien, yaitu :
 Frekuensi Jantung
 Tekanan Darah
 Haluaran Urine
Sehingga tercapai resusitasi cairan yang optimal
Penatalaksanaan Kehilangan Cairan Dan
Syok…..
Tujuan resusitasi cairan :
 Tekanan Sistolik > 100 mmHg
 Frekuensi nadi / denyut jantung < 110 x / mnt
 Haluaran urine 30 – 50 ml/ jam
Ukuran tambahan utk menentukan kebutuhan
cairan :
 Nilai Hb dan Ht
 Kadar Na serum
Bila Hb dan Ht turun dan haluaran urine > 50
ml/jam, maka kecepatan cairan infus dpt
diturunkan, dgn tujuan mempertahankan kadar
Na dlm batas normal selama penggantian cairan.
Penatalaksanaan syok adalah utk mencegah
terjadinya syok hipovolemik dan/atau
anafilatik/analgetik dgn monitor KU dan TTV ketat
 KOMPLIKASI LB
Gagal Nafas Akut (ARDS)
Syok Hipovolemik
Gagal Ginjal Akut (ARF)
Sindrom kompartemen
Ileus paralitik
Ulcus Pepticum
 PROSES
KEPERAWATAN
LUKA BAKAR
 FASE DARURAT /
RESUSITASI
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Penyebab Luka Bakar
• Fokus pada prioritas utama bagi setap pasien trauma
dengan luka sebagai permasalahan sekunder
• Monitor KU dan TTV ketat (status respirasi, denyut
nadi apikal, karotid dan femoral terutama pada LB
elektrik, TD k/p dgn doppler dan suhu tubuh)
• Pemantauan asupan dan haluaran urine
• Estimasi Berat Badan
• Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi TT, riw penyakit
sblm – ssdh LB, serta penggunaan obat yg diberikan
• Pengkajian neurologik (tk kesadaran, status fisiologik,
skala nyeri, kecemasan dan perilaku pasien)
• Pemahaman (tk pengetahuan klien dan keluarga)
terhadap cedera dan penanganannya
Fase Darurat / Resusitasi….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Kerusakan Pertukaran Gas b.d. keracunan gas CO,
inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas
• Bersihan jalan tidak efektif b.d.edeme dan efek dari
inhalasi asap
• Kurang volume cairan b.d. peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat
evaporasi dari daerah LB
• Hipotermia b.d. gangguan mikrosirkulasi kulit dan
luka terbuka
• Nyeri b.d. cedera jaringan serta syaraf dan dampak
emosional dari LB
• Ansietas b.d. ketakutan & dampak emosional dr LB
• Resiko komplikasi b.d. depresi sist pernafasan, dll.
Fase Darurat / Resusitasi….
INTERVENSI KEPERAWATAN
 Meningkatkan pertukaran gas dan
bersihan jalan nafas
• Kaji pola dan karakteristik nafas (frekuensi,
irama, kedalaman, bunyi dan kesimetrisan paru
kanan – kiri)
• Kaji adanya cedera LB pada organ pernafasan
• Dorong utk batuk efektif dan nafas dalam
• Kaji tanda-tanda hipoksia
• Kolaborasi : penggunaan O2, hasil AGD,
spirometri
Fase Darurat / Resusitasi….
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Memulihkan keseimbangan cairan dan elektrolit
• Monitor TTV, CVP & haluaran urine setiap jam
• Waspada tanda2 hipovolemia / hipervolemia
• Timbang BB setiap hari (bila mampu)
• Pertahankan pemberian infus, atur tetesannya
pada kecepatan yg tepat sesuai program medik
• Monitor hasil laboratorium (defisiensi /
kelebihan) thdp Na, K, Ca, F dan bikarbonat
• Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan
ekstremitas yang terbakar
Fase Darurat / Resusitasi….
INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mempertahankan suhu tubuh normal
• Kaji suhu inti tubuh klien setiap jam
• Beri lingkungan yang hangat, k/p
gunakan lampu atau selimut
penghangat
• Bekerja dengan cepat kalau luka
terpajan udara dingin
Fase Darurat / Resusitasi….
INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mengurangi nyeri
• Kaji intensitas nyeri (gunakan skala
nyeri 1 – 10)
• Berikan dukungan emosional k/p
pendampingan
• Kolaborasi : pemberian preparat
analgetik dan amati supresi pernafasan
pada klien yang tidak menggunakan
ventilator mekanis. Lakukan penilaian
respon klien thdp analgetik setiap
pemberian
 Fase Darurat / Resusitasi….
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mengatasi kecemasan

• Kolaborasi medik utk pemberian IC

adekuat
• Bentuk support sistem adekuat
• K/p konsul pemuka agama,
psikolog/psikiater
 Pemantauan, pencegahan & penatalaksaan
komplikasi
• Monitor ketat KU, TTV dan tanda-tanda
terjadinya gagal nafas, infeksi, gagal
ginjal akut, syok hipo/hipervolemik, ileus
paralitik
Fase Darurat / Resusitasi….
 EVALUASI KEPERAWATAN
• Terpelihara kepatenan jalan nafas
pasien, ventilasi dan oksigenasi
jaringan
• Tercapainya kondisi keseimbangan
volume cairan dan elektrolit
• Pemeliharaan suhu tubuh normal (tidak
terjadi hipotermi)
• Rasa nyeri teradaptasi dan berkurang
• Kecemasan teratasi
• Tidak terjadi komplikasi
 FASE AKUT PERAWATAN
LB
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Perhatian pada pengkajian dan pemeliharaan status
respirasi dan sirkulasi, keseimbangan volume cairan
dan elektrolit serta fungsi gastrointestinal.
• Prioritas pd perawatan LB & pengendalian nyeri
• Obstruksi saluran nafas atas, butuh 48 jam I setelah
trauma, terdeteksi melalui x – ray dan AGD utk
mengetahui efek pemberian resusitasi cairan dan
reaksi kimia unsur2 asap yg menentukan perlu
tidaknya intubasi atau ventilator.
• Pengkajian fungsi jantung & ginjal adekuat terutama
pada pasien lansia atau penyakit jantung thdp
pemberian cairan dan elektrolit, dan mungkin transfusi
darah.
• Demam terjadi setelah syok teratasi dan berlangsung
bbrp minggu pasca LB, mgkn tanda bakterimia atau
septikemia
Fase Akut Perawatan LB…
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• LB adlh luka unik krn meliputi sjmlh besar jar
mati (scar) yg menetap dlm jangka waktu lama,
shg perembesan cairan, protein dan elektrolit,
kerapkali utk hasilkan penutupan luka yg
permanen. Shg, butuh ktajaman indera (mata,
tangan & hidung) yg adekuat
• Pengkajian thdp pdrhn yg >> dr pemb darah di dkt
daerah yg menjalani eksplorasi bedah dan
debridemen jg diperlukan
• Infeksi yg berlanjut kpd kondisi syok septik &
didukung kondisi imunosupresi merupakan
penyebab kematian pada pasien LB yg luas
• Perawatan luka mencakup : pembersihan luka,
debridemen, pemberian preparat antibiotik topikal
dan pembalutan
Fase Akut Perawatan LB…
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Indikasi tindakan skin graft (lihat materi pre –
post op kulit)
• Pengkajian terhadap keluhan nyeri selama
perawatan luka
• Pengkajian terhadap status nutrisi utk
memfasilitasi fase rehabilitasi (pemulihan) luka,
k/p timbang BB tiap hari
• Pkajian thdp timbulnya sekresi lambung yg >>>
(tukak lambung)
• Pengkajian thdp timbulnya tanda2 kelainan pd
penyembuhan luka, spt parut, keloid, kontraktur
dan kegagalan utk sembuh.
Fase Akut Perawatan LB…
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Kerusakan integritas kulit b.d. LB terbuka
• Kelebihan volume cairan b.d. pemulihan
kembali integritas kapiler dan perpindahan
cairan dari ruang interstitial ke
intravaskuler
• Resiko infeksi b.d. hilangnya fungsi barier
kulit dan imunosupresi (terganggunya
respon imun)
• Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh b.d. hipermetabolisme & proses
penyembuhan luka
• Nyeri b.d. kerusakan jar syaraf, proses
penyembuhan luka, dan penanganan LB
Fase Akut Perawatan LB…
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Gangguan Mobilitas fisik b.d. edema LB,
rasa nyeri dan kontraktur persendian
• Ketidakefektifan mekanisme koping
individu b.d. perasaan takut (ansietas),
berduka dan ketergantungan pd petugas
kesehatan
• Perubahan proses keluarga b.d. insiden LB
yg mengenai anggota keluarga
• Kurang pengetahuan ttg proses
penanganan LB b.d. keterbatasan informasi
 Fase Akut Perawatan LB…
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Memperbaiki integritas kulit dgn perawatan luka
yg adekuat
• Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari
• Rawat LB sesuai instruksi medik dan balutan adekuat
• Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft
• Lakukan perawatan kulit pada lokasi donor
• Beri dukungan nutrisi adekuat
• Kaji luka dan kondisi skin graft. Laporkan tanda2
kesembuhan yg buruk perlekatan graft yg jelek
 Memulihkan keseimbangan volume cairan dan
elektrolit
 Pantau TTV, balance, BB
 Kaji edema, distensi vena jugolaris dan craekels
 Pertahankan cairan infus dg pompa infus atau alat
pengendali kecepatan tetesan
 Kolaborasi pemberian preparat diuretik atau dopamin
Fase Akut Perawatan LB…
INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mencegah infeksi
• Gunakan tind aseptik dlm tiap aspek perawatan
• Batasi pengunjung, k/p skrining pengunjung
• Singkirkan mediator bakteri patogen (vas bunga,
dll)
• Inspeksi tanda2 infeksi pd luka
• Monitor hasil laboratorium (leukosit, drh kultur
& tes sensitivitas)
• Berikan antibiotik sesuai dgn preskripsi medik
• Jaga kebersihan & kekeringan alat tenun
(pakaian linen, dsb)
Fase Akut Perawatan LB…
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mempertahankan status nutrisi yang adekuat
• Berikan (kolaborasi) diet TKTP
• Pantau BB dan asupan nutrisi setiap hari
• Beri suplemen makanan, vit dan mineral sesuai
ketentuan medik, k/p NGT atau TPN
• Kaji tanda2 distensi abdomen, mual/muntah,
residu cairan lambung atau diare
 Mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan
• Kaji skala nyeri
• Jelaskan mekanisme nyeri yang lazim pada LB
• Biarkan klien beradaptasi dgn nyerinya
• Beri analgetik 20 mnt sblm rwt LB
• Ajarkan tehnik relaksasi & distraksi
Fase Akut Perawatan LB…
 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Meningkatkan mobilitas fisik
• Beri posisi yg nyaman yg tdk terfiksasi pd LB
• Laksanakan latihan ROM
• Bantu pasien utk ambulasi dini & posisi duduk
• Gunakan alat bantu utk mobilisasi dlm fisioterapi
dan terapi okupasi
• Dorong perawatan mandiri sampai taraf yg sesuai
dgn kemampuan pasien
 Memperkuat strategi koping
• Kaji kemamp strategi koping yg berhasil di masa
lalu
• Kaji bentuk2 perilaku yg regresif & maladaptif
• Beri dukungan dan umpan balik yg positif
• Bantu pasien tentukan tupen2 yg dpt dicapai
• Kolaborasi dgn multidisplin ilmu utk mempercepat
mobilisasi dan independensi
 Fase Akut Perawatan LB…
INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mendukung pasien dan proses dalam keluarga
• Kaji persepsi pas & kelg thdp dampak LB pd fungsi
kelg
• Dengarkan & diskusi bersama pasien dan kelg. Beri
dukungan yg realistik
• Rujuk pd unit pelay sosial & sumber2 pendukung
lainnya
• Jelaskan mek koping yg sering digunakan kelg
• Diskusikan utk membentuk support sistem yg adekuat
 Pendidikan pasien & pertimbangan perawatan di rumah
• Kaji kesiapan klien & kelg utk belajar
• Beri pengalaman klien & kelg dlm merawat luka.
Jelaskan pentingnya partisipasi pasien dlm perawatan
luka utk memperoleh hasil yg optimal
• Jelaskan lama waktu penyembuhan luka.
Fase Akut Perawatan LB…
 EVALUASI KEPERAWATAN
 Memperlihatkan perbaikan integritas kulit
 Mencapai keseimbangan volume cairan - elektrolit
 Tidak mengalami infeksi lokal / sistemik
 Memperlihatkan st nutrisi yg anabolik & adekuat
 Nyeri minimal
 Mobilitas fisik yg optimal
 Strategi / mekanisme koping adaptif
 Kelg dpt beradaptasi positif dlm perub yg terjadi
 Pengetahuan pasien & keluarga ttg proses
penanganan luka bakar meningkat
 FASE REHABILITASI
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Kaji tingkat pendidikan, pekerjaan, kegiatan
rekreasi, latar belakang budaya, agama, dsb
• Kaji konsep diri dan respon emosional thdp
perawatan di RS
• Kaji tingkat fungsi intelektual, respon thdp
nyeri dan pola tidur
• Pemeriksaan fisik yg menyeluruh mencakup
ROM pada persendian pada daerah yg
terkena, kemampuan fungsional dlm ADL
• Kaji kondisi kulit (luka), tanda2 neuropati
• Kaji pemahaman ttg respon patofisiologik
thdp LB
Fase Rehabilitasi…
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Intoleransi aktivitas b.d. rasa nyeri ketika
melakukan latihan, mobilitas fisik yg
terbatas, atrofi otot & ketahanan tubuh
(indurance) yg terbatas
• Gangguan konsep diri : citra tubuh (body
image) b.d. perubahan pd penampakan
fisik
• Kurang pengetahuan ttg perawatan di
rumah sesudah pasien pulang dari RS dan
kebutuhan tindak lanjut (follow – up care)
Fase Rehabilitasi…
 INTERVENSI KEPERAWATAN
• Meningkatkan toleransi terhadap
ADL
• Memperbaiki citra tubuh dan konsep
diri
• Memberikan pendidikan kesehatan
dan pertimbangan perawatan di
rumah
Fase Rehabilitasi…
 EVALUASI KEPERAWATAN
• Memperlihatkan toleransi thdp
aktivitas sehari-hari yg diinginkan
• Beradaptasi dengan citra tubuh yang
berubah
• Memperlihatkan pengetahuan ttg
perawatan mandiri dan perawatan
tindak lanjut yang diperlukan.