San Felipe 2014

Funcin del Aparato Circulatorio

Llevar agua, electrolitos, glucosa, O
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y nutrientes a los tejidos.
Extraer de los tejidos los catabolitos productos del metabolismo celular.
Para que la funcin circulatoria se cumpla debe
existir:
Volemia Normal.
Balance hidroelectroltico normal.
Presin Arterial Normal.
Concentracin Osmolar normal de la sangre (290 mosm/lt).
Composicin normal de la sangre (elementos figurados y plasma)
Un lactante con diarrea aguda y deshidratacin tiene:
Perdidas anormales de agua, electrolitos y glucosa lo cual lo
conducen a un Balance Negativo, es decir, un dficit de agua,
electrolitos y glucosa.

Consecuencia:
Hipovolemia.
Hemoconcentracin.
Hipoxia.
Acidosis.
Graves alteraciones funcionales.

En estas condiciones fisiopatolgicas el aparato circulatorio no
puede cumplir su funcin principal.
La Fluidoterapia, al proporcionar agua, electrolitos y glucosa, restablece
la volemia y la hemoconcentracin, mejorando la funcin circulatoria.


Por tanto: El tratamiento de la deshidratacin consiste en restituir a la
normalidad la concentracin de los electrolitos y los volmenes
de los distintos compartimientos de lquidos del organismo.

Hidratacin Parenteral (Fluidoterapia)

Planteamiento general de la Fluidoterapia
Valoracin Clnica.

Etapas de la Fluidoterapia.

Recomendaciones Generales.
Valoracin Clnica
Historia clnica completa.

Valoracin de cinco puntos de Deshidratacin:
Punto de Valoracin Mtodo
Dficit de Volumen Historia y examen fsico.
Alteracin Osmolar Concentracin Srica de Sodio.
Alteracin Acidobsica Determinacin de Ph y gases.
Alteracin del Potasio Concentracin Srica de Potasio.
Funcin Renal Urea Creatinina Densidad
Urinaria.
Signos clnicos de la deshidratacin en nios mas
importantes
2. Llenado Capilar:
1. Signo del Pliegue:
Existe un dficit de volumen
La gravedad de la Deshidratacin segn el porcentaje de perdida del
peso corporal antes de la enfermedad, se estima de la siguiente
manera:

Como podemos estimar esto:

Peso inicial Peso actual = dficit de volumen

Peso inicial --------- 100%
Peso actual --------- X

% de deshidratacin = 100 - X


Leve Moderada Grave
5 % 6 9 % 10 %
Estimacin de la deshidratacin mediante la exploracin fsica
Signos Leve < 5%(A) Moderada 6a9% (B) Grave >10%(C)
Fontanela Ant. Normal Deprimida Muy deprimida
Llanto Normal Pocas lagrimas Sin lagrimas
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Sed Normal Aumentada No puede beber
Signo del pliegue Negativo Positivo Muy positivo
Turgencia cutnea Normal Disminuida Pastosa
Piel Normal Plida y fra Fra Acrocian.
Llenado Capilar < 2 seg. > 2 y < 3 seg. > 3 seg.
Pulso Completo Rpido Rpido y dbil
Fec. Cardiaca Normal Aumentada Muy aumentada
Presin arterial Normal Normal o baja Muy baja
Diuresis Normal Disminuida Anuria
Sensorio Normal Irrit Somnol. Deprimido,
Coma


>
Existe un Trastorno Osmolar
Clasificacin de la deshidratacin de acuerdo a la concentracin de Sodio
1. Deshidratacin Isotnica. Sodio 130 150 meq/lt.
2. Deshidratacin Hipotnica. Sodio < 130 meq/lt.
3. Deshidratacin Hipertnica. Sodio > 150 meq/lt.
Desde el punto de vista prctico:
Osmolaridad = 2 Na + 10
Osmolaridad Plasmtica = 285 295 mosm/lt.

Deshidratacin Isotnica: (70%)
La perdida de lquidos es proporcional a la perdida de
electrolitos.

El Sodio srico se encuentra entre 130 y 150 meq/lt.

Es el tipo ms frecuente de deshidratacin (70 %).

Se produce un desplazamiento mnimo de lquido entre el
LEC y el LIC y por tanto una incidencia baja de Shock.

El dficit de lquidos puede reemplazarse en las primeras
24 horas.






Deshidratacin Hipertnica (20 %):
Las perdidas de lquido son mayores que las perdidas de Sodio.

El Sodio srico es mayor de 150 meq/lt.

Las altas concentraciones de Sodio conducen a una Hiperosmolaridad del
LEC, lo cual da lugar al movimiento de agua desde el LIC al LEC.

La consiguiente deshidratacin intracelular produce una textura pastosa
tpica de la piel. La mucosa oral y la lengua secas, sed intensa e irritable
(llanto agudo). Si Na > 180 mEq/lt ; convulsiones, estupor y coma.

En los casos graves, la deshidratacin hipertnica, la deshidratacin
intracelular y la acidosis metablica asociada, pueden producir lesin
cerebral como secuela importante.




Deshidratacin Hipertnica (cont):
Hay que evitar una rpida correccin de la hipernatremia, ya que la
administracin rpida de lquidos puede forzar una rpida reexpansin
de las clulas y a menudo producir convulsiones y edema cerebral.


Si existe shock, hay que tratarlo primero y una vez restaurada la
circulacin, se comienza la fase de reposicin de lquidos.


El dficit de lquidos debe ser corregido lentamente en aprox. 48
horas.


Es frecuente la hipocalcemia, que se cree est asociada a las perdidas
de potasio.

Deshidratacin Hipotnica (10%):
Las perdidas de Sodio son mayores que las de agua.

El Sodio srico es menor de 130 meq/lt.

La perdida excesiva de sodio conlleva a hipotonicidad o
Hipoosmolaridad el LEC, esto promueve un movimiento de
agua desde el LEC al LIC.

Este movimiento de agua da lugar a una contraccin an mayor del LEC
y por tanto a una mayor incidencia de Shock.

Los sntomas agudos son: vmitos, cefalea, desorientacin, agitacin,
ataxia, edema cerebral, convulsiones y coma.

El dficit de lquidos se reemplaza en las primeras 24 horas. Si hay shock,
se trata este primero.




Existe un trastorno Acidobsico
Determinacin de Ph y gases es sangre venosa.
Porqu se produce acidosis metablica en un paciente con diarrea y
deshidratacin:
El efecto puro de la perdida de bicarbonato en las heces diarreicas es
la Acidosis Metablica.
La falta de apetito y la presencia de vmitos, conducen a un
desdoblamiento de las protenas y de las grasas corporales, como
consecuencia de la privacin calrica, esto produce acumulacin de
aniones cidos.
La deshidratacin conduce a hipoperfusin e hipoxia tisular.

La hipoperfusin renal produce, tambin, acumulacin de aniones
cidos.
La correccin de la acidosis metablica se logra con la administra-
cin de bicarbonato, el cual se calcula mediante la siguiente formula:
Dficit Bicarbonato = (Bicarbonato deseado B. actual) X 0.5 X peso




Existe un trastorno del metabolismo del potasio.
Las perdidas de potasio en la deshidratacin isotnica moderada
varan entre 8 y 10 meq/lt.

El potasio es el principal ion intracelular, conforme disminuyen sus
reservas intracelulares, sobreviene una disminucin paralela del
volumen del LIC.

En estos pacientes es ms frecuente, desde el punto de vista de la
observacin clnica, la presencia de shock.

La Hipopotasemia: K < 3.5 meq/L produce debilidad e leo metablico.
La Hiperpotasemia: K > 5.5 meq/L produce hiperexcitabilidad de las
clulas con presencia de arritmias cardiacas.





Cual es el estado de la funcin renal.
Durante la deshidratacin se produce Oliguria (miccin disminuida).
La complicacin ms frecuente de la deshidratacin grave es la
Insuficiencia Renal Prerenal.
Insuf. Renal Aguda: la supresin de la funcin excretora renal acom-
paada de lesin de la clula tubular renal.
Determinacin de la Urea srica.
Determinacin de la Creatinina srica. (0.3 0.5 mgs/dl).
Oliguria Prerenal = < 1 a 2 %
Insuficiencia Renal Aguda = > 2 a 3 %
Que hacer en casos de deshidratacin?
Cual hidratacin usamos?
PLAN A: Se usa este plan para tratar diarrea en el hogar.
Dar mas lquidos de lo usual para prevencin de la deshidratacin
Dar suficiente alimento para prevenir desnutricin
Llevar al paciente al trabajador de salud si no presenta
mejoria despues de los 2 das , o presenta cualquier de los
siguientes signos:


muchas evacuaciones liquidas
Vmitos a repeticion
Sed intensa
Come o bebe poco
Fiebre
Sangre en heces.
SALES DE REHIDRATACIN ORAL
las SRO son una de las medicaciones ms efectivas,
seguras y econmicas disponibles.
para prevencin y tratamiento.

Las SRO recomendadas por la OMS:
Cloruro de sodio: 3.5 gr
Citrato trisdico desh: 2.9 gr
Cloruro de potasio: 1.5 gr
Glucosa anhidra: 20 gr
SRO disuelta en un litro de agua previamente hervida. La mezcla contiene:

Sodio: 90 mMol/L
Cloro: 80 mMol/L
Potasio: 20 mMol/l
Citrato: 10 mMol/L
Glucosa: 111 mMol/L

Osmolalidad: 310 mMol/L PH entre 7 y 8.
Como administrar el suero oral?
Edad Cantidad de SRO para
dar despus de cada
evacuacin.
Cantidad de SRO para
utilizar en el hogar.
< 2 aos
2 10 aos
> 10 aos

- taza
- 1 taza
Todo lo que dese
1 sobre por da
1 sobre por da
4 sobres por da
PREPARACIN DEL SUERO ORAL"
Previo lavado de manos.
Se vaca todo el contenido de un sobre en un litro de agua limpia (de preferencia
hervida) a la temperatura ambiente.
Se mezcla bien el polvo hasta disolverlo perfectamente y que la solucin quede
transparente.
Una vez preparada la solucin, se coloca en un recipiente limpio, el cual debe
mantenerse cubierto. El suero oral se usar slo dentro de las siguientes 24 horas.
No dar el suero oral caliente ni fro.

PLAN B para tratar deshidratacin por va oral (Moderada).
Se calcula multiplicando el peso en kg por 50-100ml segn intensidad de
la deshidratacin. Los casos mas deshidratados sin shock puedes recibir
hasta 150ml/kg.
Si no se conoce el peso, dar suero oral continuamente
con vaso hasta que el paciente no desee mas.
Luego de 4 horas evaluar al paciente y seleccionar el plan a seguir :

Si no hay signos de deshidratacin , usar Plan A.

Si continua la deshidratacin, repita plan B por 2 horas y evalu al paciente.

Si cambio a deshidratacin con shock, cambie a plan C.



Contraindicaciones de la hidratacin oral.
Deshidratacin con shock.

Vmitos incoercibles: abundantes o >4 en 1
hora.

Sepsis y/o enteritis.

Deplecin sintomtica de Potasio.

Intoxicacin por drogas.

leo intestinal paraltico.

Depresin del sensorio.

Dificultad respiratoria grave: FR > 60 x.

Abdomen tenso y doloroso.
Gastroclisis
Pasos:
1. Coloque la cantidad de suero oral:
25 cc/kg/hora en un frasco limpio para
infusin
1. Proceda a colocar la sonda nasogstrica
segn tcnica, y luego conecte al frasco
para la infusin.
2. Regule el goteo a razn de 10
gotas/kg/minuto. Si vomita o se deshidrata
disminuir la cantidad de suero oral a 5
gotas/Kg/minuto.
3. Evale cada hora, sino mejora despus
de 2 horas, refiralo para tratamiento EV
Tcnica: Mida previamente la longitud de la sonda nasogstrica de la
siguiente manera; de La porcion distal del apndice xifoidea la punta de
la nariz y luego al lbulo de la oreja, marque esta longitud y luego
introduzca hasta la marca y compruebe que est en estmago.
Soluciones
HIPOSALINO AL 0,45% : Ideal para el aporte de
agua libre exenta de glucosa.

Solucion fisiologica al 0.9%: Indicada para reponer lquidos y electrolitos
especialmente en situaciones de prdidas
importantes de cloro.

Solucion ringer: Su indicacin principal radica en la reposicin de perdidas
hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular.

Solucion ringer lactato: proporciona una concentracion adecuada de sodio y
cloro, ademas el lactato que contiene se convierte en bicarbonato y ayuda a
corregir la acidosis.

Solucion glucosada al 5%: Sus indicaciones principales son como solucin para
mantener va, en las
deshidrataciones hipertnicas .

Solucion glucosalina isotonica: Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda
de agua y electrolitos.











PLAN C Tratamiento rpido de la deshidratacin por shock.
Comience E.V. Inmediatamente. Intente administrar suero oral mientras se consigue iniciar E.V.
Administrar ringer lactato o solucin 0,9% segn esquema siguiente:
PRIMERA HORA SEGUNDA HORA TERCERA HORA
50 ml/Kg. 25 ml/Kg. 25 ml/Kg.
Al poder beber (Usual en 3-3h) pruebe tolerancia al suero oral, mientras continua E.V.
Al comp Evalu al paciente mejora. Si no esta mejorando aumente la velocidad de la infusin
letar E.V. evalu al paciente para seleccionar plan A, B, o repetir C.
Lactantes:
Indicaciones para Rehidratacin Parenteral
Pacientes con alteracin de la circulacin perifrica o de shock
hipovolmico manifiesto.

Hiponatremia severa (NA < 120 mEq/lt).


Fracaso de la Hidratacin oral: vmitos persistentes (ms de 4
vmitos x hora), distensin abdominal o leo metablico.

Alteracin del estado de conciencia o convulsiones durante la
hidratacin oral.

Perdidas gastrointestinales que no puedan ser restituidas por la
ingesta de suero oral (volumen fecal mayor de 20-30 cc/kg/hora).

Deterioro del cuadro clnico o ausencia de mejora 8 horas de haber
iniciado la hidratacin oral.

Hidratacin Parenteral (Fluidoterapia)
Son frecuentes en el nio las situaciones clnicas, mdicas o
quirrgicas que se acompaan de Deshidratacin que no es
ms que el estado clnico consecutivo a la perdida de agua y
electrolitos, lo cual conlleva a una disminucin de la volemia
y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y Acidobsico.

La deshidratacin constituye una emergencia en Pediatra que
requiere tratamiento inmediato porque conlleva a riesgo de
gravedad o de muerte.

En nuestro medio la causa ms frecuente de deshidratacin es
la diarrea aguda y el tratamiento de eleccin lo constituye la
Terapia de Rehidratacin Oral (TRO).


Mckenzie y col. Signos clnicos de la deshidratacin en nios.
Lancet. 1998.
Finberg L. Deshidratacin en lactantes y nios. Pediatrics in
Review (Espaol). Vol. 24 No. 4. Junio 2003.
Tiempo de Llenado Capilar
Normal < 2 seg.
2 a 2.9 seg 50 90 ml/kg.
3 a 3.5 seg 90 -110 ml/kg.
3.5 a 3.9 seg 110 120 ml/kg.
> 4 seg 150 ml/kg.