Distocia

de
Hombros
Dr. lvaro Aragn
Dra. Gladys Lovo
Distocia de Hombros
DEFINICIN
Se puede definir la distocia
de hombros como la
retencin de los hombros
despus de la salida de la
cabeza fetal debido al exceso
de volumen de los hombros
por la gran longitud del
dimetro biacromial y de
toda la caja torcica;
Enclavamiento de los
hombros.

Pubis
Hombro
DISTOCIA DE HOMBROS
La distocia de hombro
(DH) as la
imposibilidad de
liberar el hombro fetal
luego de un parto
ceflico
DISTOCIA DE HOMBROS
Definicin objetiva:
Tiempo de parto desde cabeza a cuerpo >
60 segundos
LA PESADILLA DE LOS OBSTETRAS
ETIOLOGA


1.BB excesivamente grande.
2.Macrosmico o cuando
pesa 4000 gramos
3.Postermino y posmaduros.
4.Prediabticas o diabticas,
5.Obesas
6.Antecedentes de distocias
7.71 % de las primparas y en 37
% de las multparas

Diagnstico diferencial
1.Malformacin fetal. Anencefalia
2.Anasarca.
3.Tumor plvico materno.
4.Tumoracin en el cuello del BB .
Cordn umbilical corto.
5.Anillo de contraccin uterino-
DISTOCIA DE HOMBROS
Etiologa
DISTOCIA DE HOMBROS
Incidencia
Depende de:
1. Criterio para el diagnostico.
2. Maniobras de Prevencin
hechas
0.6-1.6%
ACOG Bulletin,22, November 2000
Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2001.
DISTOCIA DE HOMBROS
FORMAS CLINICAS

La frecuencia en realidad vara
segn dos formas de distocia de
hombros.
distocia de hombros menor
Los hombros se encuentran
retenidos en la excavacin de la
pelvis.
distocia de hombros mayor.
por lo menos el hombro anterior
se encuentra retenido en el
estrecho superior de la pelvis.
El diagnstico REAL se
establece
sorpresivamente cuando
luego del
desprendimiento de la
cabeza sta queda
impactada en la vulva,
sin rotacin externa Este
es llamado signo de la
tortuga
Signo de la Tortuga
Puede la
Distocia de
Hombros ser
Prevenida?

La mayora de los casos de DH
NO SE PUEDEN PREDECIR, ya
que no existen mtodos exactos
para identificar cuales fetos
presentarn esta complicacin.
ACOG Practice 1997 (B: II-2).
National Guideline Clearinghouse 1998-2005
www.guideline.gov
Prediccin
El diagnstico de macrosoma fetal es impreciso,
Solo la mitad de las madres de fetos
macrosmicos tienen factores de riesgo
identificables.
Para la sospecha de macrosomia fetal, la
exactitud del peso fetal estimado por
ultrasonido no es mejor a la obtenida con la
palpacin clnica (Maniobra de Leopold).
:A)
ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia 2000(Level :A)

Prediccin
Macrosomia
Aunque la macrosomia es claramente el
principal factor de riesgo.
50-60 % de Distocia de
Hombros
son en fetos < 4 Kg !!

Acker et al, Obst. Gynecol 66:762, 1985
Baskett &Allen Obstet Gynecol 86:14, 1995
1. Edema del crvix.
2. Desgarros vaginales, cervicales.
3. Ruptura uterina en 2.7 % o ms.
4. Hemorragia;
5. Estado de choque;
6. Atonas uterinas;
7. Histerectoma
8. Infecciones puerperales; septicemias;
9. Lesiones vesicales y rectales; fstulas.
10.Mortalidad materna 1 %
COMPLICACIONES MATERNAS
1.Fracturas de clavcula se presentan entre 3 a 9.4 %
2.Parlisis de Erb entre 13.5 % a 15.6 %;
3.Fracturas del hmero entre 6.2 y 6.8 %;
4.Apgar bajo de 1 a 6 se encuentra en 32 %
5.Apgar entre 7 y 10 se observa en 42%.
Hemorragias menngeas.
6.Lesiones del bulbo.
7.Laceraciones de hgado;
8.Hemorragias de las cpsulas suprarrenales,
9.Parlisis del nervio frnico,
10.Neumonia..
Obitos intraparto 5.4 a 6.2 %;
11.Muertes neonatales
Complicaciones Fetales de DH
Las complicaciones asociadas
a la DH pueden ocurrir a
pesar del uso apropiado de
las maniobras obsttricas.

ACOG practice 1997 (B: II-2)

Complicaciones Fetales de DH
Menos del 10% de los partos
complicados con DH
resultarn en un dao
persistente del plexo
braquial.

ACOG practice 1997(A: II-2)


Lesin del plexo braquial

Puede ocurrir:

En ausencia de factores de riesgo conocidos
En ausencia de distocia de hombros
En el brazo posterior cuando el hombro anterior se
impacta en el pubis
En cesreas con fetos en presentacin ceflica de
vrtice
Lesin del plexo braquial
Sin realizar ninguna maniobra
Asociada a otras lesiones de nervios
perifricos
Con evidencia electromiogrfica de
denervacin muscular en el postparto
inmediato.


Lesin del plexo braquial
El 71% de los neonatos tuvieron su
parto sin distocia de hombros.

Debe saberse que ms del 25% de las
fracturas de clavcula y ms del 50% de
las parlisis braquiales de Erb ocurren
sin factores de riesgo evidenciables.
SI NO SE EXTRAE
RPIDAMENTE EL FETO LA
MUERTE SOBREVIENE EN
POCOS MINUTOS, HASTA 2
MINUTOS
Estimacin
2345 cesreas se requieren anualmente para
prevenir
1 injuria permanente de la distocia de
hombros
Costo de $ 4.9 millones



Prevencin de DH: Cesrea
DISTOCIA DE HOMBROS
PREVENCION
Ms an, 3% de las
injurias del plexo
braquial estn
asociadas con cesreas


DISTOCIA DE HOMBROS
PREVENCION
La sospecha de Macrosoma fetal
no es una indicacin para
induccin y no mejora los
resultados maternos y/o fetales

Macrosomia
Induccin del Parto
ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia 2000(Level B)):

Cundo la cesrea
electiva est
recomendada en la
Macrosoma?
La Cesrea Electiva puede ser
considerada cuando se sospecha
Macrosoma fetal con un peso
estimado de:

ACOG, Clinical Management Guidelines for Obstetricians & Gynaecologists: Shoulder Dystocia.
ACOG Practice Bulletins, 2002. 40(2): p. 593 - 597.
National Guideline Clearinghouse 1998-2005
> 5,000 g en no diabticas
> 4,500 g en diabticas
Recomendacin B

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).

La Cesrea Electiva puede
ser discutida con la
paciente cuando:
Antecedente de DH con
complicaciones fetales en
gestacin anterior
Diabetes gestacional
ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia 2000 (Level :C)
National Guideline Clearinghouse 1998-2005


ACOG Issues Guidelines 1997 (B: II-2).
National Guideline Clearinghouse 1998-2005:C
Cuando una distocia de
hombro es anticipada,
la posicin profilctica
de McRobert es
recomendada

ACOG Issues Guidelines 1997 (B: II-2).

1-Desprendiendo los pies de la
paciente de las pierneras y se los
flexiona firmemente contra los
costados del abdomen.

2-Con la cabeza fetal en occpito
transversa, fuera de la pelvis,
debe efectuarse una traccin
sostenida progresivamente hacia
abajo, todo ello para tratar de
encajar bajo la arcada del pubis
el hombro anterior del producto.
I- McRobert
La maniobra de Mc Roberts
es fcilmente realizable, y
tiene una alta tasa de xito
sin un incremento en el
riesgo de injuria del RN

ACOG Issues Guidelines 1997 (B: II-2).
National Guideline Clearinghouse 1998-2005:C
Por no poder conocerse el verdadero tamao fetal,
resulta imposible predecir una distocia de hombros.
Ni los factores de riesgo, ni el desarrollo del trabajo de
parto nos pueden hacer sospechar una distocia de
hombros, por lo tanto no hay forma de poder prevenir
la misma.
La lesin del plexo braquial tiene entre numerosas
causas a la distocia de hombros pero la aplicacin de
las maniobras correctoras de la distocia no
necesariamente tiene relacin con la lesin.
Conclusiones
II Presin Suprapubica
Mc Robert y Presion Suprapubica
III- Descenso del Hombro anterior y el
Posterior
IV- Maniobra de Morris
introduciendo la mano que
mira a la cara del beb, se
empuja el hombro posterior
con un dedo en la axila y otro
en el omplato hasta lograr
que gire el tronco.
Se gira el hombro y la axila
hasta encontrar el dimetro
deseado, pudiendo girarlo
hasta 180 grados y llevar la
espalda del producto al lado
contrario. tornillo o saca
corchos.

V- Tcnica de Woods.

a) Presin sobre el hombro
posterior
b) . b) Rotacin del hombro
posterior hasta colocarlo
debajo del pubis
Maniobra de Kristeler
Consiste en recolocar la cabeza
nuevamente en el canal del parto
y efectuar una cesrea, desde
luego con resultados inciertos .


Maniobra de Jacqueimer. a) El brazo posterior
se lleva hacia adelante. b) Se flexiona el
antebrazo sobre el brazo. c) Se toma la mano y
se desprende el hombro posterior