Facultad de Medicina Humana Ctedra de Ginecologa y Obstetricia Cusco 26/04/07 Qu es la amenorrea? La amenorrea es una condicin menstrual caracterizada por la ausencia de los periodos menstruales por ms de tres ciclos menstruales mensuales. Clasificacin Amenorrea Por la poca de presentacin Por autenticidad Por su significado clnico Primaria (Nunca a menstruado) Secundaria (aparece despus de haber menstruado) Verdadera Falsa (ej: himen imperforad o) Fisiolgica Premenrquica Posmenopusica Embarazo Patolgica Orgnica Funcional Amenorrea fisiolgica Durante la lactancia ocurre aumento de la secrecin de prolactina y una disminucin de la liberacin de gonadotrofinas, con falta de maduracin de los folculos ovricos, baja produccin de estrgenos, progesterona y ausencia de crecimiento del endometrio. En la menopausia ocurre disminucin de la funcin ovrica con desaparicin de la secrecin hormonal rtmica. Amenorrea primaria Desde el comienzo y usualmente de por vida; la menstruacin nunca comienza en la pubertad.
Amenorrea secundaria Se debe a algn cambio fsico y usualmente comienza ms tarde. Una condicin en la cual los periodos menstruales que en el pasado fueron normales y regulares, se vuelven cada vez ms anormales e irregulares o ausentes. Ausencia por seis meses en una mujer en la cual la menstruacin normal se ha establecido. ETIOLOGA Primaria Falla gonadal (43%) Ausencia congnita del tero y la vagina (15%) Constitucional(14%) Secundaria Anovulacin crnica (39%) Hipotiroidismo/hiperprolactinemia (20%) Prdida de peso/anorexia (16%) ETIOLOGA Anomalas genticas del aparato genital Amenorreas de origen uterino Amenorreas de origen ovrico Amenorreas de origen hipofisiario Amenorreas hipotalmicas Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides
Anomalas genticas del aparato genital
La vagina: la evaluacin de la amenorrea comienza por establecer la presencia o ausencia de vagina. La explicacin de la ausencia o mal desarrollo o pseudo-ausencia de la vagina incluyen: Imperforacin del himen Agenesia parcial o total de vagina (sind. de Rokitansky- Kster-Hauser) Feminizacin testicular (46 XY) Seudohermafroditismo femenino (46XX) Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales) Septum. transverso completo de vagina
Insuficiencia ovrica primaria Falla ovrica precoz con dotacin folicular: Sndrome de resistecia ovrica a LH y FSH Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovrica precoz). Asociada a enfermedades autoinmunes tirodeas y suprarrenal. Falla ovrica con deplecin de la dotacin folicular: Alteraciones cromosmicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY, etc
Amenorreas de origen ovrico
Factor iatrognico (castracin, radioterapia, quimioterapia) Infecciones (poco frecuente) Tumores del ovario (productores de andrgenos) Sindrome de ovario poliqustico Idioptica
Amenorreas de origen hipofisiario
Tumores hipofosiarios Benignos la mayora Prolactinomas Tumores productores de ACTH o GH Craneofaringioma Sindrome de silla turca vaca
Amenorreas de origen hipotalmico
Se definen por exclusin No existe alteracin de los otros compartimientos (tero ovario hipfisis) Existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH (hipogonadotrficas) Causas Psquica o stress Desnutricin Ejercicio extremo Lesiones no neoplsicas (TBC Hidrocefalia etc)
Amenorreas de origen suprarrenal y tirodeo
Hiperplasia suprarrenal congnita Hiperfuncin suprarrenal 2 (de origen hipofisiario o suprarrenal) Sindrome de ACTH ectpico
Hiper o hipotiroidismo Cmo se diagnstica la amenorrea? Historia mdica Examen fsico completo, Evaluacin ginecolgica Slo se puede estar seguro del diagnstico de amenorrea cuando el mdico descarta otros desordenes menstruales: Condiciones mdicas o los medicamentos que podran causar o agravar la condicin. Diagnstico: que una mujer no haya tenido por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos, sin quedar embarazada. Las jovencitas que no han tenido su primer ciclo menstrual a los 16 aos de edad deberan ser evaluadas con prontitud, puesto que es muy importante diagnosticar y comenzar el tratamiento lo ms pronto posible. Evaluacin de la amenorrea (descartando el embarazo) Problema hipotlamo hipofisario Insuficiencia ovrica primaria Hay sangrado uterino hiperprolactinemia Anovulacin crnica TAC Silla turca No hay sangrado uterino Administrarse estrgenos y progestageno cclico Problema uterino FSH y LH sricos bajos o normales No hay sangrado uterino Prolactinoma Microadenoma hipofisario Sangrado uterino FSH y LH altas Administrar progestgeno Por 5-10 das. Niveles sricos de prolactina Exmenes auxiliares 1. Pruebas de imagen La ecografa ginecolgica RM, primera eleccin para la evaluacin de la silla turca ultrasonografa. 2. Cariotipo anlisis citogentico anlisis con sondas de ADN especficas para los cromosomas x e y. determinar el cariotipo a todas las pacientes menores de 30 aos con diagnstico de insuficiencia ovrica basada en niveles elevados de gonadotropinas y una talla menor de 160 cm El cariotipo puede ser anormal: delecciones del cromosoma x21 , el mosaicismo con un cromosoma Y 3. Exploracin hormonal a) Prueba de embarazo determinacin de b-hcg. b. Eje hipofisario determinacin de hormona estimulante de la tiroides (TSH), de los niveles de prolactina y una prueba de deprivacin con progestgenos. En casos de hipotiroidismo primario y de secrecin elevada de Gnrh y gonadotropina, sobre todo en los casos de insuficiencia ovrica prematura, es posible visualizar la imagen de un tumor hipofisario, que no es ms que hipertrofia o hiperplasia hipofisaria debido a una estimulacin constante por parte de las hormonas liberadoras hipotalmicas, la cual se normaliza con el tratamiento adecuado. c) Prueba de definicin de gestgenos La prueba de deprivacin con progesterona, evaluar el nivel de estrgenos endgenos y la permeabilidad del tracto genital. Se puede optar por una de las tres opciones siguientes: progesterona en aceite por va parenteral (200 mg), progesterona oral micronizada (300 mg) o acetato de medroxiprogesterona oral (10 mg diarios durante 5 das). Debido a que la dosis de progesterona micronizada es alta, podemos esperar efectos secundarios ms o menos intensos, por lo que se debe tomar antes de acostarse. Los anticonceptivos orales no deben ser utilizados porque no tienen un efecto exclusivamente progestacional. En el transcurso de los 7 das posteriores al tratamiento con progestgenos, la paciente puede:
1. Presentar un sangrado abundante. Diagnstico de anovulacin El canal genital es funcional y que el tero est revestido por un endometrio reactivo debido a un adecuado nivel de estrgenos endgenos. Con esto queda demostrada la funcionalidad del ovario, hipfisis y SNC. Si la TSH y la prolactina son normales y no hay galactorrea, no es necesario continuar la evaluacin. Si la prolactina es elevada y hay galactorrea, deber evaluarse la silla turca mediante RM. Un tumor hipofisario se descarta cuando se presentan de manera conjunta la prueba de deprivacin con progestgenos, ausencia de galactorrea y niveles normales de prolactina. 2. Observar slo un manchado. Los niveles de estrgenos endgenos son bajos. Se debe controlar estrictamente a estas pacientes y repetir la evaluacin peridicamente, porque la respuesta positiva mnima puede evolucionar a negativa. Hay que tener en cuenta que tanto el sndrome de ovario poliqustico (elevados niveles de andrgenos) como la deficiencia enzimtica suprarrenal especfica (elevados niveles de progesterona), se asocian con respuesta negativa a la deprivacin, a pesar de que los niveles de estrgenos endgenos sean los adecuados. En ambas, el endometrio est decidualizado y por lo tanto no se descamar despus de la interrupcin del progestgeno exgeno. 3. No producir sangrado. Existe una obstruccin del canal genital o no hubo una proliferacin endometrial previa suficiente (por alteraciones endometriales o por falta de estrgenos. Deben administrarse estrgenos orales para estimular la proliferacin endometrial y el sangrado por deprivacin, siempre y cuando haya un tero capaz de responder y el canal genital sea permeable: 1,25 mg de estrgenos o 2 mg de estradiol al da durante 21 das. Es necesario agregar un progestgeno oral en los ltimos das (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/da los ltimos 5 das) para lograr el sangrado. En ausencia de sangrado, se debe repetir el tratamiento con estrgenos para confirmar el resultado. Si a pesar de esto la paciente no sangra, se puede establecer el diagnstico de un defecto tanto en el canal genital como en el endometrio d. Valoracin de gonadotropinas Si la administracin de un ciclo de estrgenos y progestgenos es necesaria para provocar un sangrado, entonces debemos pensar que hay una produccin inadecuada de estrgenos endgenos y por lo tanto hay que orientar la investigacin. Debemos esperar 2 semanas antes de iniciar el estudio, ya que la administracin de estrgenos exgenos puede provocar una alteracin temporal de los niveles de gonadotropinas endgenas. La produccin de estrgenos requiere ovarios con un aparato folicular normal y gonadotropinas hipofisarias en cantidades adecuadas, por lo tanto debemos averiguar cul de ellos est funcionando inadecuadamente, a travs de la determinacin de los niveles de gonadotropinas. En una mujer adulta normal las cifras de FSH y LH son de 5-20 ui/l con picos ovulatorios en la mitad del ciclo aproximadamente dos y tres veces los niveles basales respectivamente. Valores de FSH mayor de 20 ui/l y LH mayor de 40 ui/l (postmenopausia, castracin o insuficiencia ovrica) se consideran elevados, mientras que valores de FSH y LH menores de 5 ui/l (prepberes, disfuncin hipotalmica o hipofisaria) se consideran bajos. Valores elevados de gonadotropinas Niveles altos de FSH y niveles normales o bajos de LH, un nivel elevado de la subunidad alfa y la presencia de una masa hipofisaria debemos pensar en un adenoma hipogonadotrpico. Es normal que los niveles de fsh comiencen a aumentar en el perodo perimenopusico o incluso un poco antes , independientemente de que sta sea prematura (25-35 aos), o se presente a la edad normal. Cuidado, debido a que un perodo con niveles elevados de fsh puede ir seguido de un embarazo. Sndrome de ovario resistente o insensible. Amenorrea y crecimiento y desarrollo No responden a la estimulacin, debido probablemente a la falta de receptores o a las alteraciones en la estructura de los receptores de gonadotropinas en los folculos, o por un defecto en las seales post-receptor. Insuficiencia ovrica prematura Est indicada la vigilancia peridica de la actividad suprarrenal, porque habitualmente la insuficiencia ovrica precede a la insuficiencia suprarrenal. Se ha sugerido que las determinaciones de gonadotropinas y de estradiol en sangre se deben realizar semanalmente en cuatro ocasiones. Gonadotropinas normales Podemos asumir que estamos ante un trastorno snc-hipofisario. Se presentan en casos de anorexia nerviosa o en grandes tumores hipofisarios. Por qu las pacientes hipoestrognicas con frecuencia tienen niveles normales de fsh y lh circulantes? Las molculas de gonadotropinas producidas por estas pacientes amenorreicas contienen mayores cantidades de cido silico en su componente de carbohidratos. Por ello, las molculas estn cualitativamente alteradas y son biolgicamente inactivas. Sin embargo, en el inmunoanlisis los anticuerpos son capaces de reconocer una porcin suficiente de la molcula para que los valores medidos sean normales. Bajos niveles de gonadotropinas Localizar la alteracin, para diferenciar entre una causa hipofisaria y una causa SNC-hipotalmica. Esto se logra mediante estudios radiolgicos de alta definicin como la resonancia magntica por ser muy sensible, aunque es ms costosa y lleva ms tiempo. e) La radiologa de la silla turca Puede ser normal o encontrar tumores hipofisarios Adenomas hipofuncionantes (microadenoma y macroadenomas), adenomas secretores de prolactina (microadenomas y macroadenomas) y sndrome de la silla turca vaca. La conducta ante los tumores hipofisarios es cada vez ms conservadora, porque la mayora de ellos no son evolutivos. Las expectativas de utilizar pruebas hormonales (estimulacin con gnrh, estimulacin con trh, etc.) Para distinguir entre trastornos hipotalmicos y trastornos de la adenohipfisis no se han cumplido, ya que no proporcionan una informacin ms til que el dosaje de los niveles de prolactina en sangre y la radiologa de la silla turca. Quizs la respuesta de prolactina a la estimulacin por TRH es la respuesta ms consistentemente anormal. Hipogonadismo hipogonadotrpico. En las pacientes amenorreicas sin galactorrea que han llegado hasta aqu con un estudio radiolgico normal se considera el diagnstico de amenorrea hipotalmica. La amenorrea se produce por la secrecin pulstil de gnrh por debajo de un rango crtico. Este diagnstico se establece por exclusin, ya que aunque nosotros podemos identificar posibles causas (anorexia, prdida de peso) no es posible confirmar de manera directa la funcin hipotalmica. e. Otras pruebas funcionales Prueba del clomifeno o de reserva hipotalmica Administrar 50-100 mg de citrato de clomifeno al da durante 5 das y determinar FSH y LH en plasma, al1, 3 y 5 da de tratamiento. Se valora la capacidad de respuesta conjunta hipotlamo-hipfisis. Prueba positiva si los valores de FSH y LH alcanzados al quinto da son como mnimo el doble de los valores iniciales. Si es negativa, no debemos prejuzgar el origen hipotalmico o hipofisario de la amenorrea y debemos seguir con la prueba de reserva hipofisaria o prueba de LH-RH Prueba de LH y RH o de reserva hipofisaria Se administran 100 mcg de LH-RH. Se determinan los valores de FSH y LH plasmticos basales y a los 30 min. El porcentaje de aumento normal de FSH es del 50%-100%, mientras que el de la LH vara del 150%-250%. La prueba es positiva si la FSH tiene un pico mayor del 50% del basal y la LH un pico mayor del 100% del basal. Una prueba positiva indicar la existencia de un fallo hipotalmico con integridad hipofisaria. Una prueba negativa indicar la incapacidad de una hipfisis normalmente estimulada para liberar gonadotropinas. Signos Estatura baja.
Genitales externos infantiles.
Genitales externos ambiguos con cltoris crecido. Exmenes Prueba de embarazo en la orina Suspensin de la progesterona Anlisis cromosmico Qumica del suero (gonadotropina en el suero) LH FSH prolactina TSH T3 y T4 Qumica de la orina, 17-cetosteroides TC de cabeza IRM de cabeza Ultrasonido, regin plvica Laparoscopia Signos Signos y sntomas de embarazo. Bochornos de menopausia. Antecedentes familiares de menopausia a edad temprana. Experiencia traumtica o trastornos psicolgico. Obesidad y aumento del vello (Hirsutismo). Evaluacin inicial Descartadas enfermedades severas, se puede esperar algn tiempo, pues en ocasiones la regla reaparece de forma espontnea. Test de embarazo Exploracin general, buscando hirsutismo, galactorrea, virilizacin (ovarios poliqusticos), estras (hipercortisolismo), acne, bocio. Exploracin ginecolgica cuidadosa , Hemograma completo y recuento de plaquetas. Bioqumica bsica FSH, LH, prolactina progesterona y testosterona sricas 17-esteroides, 17-cetosteroides urinarios. T4, T3, TSH. Placa de trax y crneo (silla turca, hemianopsia bitemporal). Campimetria (compresiones del quiasma ptico,),hemianopsia bitemporal. Ecografa ginecolgica (quistes , tumores , ovarios atrficos) Ecografa abdominal general, suprarrenales. ESTUDIOS PARA DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDADRIA RETO CON PROGESTAGENO MS DE 40mUl/ml
DISFUNCIN GONADAL HIRSUTA
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO, DESCARTAR TUMOR SUPRARRENAL Y OVARICO POSITIVO
DESCARTAR SINDROME DE ASHERMAN. FSH MENOS DE 40mUl/ml
INSUFICIENCIA HIPOTALAMICA INTENSA NEGATIVO NO HIRSUTA
DISFUNCIN HIPOTALMICA LEVE. Evaluacin posterior Si la radiografa de crneo es patolgica TAC Y RM Gh (estudio hipofisario) ACTH srico y cortisol en orina de 24 horas Cuando la prolactina es de 200 ng/ml o mas , es probable un prolactinoma FSH y LH altas indican insuficiencia ovrica primaria o menopausia. FSH baja en los prolactinomas , hipopituitarismo, obesidad y anorexia LH plasmtica con frecuencia es elevada en el ovario poliqustico. Respuesta a los progestgenos .la aparicin de una hemorragia despus de administrar acetato de medroxiprogesterona (10mg por da durante 4 das), indica estimulacin endometrial previa por estrgenos .si no hay hemorragia existe o bien dficit estrognico o respuesta endometrial deficiente.(ver esquema) Evaluacin psiquitrica. Tratamiento El tratamiento especfico para la amenorrea ser determinado basndose en: Estado general de salud y su historia mdica. Que tan avanzada est la enfermedad. La causa de la condicin (primaria o secundaria). Tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Expectativas para la trayectoria de la condicin. El tratamiento puede incluir: Medicamentos, cambio de estilo de vida o ciruga Suplementos de progesterona (tratamiento hormonal). Anticonceptivos orales (inhibidores de la ovulacin). Modificaciones en su dieta (para incluir un aumento en la toma de las caloras y la grasa). En la mayora de los casos, los mdicos le provocarn la menstruacin a las mujeres que no estn embarazadas que no han tenido dos o ms periodos menstruales consecutivamente, debido al peligro que representan para el tero el no expulsar los vulos que no se han fertilizado, as como el revestimiento del endometrio. Sin esta expulsin mensual, el riesgo de cncer uterino aumenta. COMPLICACIONES Insuficiencia ovrica prematura idioptica Defectos enzimticos esteroidgenos Sndrome de regresin testicular Hermafroditismo verdadero Disgenesia gonadal Sndrome de resistencia ovrica Sndrome de ovario poliqustico Disfuncin hipotalmica Osteoporosis grave y fracturas Hiperplasia y carcinoma endometrial. PRONOSTICO Bueno, si es detectado y tratado oportunamente.