Amenaza de Parto Pretrmino

Roberto Resndiz Tolentino R2 GyO

Objetivos de aprendizaje
Qu?
Ser capaz de diagnosticar y manejar una amenaza
de parto pretrmino
Cmo?
Analizando factores de riesgo de las gestantes as
como el uso de pruebas diagnsticas con la
mayor sensibilidad y especificidad disponibles
Para qu?
Disminuir la morbimortalidad neonatal asociada a
la prematurez
Temas a tratar
Concepto de amenaza de parto pretrmino
(app)
Epidemiologa de la app
Factores de riesgo
Patologa de la app
Dx de app
Longitud cervical y fibronectina fetal
Tx de app(inductores de madurez
pulmonar,tocolticos,neuroprofilaxis,uso de
progesterona
Organizador Previo
Antiguamente el diagnstico de amenaza de parto pretrmino se
realizaba de acuerdo a las condiciones clnicas cervicales las cuales
son subjetivas
El crvix de una gestante en la semana 24 mide en promedio 30 mm y se
acorta en su longitud conforme se acerca al trmino de la gestacin
30mm
Diversos estudios han buscado correlacionar el acortamiento cervical
medido por ultrasonografa endovaginal y el riesgo de parto pretrmino
Concepto
Parto pretrmino:aquel que tiene lugar entre las semanas
20.1-36.6 de gestacin con peso igual o mayor a 500 gr.
que respira o manifiesta signos de vida.

Fuente: Diagnstico y manejo del parto pretrmino.Mxico:Secretara de Salud;2008-2009
OMS:aquel que tiene lugar antes de las semanas 37
semanas de gestacin subclasificado en prematurez:
Extrema (<28sdg)
Severa (28-31 sdg)
Moderada (32-36sdg) subclasificada tarda(34-36.6sdg)


Born Too Soon. The global action Repor on Preterm Birth.Ginebra:OMS;2012
Epidemiologa
Segn la OMS representa la principal causa de
mortalidad perinatal (75% muertes infantiles y
62% muertes neonatales tempranas)
En el 2010 en Mxico se registraron 7.3 partos
prematuros por cada 100 nacimientos
Fuente: N.T.N. Ngoc, M. Merialdi, H. Abdel-Aleem, G. Carroli, M. Purwar, N. Zavaleta et al
Causes of stillbirths and early neonatal deaths: data from 7993 pregnancies in six developing
countries Bull World Health Org, 84 (2006), pp. 699705
Factores de riesgo
Parto pretrmino previo

Fuente: Diagnstico y manejo del parto pretrmino.Mxico:Secretara de Salud;2008-2009


Aborto habitual

Anormalidades uterinas

Incompetencia cervical

Ruptura prematura de membranas

IMC <19 kg/m
2

Preterm Birth 1: Epidemiology and causes of preterm birth Goldenberg, Robert L;Culhane, Jennifer F;Iams, Jay D;Romero,
RobertoThe Lancet; Jan 5-Jan 11, 2008; 371, 9606; ProQuest Central pg. 75
Desenlace del parto Siguiente Parto <34 sdg
1er parto >35sdg 5%
1er parto <34 sdg 16%
1ro y 2do parto <34 sdg 41%
Bloom SL, Yost np., McIntire DD,et al:Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies.Obstet Gynecol 98:379,2001


Patologa de la amenaza de parto
pretrmino
Se han definido 4 causas directas responsables de los
parto pretrmino:
Por indicacin materna o fetal (30-35%)
Trabajo de parto prematuro espontneo inexplicable con
membranas intactas(40-45%)
Ruptura prematura de membranas a pretrmino
idioptica (35-30%)
Partos gemelares o de gran orden fetal (15-20%)
Fuente:Ananth CV, Vintzileos AM.Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes.
J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19:773-82
Cmo se define amenaza de parto
pretrmino?
Diagnstico
Se considera amenaza de parto pretrmino con
uno de los siguientes:
Contracciones uterinas clnicamente documentadas
Dilatacin cervical >2 cm
Borramiento cervical >80%
Fuente: Diagnstico y manejo del parto pretrmino.Mxico:Secretara de Salud;2008-2009
Longitud Cervical y Fibronectina
fetal
Definicin
Utilidad
DeFranco EA, Lewis DF, Odibo AO. Improving the screening accuracy for preterm labor: is the combination of fetal fibronectin and
cervical length in symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systematic review. Am J Obstet Gynecol2013; 208: 233.
e1-6.
Metodologa
DeFranco EA, Lewis DF, Odibo AO. Improving the screening accuracy for preterm labor: is the combination of fetal
fibronectin and cervical length in symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systematic review. Am J Obstet
Gynecol2013; 208: 233. e1-6.
Qu antecedente es el que confiere
mayor riesgo para presentar amenaza
de parto pretrmino?
Tratamiento
Toclisis


Inductores de maduracin pulmonar
Neuroprofilaxis
Inductores de madurez pulmonar
Beneficios

En quin usarlos?
Mxima efectividad
Contraindicaciones
Tratamiento de rescate
Antenatal corticosteroids to reduce Neonatal Morbidity and mortality. Royal college of obstetricians and gynaecologists.2010
Esquemas
Betametasona
12 mg I.M. Cada 24 hrs (2 dosis)

Dexametasona
6 mg I.M. Cada 24 hrs (4 dosis)
Fuente: Diagnstico y manejo del parto pretrmino.Mxico:Secretara de Salud;2008-2009
Antenatal corticosteroids to reduce Neonatal Morbidity and mortality. Royal college of obstetricians and gynaecologists.2010
Dexametasona vs Betametasona
Se ha asociado a un menor riesgo de muerte al
utilizar betametasona como inductor de
madurez pulmonar
Estudios recientes indican un menor riesgo de
Leucomalacia periventricular con el uso de
betametasona
Miracle X.Carlo Di Renzo G.et al.Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation.J Perinat Med.2008.36.191-196
Neuroprofilaxis con Sulfato de
Magnesio
Definicin
Justificacin
Fisiopatologa
La prematurez es el principal factor de riesgo de
parlisis cerebral Edad gestacional en sdg Riesgo de PC
28 sdg
10%
29 sdg
6%
34 sdg
4%
Mecanismo de accin
JHerrera Peral J, et al. Neuroproteccin antenatal en recin nacidos pretrmino. Propuesta de un centro terciario. Prog Obstet
Ginecol. 2011. doi:10.1016/j.pog.2011.08.015
Indicaciones
Gestaciones nicas o mltiples de 24-31 sdg que
cumplan:
Riesgo de parto inminente
Longitud cervical<15 mm + dinmica uterina (du) a pesar de toclisis
Condiciones cervicales de parto + (du) a pesar de toclisis
Finalizacin electiva en <24 hrs
Protocolo:Neuroproteccin con SO4Mg.Espaa:Clnic Barcelona Hospital Universitari;2011


Contraindicaciones
Malformaciones fetales o desicin consensuada prenatal de
limitacin de esfuerzo teraputico
Fetales
Maternas
Miastenia gravis, cardiopata grave, Insuficiencia respiratoria o
renal
Protocolo:Neuroproteccin con SO4Mg.Espaa:Clnic Barcelona Hospital Universitari;2011


Esquemas
Autor Dosis
carga
Dosis
mantenimient
o
Retratamiento Muerte
(RR)
PC
(RR)
Hospital
Universitari
Clnic
Barcelona
4.5 gr p/30
min IV
1 gr/ hr por 12
hr
Si la dinmica
uterina
reaparece < de
6 hr reiniciar
dosis de
mantenimiento;
si han pasado
>6 hr empezar
nuevo esquema
Crowther
(2003)
4 gr p/20
min IV
1 gr/ hr por 24
hr
No 0.81(0.62-
1.05)
0.85(0.55-
1.31)
Rouse
(2008)
6 gr p/20
min IV
2 gr p/hr por
12 hr
Mismo que
Clnic
1.13(0.87-
1.48)
0.59(0.40-
0.85)
Marret
(2006)
4gr / 30
min IV
No No 0.88(0.57-
1.35)
1.37(0.18-
10.7)
Mittendorf
(2002)
4 gr en volo
IV
No No 0.88(0.57-
1.35)
1.37(0.18-
10.7)
Protocolo:Neuroproteccin con SO4Mg.Espaa:Clnic Barcelona Hospital Universitari;2011


Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth
for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21 (1):CD004661.
Intoxicacin con Sulfato de
Magensio
Signo Meq/l (plasma) Mg/dl
Desaparicin
de ROTS
10 12
Apnea >10 >12
Laboratorio reportan magnesio total y no el ionizado
Tratamiento:1 gr de gluconato de calcio diluido en 100 ml de soluciona salina p/ 5 min
Protocolo:Neuroproteccin con SO4Mg.Espaa:Clnic Barcelona Hospital Universitari;2011


Toclisis
FRMAC
O
MECANISMO
DE ACCIN
DOSIS
EFECTOS
ADVERSOS
CONTR
AINDICA
CIONES
INHIBIDORES DE

PROSTAGLANDIN
AS
INHIBEN A LA SINTASA
DE PROSTAGLANDINA
INDOMETACINA
100 MG INICIAL VA
RECTAL CONTINUAR 25
A 50 MG VA ORAL O
RECTAL C/4 A 6 / HR POR
48 HRS
MATERNOS:PIRO
SIS, NUSEAS

FETALES:CONST
RICCIN
CONDUCTO
ARTERIOSO,
HTP,OLIGOHIDRA
MNIOS,ENTEROC
OLITIS
NECROTIZANTE,
HEMORRAGIA
INTERVENTRICUL
AR
EMBARAZOS
>32 DG,
PRODUCTOS
RCIU,
OLIGOHIDRAM
NIOS, ASMA
BETAMIMTICOS REDUCEN LAS
CONCENTRACIONES
INTRACELULARES DE
CALCIO IONIZADO,
PREVIENEN LA
ACTIVACINDE
PROTENAS
CONTRCTILES
BIOMTRICAS
TERBUTALINA 0.25 MG
S.C. C/20 MIN A 3 HR


MATERNOS:
TAQUICARDIA
EDEMA
PULMONAR,HIPO
KALEMIA,HIPERG
LUCEMIA
FETALES:TAQUIC
ARDIA,HIPERGLU
CEMIA,HIPERINS
ULINEMIA,HIPERT
ROFIA
MIOCRDICA

ENFERMEDAD
CARDIOVASC
ULAR,HIPERTI
ROIDISMO,DIA
BETES,HIPER
TENSIN.
FRMACO MECANISMO
DE ACCIN
DOSIS
EFECTOS
ADVERSOS
CONTR
AINDICA
CIONES

CALCIOANTAGON
ISTAS
REDUCEN ENTRADA
TRANSMEMBRANA DE
CALCIO A TRAVS DE
LOS CANALES LENTOS
HACIA LA CLULA.
10 MG VO C/15 MIN EN
LA 1RA HORA HASTA
INHIBIR LAS
CONTRACCIONES (MAX
40 MG).
POSTERIORMENTE 60 A
160 MG C/ 8 HRS
MATERNOS:RUB
OR,CEFALEA,MA
REO,NUSEASHI
POTENSIN
TRANSITORIA
TA <90/60
MMHG,
PRECAUCIN
EN
NEFRPATAS.
ANTAGONISTA
COMPETITIVO DE
RECEPTORES DE
OXITOCINA
SE UNE DE MANERA
SELECTIVA A LOS
RECEPTORES DE
OXITOCINA
DISMINUYENDO EL
NMERO DE
CONTRACCIONES
FRASCO A
(6.75MG/0.9ML):
BOLO INICIAL DE 6.75
MG

FRASCO B(37.5MG/5ML)

300 UG/3HR (10 ML DE
SOL. + 90 CC SOL.
FISIOLGICA O GLUC5%)
A 24 ML/HR

100 UG/HR
REDUCIR 8 ML/HR
HASTA X 48 HR


MATERNOS:
TAQUICARDIA
EDEMA
PULMONAR,HIPO
KALEMIA,HIPERG
LUCEMIA
FETALES:TAQUIC
ARDIA,HIPERGLU
CEMIA,HIPERINS
ULINEMIA,HIPERT
ROFIA
MIOCRDICA

NINGUNA
Haas D Imperiale T.et al.Tocolytic Therapy A Meta Analysis and Desicion
Analysis. ACOG.20009; 113: 585-594.
Meta anlisis de 58 estudios se evalu el mejor
tocoltico de acuerdo a las siguientes variables:







Retraso del parto por 48 hrs
Retraso del parto hasta 7 das
Retraso del parto hasta la semana 37
Proporcin de mujeres que suspendieron el frmaco
por efectos adversos
Proporcin de neonatos con SDR
Muerte neonatal
Betamimtico
Tolerancia
Intolerancia Falla
Retraso x 48 hr
Parto en 48 hr Falla
Retraso x 7 das
Parto < 7 das Falla
Haas D Imperiale T.et al.Tocolytic Therapy A Meta Analysis and Desicion
Analysis. ACOG.20009; 113: 585-594.
Haas D Imperiale T.et al.Tocolytic Therapy A Meta Analysis and Desicion
Analysis. ACOG.20009; 113: 585-594.
Uso de caproato 17- hydroxi
progesterona
Mecanismo de accin
Teora del sube y baja
-propuesta por Csapo
Di Renzo GC, Rosati A, Mattei A, Gojnic M, Gerli S. The changing role of progesterone in preterm labour. BJOG 2005;112(Suppl 1):57-
60.
Rozenberg P, Chauveaud A, Deruelle P, et al. Prevention of preterm delivery after
successful tocolysis in preterm labor by 17 alphahydroxyprogesterone
caproate: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012;206:206.e1-9.
Objetivo:evaluar al 17- caproato hydroxi
progesterona en la reduccin del parto
pretrmino

Definieron app:contracciones uterinas dolorosas (al
menos 2 en 10 min documentados por
cardiotocografa en una hr) + long cervical <25mm
Criterios inclusin
Mujeres > 18 aos con embarazos nicos de 24 a
31 sdg
Membranas ntegras
Toclisis exitosa
Haas D Imperiale T.et al.Tocolytic Therapy A Meta Analysis and Desicion
Analysis. ACOG.20009; 113: 585-594.
Criterios de exclusin
Dilatacin >3 cm
Corioamnioitis
RPM
Corioamnioitis
RCIU
Polihidramnios
Enf hipertensiva asociada
al embarazo
Placenta Previa
Haas D Imperiale T.et al.Tocolytic Therapy A Meta Analysis and Desicion Analysis. ACOG.20009; 113: 585-594.
Todas las pacientes contaban con usg del 1er
trimestre
Todas las pacientes recibieron un ciclo de
betametasona 12 mg c/24 hr x 2 dosis
Muestra de 188 pacientes
94 recibieron 500 mg IM de 17 caproato 2
veces/semana hasta la semana 36
94 no recibieron frmaco
Haas D Imperiale T.et al.Tocolytic Therapy A Meta Analysis and Desicion Analysis.
ACOG.20009; 113: 585-594.
Resultados
Haas D Imperiale T.et al.Tocolytic Therapy A Meta Analysis and Desicion
Analysis. ACOG.20009; 113: 585-594.
Borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after threatened preterm labor: a randomized
controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:58-63.
Criterios inclusin:Mujeres con embarazos nicos
de 24 a 34 sdg x usg 1er trimestre con dx de
app, dilatacin cervical <2cm
App: 6 contracciones/30 min + modificaciones
cervicales o acortamiento cervical por
examinacin manual
Criterios exclusin:infeccin intraamnitica o
pielonefritis,cualquier contraindicacin para
continuar la gestacin
37 recibieron 400 mg progesterona vaginal diario
33 no recibieron progresterona
Tamao de muestra:70
Todas recibieron hidratacin con 500 ml de ringer
lactato,ciclo de betametasona,profilaxis de ampicilina
2 gr c/6hr, el tocoltico usado fue el sulfato de
magnesio
Cul es la finalidad de la toclisis en la
app?
Borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after threatened preterm labor: a randomized
controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:58-63.
Conclusiones
El diagnstico de app contina siendo clnico
El uso de la longitud cervical y fibronectina fetal
permiten descartar el parto pretrmino a una
semana con un valor predictivo negativo de un
98%
La betametasona como inductor de madurez
pulmonar se ha asociado a menor riesgo de Sx
de distress respiratorio y leucomalacia
periventricular al compararse con dexametasona
El uso de tocolticos solo est justificado para
inducir madurez pulmonar y no para prolongar la
gestacin
A la fecha la progesterona no ha sido til para
prolongar la gestacin en app
El uso de Sulfato de Magnesio es til para reducir
el riesgo de Parlisis cerebral en productos
menores a 32 semanas
Evaluacin final
1.-Cul es el Valor predictivo negativo de una
longitud cervical >25 mm y fibronectina fetal (-)?
2.-Cules son las indicaciones para
administracin de sulfato de magnesio en una
app?
3.-Cul es el tocoltico que emplearas en una
paciente con diagnstico de app y 33 semanas
de gestacin? por qu?
4.-Cul es el mecanismo de accin del
atosibn?
5.-Qu corticoesteroide emplearas para
induccin de madurez pulmonar? por qu?