JENNIFER CECILIA SALCEDO ANDRADE Estudiante DEFINICIONES
Tirotoxicosis
Enfermedad de Graves Bocio Txico nodular Adenoma Txico Tiroideo Tiroiditis
Diagnstico MANIFESTACION ES CLNICAS Caso Clnico Es un sndrome patolgico en el que el tejido se expone a cantidades excesivas de hormona tiroidea circulante. Procesos Autoinmunes posparto, la tiroiditis subaguda, los tumores que secretan tirotropina, y la disfuncin tiroidea inducida por medicamentos, son tambin causas importantes. Se trata de un trastorno frecuente, que afecta aproximadamente al 1% de la poblacin, sobre todo a mujeres de entre 30 y 40 aos de edad.
Hiperplasia difusa del tiroides asociada a enfermedad de graves 85% Bocio multinodular hiperfuncional Adenoma hiperfuncional del tiroides Definido como el exceso de hormonas tiroideas y no es sinnimo de hipertiroidismo. La tirotoxicosis se puede diagnosticar fcilmente por un nivel srico elevado de la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) y un bajo nivel srico de TSH. El hipertiroidismo se confirma con un alto istopo (I 131 o Tc99) la absorcin por la glndula tiroides, mientras que en la tiroiditis ser baja. Drogas antitiroideas, yodo radioactivo, y ciruga son los tratamientos tradicionales para las 3 formas comunes de hipertiroidismo. Enfermedad de Graves Bocio Multinodular Txico Adenoma Tiroideo Txico Trastorno autoinmune en el que la inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) se une a y estimula el receptor de TSH en la membrana celular de la tiroides, lo que resulta en la sntesis y la secrecin excesiva de la hormona del tiroides Agrandamiento simtrico, generalmente difuso y no doloroso de la glndula tiroides. Oftalmopata Son bocios multinodulares que se originan de un bocio multinodular simple que con el tiempo ha desarrollado autonoma. La TSH est suprimida y el tejido circundante a los ndulos funcionales est atrfico. Las reas hiperfuncionales no son adenomas pues son de origen policlonal Esta aparicin de autonoma se explica por mutaciones en el receptor de la TSH u otras mutaciones desconocidas.. El hipertiroidismo habitualmente es leve y puede aparecer ante cargas de yodo. Se presentan habitualmente en edades mayores de 50 aos. Es un verdadero adenoma, de estirpe folicular. Se originan a partir de una mutacin en el receptor de la TSH. Su tamao y autonoma aumentan en forma progresiva con el tiempo y, al estar suprimida la TSH, el tejido tiroideo circundante est atrfico y en una cintigrafa tiroidea se observa un ndulo caliente rodeado de glndula hipo o no captante. Se presenta en pacientes ms jvenes que el Bocio Multinodular Txico y causan un hipertiroidismo ms leve que la enfermedad de Graves. TIROIDITIS La tiroiditis puede causar la tirotoxicosis transitoria, con una caracterstica de absorcin baja o indetectable con yodo radioactivo de la tiroides Esta es una enfermedad autoinmune inflamatoria en la que la infiltracin linfoctica causa destruccin de la tiroides y provoca estados transitorios de tirotoxicosis leves cuando los almacenes de hormona tiroidea se liberan de la tiroides daada. Tiroiditis subaguda dolorosa, la causa ms comn de dolor de tiroides, es un trastorno inflamatorio auto- limitante de posible etiologa viral. Los pacientes tpicamente se presentan de forma aguda con fiebre y dolor de cuello severo o hinchazn, o ambos. La tiroiditis linfoctica sin dolor ocurre en hasta el 10 % de las mujeres despus de dar a luz. A medida que se agotan los depsitos de hormona tiroidea, ocurre una progresin a hipotiroidismo. Palpitaciones y taquicardia Aumento del sudor Picores y enrojecimiento de las palmas de las manos Pelo frgil Aumento del ritmo intestinal Disminucin de la menstruacin o, a veces, amenorrea (desaparicin de la menstruacin) Disfuncin sexual (en hombres) Osteopenia Prdida de peso Hiperactividad Falta de concentracin Irritabilidad y cambios de humor Temblor fino Bocio Exoftalmo Debilidad muscular DIAGNSTICO En todas las formas de hipertiroidismo, el valor srico de TSH disminuye y las mediciones de tiroxina libre o triyodotironina libre, o ambas, son elevadas. La tirotoxicosis subclnica se define como la presencia de una concentracin persistentemente baja de TSH , con concentraciones normales de T3 libre y T4 sricas . Una vez la tirotoxicosis ha sido identificada por los valores de laboratorio, la captacin de yodo radioactivo por parte de la tiroides se puede utilizar para ayudar a distinguir la etiologa subyacente.
Una tiroides con absorcin de yodo radioactivo elevada se presenta en la enfermedad de Graves Puede ser normal o elevada en los pacientes con bocio multinodular txico. Es muy baja o indetectable en tirotoxicosis resultante de la administracin exgena de la hormona tiroidea o de la fase tirotxica de la tiroiditis . Una ganmagrafia puede ser til para diferenciar entre enfermedad de Graves (captacin difusa ) y el bocio multinodular txico ( reas focales de alta captacin ) . Un valor de TSI levantado indica enfermedad de Graves. Medicamentos antitiroideos Algunos de estos frmacos son el propiltiouracilo y el metimazol. No se sabe muy bien cmo actan exactamente, pero disminuyen los niveles de hormonas tiroideas. En 6 u 8 semanas se suelen alcanzar los niveles normales de T4 y T3, y durante todo el tratamiento se deben realizar anlisis de sangre a menudo para controlar que los niveles de hormonas tiroideas no sean menores de lo habitual Si utilizamos dosis diferentes que las que se usan para la gammagrafa, el yodo radioactivo puede destruir parte de la glndula tiroides, y as paralizar la sobreproduccin de hormonas tiroideas. No es un tratamiento que se pueda utilizar en nios o embarazadas, ya que se trata de una sustancia radioactiva perjudicial para los rganos en crecimiento. El principal problema que puede ocasionar es que se destruya ms glndula tiroides de lo normal, y la produccin de T3 y T4 sea escasa.
Yodo radioactivo En ciertas ocasiones es necesario extirpar la glndula tiroides, ya sea en parte o totalmente. La ciruga est indicada especialmente en los casos de bocio multinodular y de adenoma txico, y se procura respetar la mayor cantidad de glndula tiroides sana posible. En ocasiones, queda menos glndula de lo necesario y, como ocurra al emplear yodo radioactivo, la persona se queda en un estado de hipotiroidismo.
Ciruga Se trata de paciente femenino de 25 aos de edad con antecedente patolgico de importancia, que estaba siendo tratado pero lo abandon hace 3 meses, en tratamiento con amitriptilina para el insomnio. Quin consulta al servicio de urgencias por presentar un cuadro clnico de 2 meses de evolucin y agudizacin de 8 das consistente en palpitaciones, disnea, diaforesis, fiebre no cuantificada, dolor torcico con las siguientes caractersticas: aparicin sbita no asociada a factores desencadenantes, intensidad 9/10, tipo opresivo no irradiado. Adems de eso refiere deposiciones liquidas ocasionales, temblor fino crnico, crisis de ansiedad y angustia. A su llegada se encuentra paciente alerta y consciente. Presin arterial de 140/110.Temperatura de 38.7C. Saturando 93% al medio. Auscultacin cardaca: ruidos arrtmicos y taquicrdicos a 150 latidos por minuto, sin soplos. Auscultacin pulmonar normal. Cabeza: muestra un ligero exoftalmo. Cuello: agrandamiento difuso no doloroso grado 1 fcilmente palpable y visible con el cuello en hiperextensin. Tremor fino de manos. Resto del examen fsico normal. Pruebas Complementarias: *Electrocardiograma: R-R irregular. FC 120 x minuto. Ausencia de ondas P y segmento PR. Ondas f. Patrn de: Fibriloflutter auricular
*Funcin Tiroidea: hormona estimulante de
la tiroides 0.007 mUI/ml. tiroxina T4 total: 13.16 ug/dl *Ecografa Renal: aumento difuso de la
ecogenicidad sin prdida de relacin cortico medular, hallazgos ecogrficos compatibles con nefropata *Ecocardiograma: cardiopata valvular y
arrtmica con disfuncin sistlica moderada
prolapso de la valva anterior de la vlvula mitral con jet de regurgitacin excntrica severa, buena funcin sistodiastlica
ventricular derecha, dilatacin auricular izquierda leve, hipertensin pulmonar leve secundaria, FEVI 40%. Limitada toma de ecocardiograma transesfagico ya que el
paciente no se encontraba eutiroideo (respuesta ventricular rpida) *Ecografa de tiroides: bocio tiroideo difuso, glndula tiroidea aumentada de tamao y volumen y lesin qustica de 6mm en lbulo tiroideo izquierdo
Evolucin: Durante la hospitalizacin el paciente
persiste con los sntomas de ingreso y frecuencias cardiacas elevadas, asociado refiere dolor abdominal tipo clico, ortopnea
e insomnio. Teniendo en cuenta la
sintomatologa se aplican los criterios de Burch y Wartofsky dando como puntuacin aproximadamente 65 puntos teniendo esto como significado una probabilidad alta de
tormenta tiroidea. Se inicia manejo con: metoprolol tabletas de 50 mg 1 cada 12 horas, metimazol de 5 mg 3 tableta cada 8 horas, heparina de bajo peso molecular de 60 mg sc/ da; y lorazepam de 2 mg cada noche. Paciente con respuesta teraputica lenta pero favorable por lo que se decide dar de alta con metimazol de 15 mg 1 tableta cada da, y propanolol 40 mg 1 tableta cada 12 horas