Expositora: Claudia Ramrez Uriol

Enfermedad febril producida

por uno de los 4 serotipos del
virus del dengue (flavivirus)
Transmitida por artrpodos:
Aedes aegypti
Fiebre y dolores musculares y
articulares
Fiebre por dengue
Enfermedad febril aguda
con dos o mas de las
siguientes manifestaciones:
Cefalea
Dolor retroorbitario
Mialgias, artralgias
Eritema o exantema
Manifestaciones
hemorrgicas
Leucopenia
Exmenes de laboratorio
confirmados u ocurrencia de
casos confirmados
Dengue hemorrgico
Fiebre aguda (2 7 das),
ms:
Prueba del torniquete
positiva
Petequias, equimosis o
prpura
Sangrado en mucosas, tubo
digestivo, etc
Trombocitopenia ( 100
000/mm3)
Escape de plasma (aumento
del hematocrito 20% valor
inicial, cada luego de tratar
hipovolemia, efusin pleural,
ascitis, hipoproteinemia)
Edema
Fiebre por dengue
Manifestaciones hemorrgicas (torniquete, equimosis Grado I
Grado I ms sangrado espontneo
Grado II
Grado I o II ms insuficiencia circulatoria: Pulso rpido
y dbil, presin de pulso estrecha (<20 mmHg),
hipotensin, piel fra y pegajosa, inquietud
Grado III
Estado de shock profundo
Pulso o presin arterial no detectable Grado IV
GRADOS DE GRAVEDAD DEL DENGUE
HEMORRGICO
Flavivirus, cuatro variantes: serotipos 1, 2, 3 y 4.
La inmunidad es serotipo-especfica por lo que la infeccin es
con un serotipo determinado
Serotipos 1 (7 biotipos) y 2 (34 biotipos): ms virulentos
Virus de forma esfrica y mide entre 30 y 50 nm.

No es estable en el ambiente,
fcilmente son inactivados por el
calor, desecacin y los desinfectantes
que contengan detergentes o
solventes lipidicos.
Virus del Dengue
Vector: Aedes aegypti
Insecto blanquinegro
con rayas en el dorso y
las patas. Aprox. 5 cm

Vive en lugares
cerrados, frescos y con
sombra. Se cra en
lugares que
contengan agua
Incubacin: 3 14 das
(promedio 7 das)
Virus ingresa a la sangre, es
captado por el 0.01 1% de los
macrfagos
Anticuerpos antivirus no
neutralizantes: 100% de los
macrfagos
Gravedad: Carga de la viremia,
magnitud de sustancias
reactivas de fase aguda
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
Lesin de las esclusas de la znula
occludens
Escape de lquidos del espacio
intravascular al extravascular
HIPOVOLEMIA
Secrecin de
catecolaminas
(vasoconstriccin en
vasos de resistencia
pulmonares,
vasodilatacin
perifrica)
Vasopresina:
Receptores V2:
mayor absorcin
de agua.
Receptores V1:
vasoconstriccin.
Activacin de eje
renina-angiotensina-
aldosterona:
Aldosterona acta en
canales de sodio
epiteliales, absorcin
de agua en glndulas
Anamnesis
Fiebre de inicio brusco, se puede recordar el da que comenz.
Continua, con un descenso en el intermedio del periodo febril (3
7 das)
No escalofros. Estado general deteriorado.
Dolor muscular generalizado.
Cefalea intensa y generalizada. Afectacin de sentidos:
fotofobia, hiperacusia, distorcin en percepcin de sabores y
olores, percepcin tctil aumentada.
Menos frecuentes: tos, nuseas, vmitos, diarrea
Puede haber sangrado leve o moderado
Dengue hemorrgico:
Asintomtico al principio
Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio
Sudoracin fra, mayor compromiso del estado general
Duracin: usualmente 24 h. Hipotensin 1h (< 25mmHg:
muerte inminente, ms de 3h: shock)
Convalecencia: astenia
Examen fsico
Exantema generalizado con
palidez al presionar
Manos y pies hipermicos
Descamacin de la piel en
convalescencia
Petequias: espontneas, signo
del torniquete
Dengue hemorrgico (III):
Hipotensin, taquicardia
Edema: Dificultad respiratoria
(derrame pleural y pericrdico),
ascitis
Irritabilidad, afeccin meningea
DIAGNSTICO
Leucocitosis al inicio, luego predominio
linfocitario y leucopenia en el da 0
Plaquetas en ascenso y descenso con
leucocitos (< 100 000: dengue hemorrgico).
Hematocrito aumentado: hemoconcentracin
ALT y AST elevadas, PT prolongado. Albmina
disminuida
Laboratorio
Ms elevada en dengue hemorrgico
Es ms elevada en una infecci bacteriana que
en una viral (diferencia)
Procalcitonina
PCR
Viremia en el periodo febril
Inoculacin de ratones recin nacidos, cultivo en
clulas de mamferos, inoculacin en mosquitos
Aedes, inoculacin de lneas de clula cultivadas de
A. albopictus
Aislamiento
del virus
Inhibicin de la hemaglutinacin (Aparece a los 5 6
das, ttulos altos hasta 2 3 meses, desaparece en 48
aos)
IgM por ELISA: Detectables en das 6 10, persisten
ms de 60 das.
IgG por ELISA: Infeccin secundaria y terciaria
Serologa
RT-PCR: ARN viral
Imgenes: Rx trax: derrame pleural derecho.
Ecografa: Ascitis, engrosamiento pared vesicular,
derrame pleural y pericrdico
Otros:
TRATAMIENTO
1. Tiene dengue?
2. Tiene alguna enfermedad concomitante o
signos de alarma?
3. Est en choque? Tiene alguna otra
complicacin orgnica?
Anamnesis y examen fsico: clasificacin de casos, orientar las
medidas teraputicas pertinentes.
Reconocimiento precoz de los signos de alarma, control
continuo, clasificacin de los casos, inicio oportuno de la
reposicin hdrica.
Los signos de alarma y empeoramiento del cuadro clnico: fase
de remisin o disminucin de la fiebre
Datos epidemiolgicos:reside o procede de rea endmica de
dengue
Da de inicio de sntomas: primer da de fiebre
Tratamiento ambulatorio (sintomtico e
hidratacin) con indicaciones, signos
de alarma y control el primer da sin
fiebre.
Grupo
A
Hospitalizacin para una estrecha
observacin y tratamiento mdico.
Grupo B
Tratamiento intensivo urgente.
Grupo
C
Respuestas conducen a:
Grupo A: pacientes que pueden
manejarse ambulatoriamente
Nivel de atencin: primer nivel
Fiebre de 2-7das (caso probable de dengue)
No hay hemorragia, deshidratacin, signos de alarma o
choque y no pertenece a ningn grupo de riesgo. Toleran va
oral, buena diuresis.
El paciente ambulatorio debe ser valorado cada 48 horas en
busca de signos de alarma, hasta que se encuentre fuera del
perodo crtico (2 das despus de disminucin de la fiebre).
Dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes,
somnolencia o irritabilidad y sangrado de mucosas
Reposo, lquidos abundantes (leche, sopas, jugos)
Aliviar fiebre y sntomas generales: acetaminofn 10-15 mg/kg,
medios fsicos
Contraindicacin de AINES y salicilatos, no va IM
Grupo B: pacientes que deben
hospitalizarse para observacin estrecha y
tratamiento mdico
Nivel de atencin: segundo nivel
Signos de alarma
Enfermedades crnicas (HTA,
DM, asma, etc)
Nios menores de cinco aos
Pacientes con riesgo social
Seguimiento: Vigilar los signos de alarma hasta que pase la fase
crtica, balance de lquidos. Control de signos vitales cada 1 4 h,
perfusin perifrica, el gasto urinario (4 6 h), hematocrito (cada
12 h)
Exmenes de laboratorio: Evaluar leucopenia, trombocitopenia,
hemoglobina y hematocrito, transaminasas (ALT, AST), tiempos de
coagulacin (PT, PTT) e IgM para dengue.
Tratamiento en pacientes con
signos de alarma
Reposicin de lquidos IV
Lactato de Ringer 10 ml/kg por
hora
Mantener la dosis o disminuirla
segn la respuesta del
paciente.
Vigilar el estado hemodinmico
Determinar el hematocrito
antes de iniciar la reposicin de
lquidos y despus cada 12 a 24
horas.
Cantidad mnima necesaria
para mantener una buena
perfusin y una diuresis
adecuada (mayor de 0,5 ml/kg
por hora). Si empeora: 10
ml/Kg/h hasta estabilizacin o
UCI
Tratamiento en pacientes sin
signos de alarma
Ingerir abundante cantidad de
lquidos por va oral
Mantener reposo en cama
Vigilar la evolucin de los
sntomas del dengue y de
cualquier otra enfermedad
concomitante.
Si no puede ingerir lquidos, va
intravenosa con solucin
salina al 0,9 %, o lactato de
Ringer con o sin dextrosa
a una dosis de mantenimiento
Controlar la temperatura, el
balance de lquidos (ingresos y
prdidas), diuresis, aparicin de
signos de alarma, elevacin del
hematocrito, disminucin del
nmero de plaquetas
Grupo C: pacientes que requieren
tratamiento de emergencia y cuidados
intensivos
Nivel de atencin: tercer nivel
Lquidos IV de soluciones cristaloides: Lactato de Ringer en un bolo
de 20 ml/kg (estabilizacin del paciente en 8 horas)
Evaluar la condicin del paciente: signos vitales, tiempo de llenado
capilar, hematocrito y diuresis, etc)
Si el paciente contina siendo inestable: dos bolos de cristaloides o
aplicar coloides.
Si hay mejora clnica: 5 a 7 ml/kg por hora durante 2 horas, nueva
evaluacin: 3 a 5 ml/kg por hora en las siguientes 4 horas y nueva
evaluacin: 2 ml/kg por hora durante 2 horas.
Si el hematocrito desciende y persiste el estado de choque:
Hemorragia (casi siempre digestiva), transfusin de glbulos rojos. Si
no se estabiliza: soporte inotrpico por posible disfuncin
miocrdica o miocarditis por dengue.
Si evoluciona satisfactoriamente: continuar lquidos de
mantenimiento.
Mtodos de control
1. Medidas preventivas
2. Control del paciente, de los contactos y del
ambiente inmediato
3. Medidas en caso de epidemia
4. Repercusiones en caso de desastre
5. Medidas internacionales
PREVENCIN
REFERENCIAS
Ministerio de Salud. Direccin Nacional de
Epidemiologa. Vigilancia de Dengue. Lima, 2 de
marzo del 2013.
World Health Association. Dengue: Guidelines for
diagnosis, treatment, prevention and control. New
Edition. 2009
Paris E. Snchez I. Beltramino D. Meneghello.
Pediatra. 6 Edicin. 2013.
Malagon J. Padilla J. Rojas D. Gua de Atencin
Clnica Integral del paciente con Dengue. Infectio.
2011; 15(4): 293-301