Fracturas de cadera

Protocolo de actuacin
Dr Diego Novillo Casal
FRACTURAS DE CADERA






PROTOCOLO DE ACTUACIN
Dr Diego Novillo
Complexo Hospitalario Ourense
Estudios de protocolos de fracturas de cadera

Se obtuvo una movilizacin ms precoz

Fueron dados de alta antes

Menos complicaciones postoperatorias

Menos reingresos
Fracturas cervicales
1. Diagnstico

Clnico

Edad > 50. Sexo femenino. Alergias medicamentosas, enfermedades concomitantes, tratamientos.


Antecedentes y circunstancias de produccin. Estado funcional y cognoscitivo premrbido.
Condiciones sociales


Exploracin clnica : dolor zona inguinocrural, acortamiento y rotacin externa. Impotencia
funcional ( tipos III y IV). Imposibilidad para elevar taln en cama.



Diagnstico radiolgico
Si hay alguna duda la RMN es de eleccin .
Repetir Rx en 24-48 horas
-Otras exploraciones
RMN, TC y gammagrafa Tc99m: en caso de dudas diagnsticas, fracturas
incompletas o fracturas por stress
-Preanestesia
Rx trax ( si mayores de 50 aos)
ECG
Bioqumica, hemograma, coagulacin ( no Qx si act de TP < 60) Posibilidad de
revertir con vit K
Interconsultas a otras especialidades si patologa concomitante ( DM, cardipata)
Reserva de sangre ( 2 unidades de concentrados de hemates)
-Analgesia inmediata: opiaceos, entonox
-Firma de consentimiento informado
Traccin cutnea: El uso rutinario de la traccin (tanto cutnea como esqueltica) no parece
tener ningn beneficio y no se recomienda como previa a la ciruga para una fractura de
cadera. Pueden usarse frulas acanaladas de goma-espuma para aliviar la presin sobre el
taln.
Bacteriuria: no tiene porqu ser motivo para suspender la ciruga.
Proteccin de partes blandas inmediato
2. Indicaciones
Tratamiento ortopdico
Fracturas no desplazadas
Fracturas de stress en pacientes jvenes
Fracturas en pacientes con contraindicacin quirrgica absoluta: estado general grave,
lesiones infectadas ( osteomielitis, escaras, quemaduras), demencia muy avanzada,enfermos
previamente postrados, negativa de los familiares a permitir la intervencin

Tratamiento quirrgico
Evaluacin, estabilizacin mdica e intervencin quirrgica lo ms precoz posible ( en las
primeras 72 horas). Mnimo 6 horas en ayunas. Operar de noche aumenta la mortalidad.
Profilaxis tromboemblica:
Fraxiparina y Clexane ajustados al peso del paciente y riesgo concomitante
ARIXTRA 2,5mg : 1 dosis 6 horas despus del cierre quirrgico
2 dosis y siguientes cada 24 horas
Cesar su administracin al menos 10-12 horas antes de la intervencin
Mantener al menos 3 semanas

Profilaxis antibitica
CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirfano
CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas
En caso de alergia:
Vancomicina 1 gr 30 mins antes de Qx
Vancomicina 1 gr iv cada 12 horas durante 48 h

Si ciruga mayor de 2 h o prdida de 2 l de sangre administrar una segunda dosis de antibitico
intraoperatoriamente

Analgesia

Hidratacin

Proteccin gstrica

Medicacin concomitante

3. Tratamiento
Ortopdico
Traccin hasta desaparicin del dolor, despus alta hospitalaria
Profilaxis tromboemblica
Reposo en cama 2-3 semanas tras desaparicin del dolor
Interconsulta a HADO si posible para alta
Protocolo 12 Octubre( Gil Garay 1997): sentar al primer o segundo da
Deambulacin en descarga al segundo/tercer da. Si no es posible carga parcial asistida por
andador/bastones o incluso carga total. Todos carga total a las 8 semanas
Quirrgico
-Osteosntesis tornillos canulados: En tipos I y II de Garden en los que se supone
vascularizacin conservada y en grados III y IV en pacientes jvenes (antes de 8
horas). No indicada en pacientes mayores de 50 aos. Importante realizar
aspiracin/descompresin de la cadera en grados I y II:mortalidad ms baja pero
mayor tasa de reintervenciones
Complicaciones:
-Necrosis avascular
-Pseudoartrosis
-Protusin tornillo
-Fracaso osteosntesis
-Consolidacin en varo
-Fractura distal
No usar placas-tornillo por inconvenientes
Perdida hemtica, grosor, traumtico, perdida esponjoso
,pseudoartrosis, baja resistencia a torsin

-Artroplastia parcial :

El mejor lugar para una prtesis es el armario del instrumental y el sitio ideal para
una cabeza femoral viable es el cuello del fmur Nicoll 1963

Fracturas desplazadas y edad avanzada ( valorar no slo edad!!!). Pocas expectatovas
de vida
Indicaciones (Clayer 1997 Am J Orthop)
-Fracturas desplazadas en > 75 aos y < 5 aos de expectativa de vida
-Estado de salud precario
-Enfermedad de Parkinson, hemiplegia u otra enfermedad neurolgica
-Fractura patolgica del cuello femoral ( sin afectacin del acetbulo)
-Necesidad de movilizacin rpida ( ciegos)

Ventajas :
-menos luxaciones
-Menor tiempo quirrgico
-Menor necesidad transfusional
Inconvenientes
-Mayor usura acetbulo ( reducido en bipolares)
-Hundimientos
De eleccin BIPOLARES:
-carga precoz
-Menor estancia hospitalaria
-Mayor estabilidad
-Rehabilitacin mas rpida
-Disminucin de complicaciones sistmicas
-Alivia dolor
-Conversin fcil a ATC
Estudios demuestran que en 6 meses la mayora de las bipolares se comportan
como unipolares
Artroplastia total: sobre patologa previa ( coxartrosis, AR, Paget, necrosis
avascular) o en pacientes jvenes con vascularizacin de cabeza supuestamente
no conservada ( aunque mejor utilizar como rescate de tornillos canulados).
Fracturas de stress en > de 70 aos secundaria a osteopenia. Pseudoartrosis de
cuello femoral. Fracaso de osteosntesis. Fractura asociada a enfermedad
metastsica en acetbulo

De eleccin en artroplastias los abordajes anterolaterales:menos luxaciones y
TVP a expensas de mayor duracin, infecciones y sangrados

Artroplastia de reseccin: enfermos muy ancianos y con gran deterioro
orgnico.Imposibilidad tcnica de colocar una prtesis
Cuidados postoperatorios
Tiempo de hospitalizacin: entre 6 y 12 das
Descarga : 3 meses en osteosntesis
1 semana en artroplastias cementadas
carga parcial 6-8 semanas en artroplastias no cementadas
iniciar RHB durante ingreso
En postoperatorio inmediato solicitar Rx control y hemograma + pruebas de
coagulacin a tomar al menos 8 horas tras el cierre quirrgico
Transfusin: transfundir en pacientes de ms de 60 aos con ms de 8 g/L de
hemoglobina no tiene efecto en reduccin de mortalidad( excepto cardipatas)
Sentar tan pronto como el estado general del enfermo lo permita y la Rx de control lo
autoricen.
1 cura: Observar herida: eritema, edema. No supuracin hasta al menos 3 5 das ( en
caso de sospecha desbridamiento + tto ATB)
Comparar posibles dismetras con miembro contralateral. Evitar rotacin y
aduccin del miembro. Uso de cuas y sillas altas.
Retirar redn, medicacin a va oral si es posible. Nutricin nasogstrica si duda
respecto a la alimentacin.
Valorar pulsos, relleno capilar, funcin motora y sensitiva ( compresin de citico:
compresin Qx o por cuello excesivamente largo)
Valorar uso de medias de compresin

Comenzar carga segn tolerancia. Si osteosntesis mantener en descarga si hay conminucin
posterior
Vigilar la saturacin de oxgeno : mantener con O2 al menos 6 horas despus de ciruga y por
la noche durante 48 horas post Qx si antecedentes de patologa pulmonar o hipoxemia.
Valorar la prevencin y tratamiento del estreimiento
Debe evitarse el uso de sondas urinarias. Si se sonda en el postoperatorio deben usarse
antibiticos profilcticos
10-12 das : retirar puntos
comprobar dismetras( valorar alza) y dficit de arco de movilidad y fuerza
Valorar riesgo de fractura osteoportica: pautar alendronato ( mxima efectividad)+
Ca2+ >Vit D En estudio protectores de cadera. Buenos resultados
Centros con unidad geritrica de rehabilitacin ortopdica: buenos resultados con integracin
inmediata tras la ciruga en sus programas. Debe realizarse rehabilitacin multidisciplinar
1 mes de alta: medir rangos de movilidad debera conseguir ms de 90 de flexin activa.
Mantener en descarga si osteosntesis sobre fractura inestable, valorando posibilidad de
necrosis avascular
3 meses de alta : autorizar carga completa si fracturas inestables
Complicaciones
1. Complicaciones intraoperatorias:
Shock operatorio.
Accidente anestsico.
Paro cardaco.
2. Complicaciones post-operatorias (en orden
cronolgico):
Asfixia post-operatoria (minutos).
Shock post-operatorio (horas).
Neumona (1 - 2 da).
Infeccin de la herida (3 - 5 da).
Infeccin urinaria (4 - 7 da).
Escaras (6 - 10 da)
Enfermedad tromboemblica (7 - 15 da).
Demencia arterioesclertica (10 - 30 da).



Secuelas:
Pseudoartrosis.
Necrosis asptica de la cabeza femoral.
Acortamiento del miembro.
Artrosis degenerativa de cadera
Fracturas trocantreas
1. Diagnstico
- Clnico : edad
Acortamiento y rotacin externa .Equmosis tarda.
Imposibilidad para elevar taln de cama
antecedentes y circunstancias de produccin ( tener en
cuenta posibilidades de que sea patolgica)
exploracin clnica
- Diagnstico radiolgico
Basicervicales
Pertrocantreas
Subtrocantreas

Clasificacin de EVANS

-Estudio preanestsico
-2. Tratamiento
Paciente no ingresado
Excepcional. Slo fracturas no desplazadas. Profilaxis tromboemblica adecuada.
Descarga mes y medio en cama. Despus carga parcial 3 meses.
Paciente ingresado no quirrgico
Fracturas no desplazadas
Pacientes con contraindicaciones quirrgicas generales
Tratamiento: Traccin continua esqueltica 4 semanas
Carga parcial 2 meses en domicilio
Paciente ingresado quirrgico
Evaluacin, estabilizacin mdica e intervencin quirrgica lo ms precoz posible.
Mnimo 6 horas en ayunas
Profilaxis tromboemblica:
Mantener al menos 3 semanas

Profilaxis antibitica
CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirfano
CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas

Analgesia
Hidratacin
Proteccin gstrica
Medicacin concomitante

Clavo "gamma"
Indicado preferentemente en fracturas subtrocantreas . Algunos grupos realizan con Russell-
Taylor para contrarrestar las refracturas. Mayor tasa de complicaciones tcnicas que el tornillo
placa. Menos incisin quirrgica. Mantiene mejor la reduccin a medio plazo
Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 das.
Tornillo-placa
Inconvenientes de ciruga abierta. Reduccin ms anatmica. Carga y Alta hospitalaria precoz,
alrededor de los 10 das. Menos sangrado. Menos tiempo quirrgico

Osteosntesis Ender
Opcin barata. Permite levantar precozmente a paciente. Carga segn tipo de fractura y
estabilidad, pero habitualmente se permite la parcial a las 6 semanas.
Tratamiento postoperatorio
Objetivo: movilizacin precoz:
- posicin semisentado
- ejercicios respiratorios
- ejercicios activos y pasivos de todo el miembro inferior
- silln de altura adecuada y con apoyo de brazos
Tiempo de consolidacin 2 tres meses