SARCOMA DE EWING

Dr. Luis A. Fernndez Ch.

Onclogo.
26-9-2011
OBJETIVOS
Conocer las caractersticas clnicas y
epidemiolgicas del Sarcoma de Ewing en
pacientes peditricos.

Describir la conducta teraputica y pronstico
del Sarcoma de Ewing en nios.

Deteccin temprana del cncer en nios.

HISTORIA
James Ewing, 1921
Endotelioma del hueso
Mieloma endotelial

Histopatologa: hojas grandes de
pequeas clulas polidricas con
citoplasma plido, ncleos
pequeos hipercromticos, con los
bordes de las clulas bien definidos
y ausencia total de material
intercelular.
HISTORIA
1980
Translocacin t(11;22)
Patrn similar de expresin bioqumica y
oncognica.

Tumores de la familia de Sarcoma de Ewing:
Sarcoma de Ewing
Tumores neuroectodrmicos primitivos
Tumor de Askin (pared torcica)
Sarcoma extraseo de Ewing

ESTADSTICAS: H.E.P.O.T.H.

PATOLOGA # PACIENTES %
Leucemia 58 33.3%
Linfoma 24 13.8%
Retinoblastoma 21 12.1%
Tumor del S.C. 12 6.9%
Tumor de Wilms 11 6.3%
Tumores seos 9 5.2%
Histiocitosis 8 4.6%
Teratoma 7 4.0%
Rabdomiosarcoma 6 3.4%
Neuroblastoma 4 2.3%
Otros 14 8.1%
Total 174 100%
EPIDEMIOLOGA
Segundo tumor seo ms comn y sexto en
frecuencia.

3/1,000.000 por ao y ha permanecido sin
cambios por 30 aos. Nivel de evidencia 3i


Sexo:
Hombres 3.3/1,000.000
Mujeres 2.6/1,000.000



EPIDEMIOLOGA
Edad:
64% 10-20 aos de edad
27% nacimiento-10 aos de edad
9% 20-30 aos de edad

Raza: blancos 9 veces mayor que en negros

Metstasis al momento del diagnstico: 20 al
30 % Nivel de evidencia 3i

EPIDEMIOLOGA
Sitios primarios del Sarcoma de Ewing:
Nivel de evidencia 3i

Extremidades inferiores (41%)
Pelvis (26%)
Pared del trax (16%)
Extremidades superiores (9%)
Espina dorsal (6%)
Crneo (2%)
EPIDEMIOLOGA
Sitios ms comunes EOE: Nivel de evidencia 3i
Tronco (32%)
Extremidades (26%)
Cabeza y cuello (18%)
Retroperitoneo (16%)
Otros sitios (9%)
FISIOPATOLOGA

El origen exacto es desconocido.

Se cree que derivan de clulas de la cresta
neural, posiblemente de neuronas colinrgicas
postganglionares.


FISIOPATOLOGA
Translocacin t (11;22)
95 % de los casos

El trmino amino del
gen EWS (22, q12)est
yuxtapuesto con el
trmino carboxi de otro
gen (FL1)(11,q24) 90%
Otras translocaciones
ERG en el cromosoma 21: t(21;22)
ETV 1 en el cromosoma 7: t(7;22)
E1AF en el cromosoma 17: t(17;22)

Ganancias de cromosomas 2,5,8,9,12 y 15.

Desplazamiento no recproco de
t(1;16)(q12;q11.2)

Eliminaciones en el brazo corto del cromosoma
6.

CLASIFICACIN CELULAR
Producto del gen MIC2, CD99
Membrana protenica superficial que se
manifiesta en la mayora de los TGE.

Diagnstico de TGE
Positividad conjunta a la membrana CD99 + gen
FL-1
Translocacin cromosmica
CLNICA

Dolor
Masa palpable
Fracturas patolgicas (huesos largos)
Sntomas sistmicos (fiebre y prdida de peso)
indican metstasis.
EXAMEN FSICO
Historia clnica completa

Inspeccin y palpacin de sitios dolorosos

Examen neurolgico para evaluar debilidad asimtrica,
parlisis o dolor.

Ruidos respiratorios asimtricos, signos pleurales:
metstasis a pulmn.

Petequias o prpura con trombocitopenia: metstasis a
mdula sea
EVALUACIN
El manejo optimo de paciente requiere la
evaluacin de un grupo multidisciplinario de
especialistas ( onclogos, cirujanos ortopdicos,
radilogos y patlogos).
ESTUDIOS
Laboratorio:

Los estudios de sangre no proveen resultados
sugestivos o patognomnicos.

Qumica sangunea
PFH
PFR

Urinlisis


ESTUDIOS
Imgenes:

Rx simple de trax y del rea afectada
Serie sea.
CAT trax y del rea afectada.
RMN del rea afectada.
Centelleo seo.

SIGNOS RADIOLGICOS
Localizacin
intrmedular y diafisaria
del tumor.

Bordes pobremente
definidos, destruccin
periostal en cepillo o en
capas de cebolla.

SIGNOS RADIOLGICOS
Fractura de la difisis del
fmur
rea central ltica con
destruccin sea del
hueso cortical.
Reaccin peristica
lamelar rodea la lesin.

Metstasis pulmonar:

Mltiples ndulos de diversos
tamaos de densidad de tejido
blando en ambos pulmones.

La distribucin es principalmente
la zona inferior, de conformidad
con el flujo sanguneo pulmonar
normal
SIGNOS RADIOLGICOS
ESTUDIOS
Biopsia por aguja:

Requisito para el diagnstico definitivo.

Asegurarse de que el lugar de la incisin no
comprometer el portal de la radiacin y de que se
hayan extrado suficientes muestras de tejidos.



ESTUDIOS

Estudios citogenticos y moleculares:

Confirmar el diagnstico t(11;22) o alguna
translocacin relacionada.






Estudios histopatolgicos
Neoplasmas conocidos como tumores pequeos de
clulas redondas azules de la infancia.













Clulas con ncleos de redondo a ovalados con cromatina fina y
dispersa sin nuclolo y clulas con ncleos ms pequeos, ms
hipercromticos . Patrn: clulas claras/clulas oscuras.
Estudios histopatolgicos


Las clulas tumorales
muestran fuerte
positividad 90%
inmunorreactiva con el
marcador CD99/013
(MIC2).
Estudios histopatolgicos

Tincin de PAS reaccin de tincin para
glucgeno es positivo.
Tincin de Vimentin el 80 al 90 % de los casos
son positiva.
Prueba de Enolasa la prueba resulta positiva.
Otras pruebas S-100, Leu-7, HNK-1 y otras
protenas.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Neuroblastoma
Linfoma No Hodgkin
Sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcoma
Osteomielitis
Osteosarcoma
Rabdomiosarcoma
Raquitismo
ESTADIOS
Se define como localizado cuando mediante tcnicas
clnicas y de imagenologa, este no se presenta ms
all del sitio primario o haya implicacin de ganglio
linftico regional.

Se puede presentar extensin continua hacia el
tejido blando.
ESTADIOS

Grupo I: escisin completa.
Grupo II: residuos microscpico.
Grupo III: residuo macroscpico.
Grupo IV: metstasis : pulmones, huesos o
mdula sea. Las metstasis a ganglios linfticos
y sistema nervioso central son menos comunes.
FACTORES PRONSTICOS
Factores Pretratamiento:

Sitio:
extremidades distales
extremidades proximales
sitios centrales o plvicos

Tamao:
Factor pronstico importante. Para definir los tumores
ms grandes se usa un lmite de 100 cm3 o 200 cm3 Los
tumores mayores tienden a presentarse en lugares
desfavorables.

FACTORES PRONSTICOS
Fracturas espontneas

Edad:
lactantes y pacientes ms jvenes (<15 aos) tienen un
mejor pronstico que los adolescentes, los adultos
jvenes o los adultos. Nivel de evidencia 3iiDi

Gnero:
Las nias tienen mejor pronstico que los nios.



FACTORES PRONSTICOS
Deshidrogenasa lctica srica:
Un aumento se relaciona con un pronstico inferior y se
correlaciona con tumores primarios grandes y
enfermedad metastsica.

Metstasis:
Factor pronstico adverso.
Enfermedad metastsica confinada al pulmn tienen
mejor pronstico que los pacientes con sitios
metastticos extrapulmonares.

FACTORES PRONSTICOS
Histopatologa
No es un factor pronstico.

Citogentica estndar:
Cariotipo complejo (presencia de 5 o ms anomalas
cromosmicas) y los nmeros modales cromosmicos
menores de 50 tienen pronstico adverso.



FACTORES PRONSTICOS
Factores de respuesta al tratamiento a la terapia
preoperatorio

Mayor supervivencia sin complicaciones en tumores viables
mnimos o no residuales, despus de someterse a
quimioterapia prequirrgica.

Necrosis del tumor > 90% (mejor pronstico)

Los pacientes con respuesta precaria a la quimioterapia
prequirrgica tienen un riesgo aumentado de recidiva local.
TRATAMIENTO

El tratamiento eficaz de los pacientes con Sarcoma
de Ewing-TNEP requiere del uso de:

Quimioterapia con mltiples medicamentos.

Teraputica quirrgica en el tumor primario.

Radioterapia al tumor primario y metstasis.

TRATAMIENTO: GTE localizado

Quimioterapia
Estados Unidos Europa Panam
vincristina,
ciclofosfamida, y
doxorrubicina
(VAdriaC)
vincristina,
doxorrubicina
vincristina,
ciclofosfamida, y
doxorrubicina
(VAdriaC)

ifosfamida/etopsido frmaco alquilante con
etopsido o sin este
ifosfamida/etopsido

Varios ciclos de
tratamiento
Un solo ciclo de
tratamiento
Varios ciclos de
tratamiento

TRATAMIENTO
CIRUGA

Suele ser el enfoque de eleccin siempre que la lesin sea
resecable pero la radioterapia es apropiada en los pacientes
con enfermedad no resecable.



La radioterapia est relacionada con neoplasias
malignas secundarias.
Radioterapia Incidencia de tumores
secundarios
60 Gy o ms 20%
48 60 Gy 5%
< 48 Gy 0%
Radioterapia
Intergroup Ewing Sarcoma Study recomienda
Luego de resecado
quirrgico
Radioterapia
Enfermedad residual
macroctica
45 Gy al sitio original +
refuerzo de 10,8 Gy
Enfermedad residual
microctica
45 Gy al sitio original +
refuerzo de 5,4 Gy
Sin enfermedad residual
microscpica
No se recomienda
TRATAMIENTO
Tumores metastticos : Quimioterapia

Alternar vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida
e ifosfamida/etopsido combinado con medidas
de control adecuado que se aplica tanto al sitio
primario como al metastsico.

Se deber considerar la administracin de
radioterapia al tumor primario as como tambin a
los sitios de enfermedad metastsica.
TRATAMIENTO
Radioterapia: TOE metastsico

Se deber considerar la administracin de
radioterapia al tumor primario as como tambin a
los sitios de enfermedad metastsica.

Sitio de metstasis Radiacin
Hueso y tejidos blandos 45-56 Gy
Pulmn (radiacin
pulmonar completa)
12-15 Gy
TOE: Tumores Recidivantes

Es ms comn dentro de los dos aos del
tratamiento inicial (aproximadamente 70%).

La recidiva tarda ms all de los cinco aos se
presenta en aproximadamente 5 a 10% de los
pacientes. Grado de comprobacin: 3IIA
TOE RECIDIVANTES
Tratamiento

Depender de muchos factores, incluyendo el sitio de
recidiva y el tratamiento previo.

Las combinaciones quimioteraputicas como
ciclofosfamida, topotecan o irinotecan y temozolomida
se pueden tomar en cuenta para estos pacientes.
La radioterapia de lesiones seas puede
proporcionar mejora paliativa, a pesar de que la
reseccin radical podra mejorar los resultados.

Los pacientes con metstasis pulmonar deberan
recibir radiacin en la totalidad del pulmn.

La enfermedad residual en el pulmn podra
extirparse de manera quirrgica.

Ensayos clnicos en curso

COG-AEWS-0521: el Children's Oncology Group (COG) est
llevando a cabo un ensayo aleatorizado en fase II de un
novedoso frmaco antiangiognico llamado bevacizumab en
combinacin con quimioterapia de salvamento estndar. Los
pacientes que experimentan su primera recidiva de Sarcoma
de Ewing sern aleatorizados para recibir vincristina-
topotecn y ciclosfosfamida con bevacizumab o sin este.

COMPLICACIONES
Quimioterapia

Vincristina: causa neuropatas, constipacin,
mialgias, artralgias y colestasis.

Doxorubicina: disfuncin miocrdica y
pancitopenia.

Ciclofosfamida: pancitopenia y cistitis
hemorrgica dosis dependiente.
COMPLICACIONES
Etopsido: pancitopenia y reacciones anafilcticas
y est implicado en el desarrollo de malignidad
secundaria, particularmente leucemia mieloide
aguda.

En general: alopecia, nuseas, vmitos y diarrea.

El status psicolgico y nutricional del paciente
debe ser monitorizado.

COMPLICACIONES
Ciruga:
Infecciones
Sangrados

Radiacin:
Grandes dosis de radiacin plvica: pancitopenia,
malnutricin y diarrea.

PRONSTICO
Hasta el momento el nico factor determinantes es
la presencia o ausencia de metstasis.

El pronstico de pacientes con enfermedad
metastsica es precario.

Supervivencia sin complicaciones y supervivencia
general de 70% en 5 aos a partir del diagnstico
para pacientes con GTE localizado.





PRONSTICO

Las terapia actuales para pacientes que presentan
enfermedad metastsica, logran una supervivencia de
seis aos sin complicaciones (SSC) de aproximadamente
28% y una supervivencia general (SG) de
aproximadamente 30%.


Metstasis Tasa de curacin
Pulmonar/pleural 40%
sea o de mdula sea 20-25%
Pulmn y hueso/mdula
sea
<15%
CONCLUSIONES
Estos tumores deben ser considerados dentro del
diagnstico diferencial en pacientes entre 10-30
aos de edad que presentan masas seas o de tejidos
blandos.

Debido a que estos tumores son raros, usualmente
no son considerados dentro del diagnstico
diferencial hasta que la biopsia muestra pequeas
clulas tumorales azules y redondas.

BIBLIOGRAFA
Instituto Nacional del Cncer. Sarcoma de Ewing:
Tratamiento (PDQ). www.cancer.gov/espaol 05/05/09


Ewing Sarcoma and Primitive Neuroectodermal Tumors
Author: Jeffrey A Toretsky, MD, Associate Professor,
Departments of Oncology and Pediatrics, Lombardi
Comprehensive Cancer Center, Georgetown University
School of Medicine. www.emedicine.com 06/17/08


Pizzo P., Poplack D. Ewing Sarcoma and Primitive
Neuroectodermal Tumors. Principles and practice of
pediatric oncology. Fifth edition 2006.
P.Imbach.Th. Kuhne.R.Arceci Pediatric Oncology.A
comprehensive Guide. 2004.
Roberto Rivera, Hematologa-Oncologa Pweditrica
Principios Gnerales, primera edicin, 2006.