METRORRAGIAS

Andrea Araneda V
V ao Medicina USACH
Dr. Eliash
Hospital El Pino
CICLO MENSTRUAL
Ciclicidad Repeticin de eventos hormonales
y endometriales con periocidad determinada.

Regularidad Variacin < 3d entre ciclos

Espontaneidad

Duracin 21 a 35 das. Promedio 28 das.
Menstruacin
Flujo rojo proveniente de la descamacin
cclica regular de la capa funcional del
endometrio.

Duracin 3 a 5 das. Mximo 7 das.

Volumen Hasta 80 ml. Promedio 30 ml
Ciclo Menstrual
Trastornos Menstruales
Alteraciones en la Regularidad:
Polimenorrea Sangrado cclico con un
intervalo < a 21das

Oligomenorrea Sangrado cclico con un
intervalo > a 35 das

Amenorrea Ausencia de sangrado > 90 das

Trastornos Menstruales
Alteraciones en el volumen del flujo
menstrual:
Hipomenorrea: sangrado regular < 30 ml
Hipermenorrea: sangrado regular > 80 ml
Menorragia: ciclos regulares que duran + de 7
das y con un volumen > 80 ml
Metrorragia: Sangrado uterino excesivo
extratemporal a la menstruacin
Menometrorragia: Hemorragia uterina
prolongada con intervalos irregulares
Metrorragias
Edad
Compromiso
hemodinmico
Fracaso de tto
mdico
Pre y peripuberales
Edad frtil
Posmenopausicas
Estabilizacin
(vol, transfusion)
legrado
Causas de hemorragia vaginal
en nias prepuberales
Vulvares y externas
-Vulvitis con excoriacin
- Traumatismo
- Liquen escleroso
- Condilomas
- Prolapso uretral
Vaginales
-Vaginitis
- Cuerpo extrao
- Traumatismo (abuso)
- Tu vaginal
Uterinas
- Pubertad precoz
Tu ovrico
Estrgenos exgenos
-Tpicos
-Enterales
Manejo
Diagnstico:
Anamnesis y Ex fco (lesiones, excoraciones, etc)
Lab: Hemograma completo, balance hormonal, pruebas
de coagulacin y pruebas hepticas.
Eco plvica (tu)
Exploracin endoscpica (anestesia)
RNM; TAC
Tto:
Segn etiologa
Irritacin crnica y liquen ciclo breve de esteroides
tpicos
Causas en la adolescencia
Anovulacin
Embarazo
Hormonas exgenas
Trastornos hematolgicos
Infecciones
Trastornos endocrinos
Causas anatmicas
Manejo
Diagnstico
Anamnesis y examen fsico (cultivos de
gonococo y prueba de infeccin para
chlamydia)
Hemograma, Prueba de coagulacin, f(x)
heptica y tiroidea.
hCG en suero
Balance hormonal
Ecografa plvica

Asistencia
Hemorragia leve:
Paciente con una hemorragia ligeramente anormal,
y que presenta en el hemograma anemia leve.
ACO combinado a ds bajas: 21d de comprimidos
con actividad hormonal + 7 das de placebo
hemorragia por supresin.
Progestgenos cclicos: Acetato de
medroxiprogesterona ds 5 a 10 mg/da por 10 a 13 d
prevenir el desarrollo endometrial excesivo y el
desprendimiento irregular por la estimulacin
estrognica
Fe oral
Asistencia
Hemorragia aguda moderada:
Paciente con sangrado agudo pero que se encuentra
estable y no requiere ingreso al hospital.
Dsis ms altas
ACO monofsicos combinados c/6hrs por 4 a 7 das.
Despus ds deben ir disminuyendo hemorragia por
supresin.
RAM nuseas, hipersensibilidad mamariay
hemorragia intermenstrual
Hemorragia intensa por supresin en el 1 periodo
control con tto ACO combinado a ds bajas 1v/da por 3
a 6 ciclos (hemorragia por supresion ordinaria)
Pac no es sexualmente activa suspension de los ACO
para revalorar los ciclos
Asistencia
Hemorragia aguda: Tto de urgencia
Hospitalizar Intensidad de hemorragia
activa y gravedad de anemia existente
Considerar trastornos primarios de la
coagulacin
Inestabilidad hemodinmica vol y
transfusion
Asistencia
Hemorragia aguda: Tto de urgencia
1. Despus de estabilizacin lab + exploracin
adecuada Dg de anovulacin Tto hormonal
suele controlar la hemorragia
2. Estrgenos conjugados ds 25 a 40mg c/6hrs i.v. o a ds
de 2.5 mg c/6hrs v.o.
3. Fracaso de tto hormonal sugiere causa local de
hemorragia (Eco leiomiomas, hiperplasia
endometrial, coagulos)
4. Cagulos intrauterinos Evacuacin por legrado
Asistencia
Tto con estrgenos efectivo agregar terapia
con progestgenos orales por varios das
estabilizacin del endometrio
Supresin hormonal a largo plazo
Pac con coagulopatas graves o lesin maligna con Qt
amenorrea teraputica
1. Progestgenos: noretindrona, acetato de noretindrona
o acetato de medroxiprogesterona v.o diaria sostenida
2. Rgimenes combinados continuos (estrogenos y
progestagenos) sin semana de placebo
3. Formulacin de depsitos de progestgenos
4. Anlogos de la GnRH
Causas en grupo de edad frtil
Hemorragia uterina disfuncional
Embarazo
Hormonas exgenas
Causas endocrinas
Causas anatmicas
Trastornos hematolgicos
Causas infecciosas
Neoplasias
Manejo
Diagnstico:
Anamnesis y Ex fsico
Lab: hemograma, hCG en suero, pruebas de
coagulacin, hepticas y tiroideas.
Eco plvica, TV, sonohisterografa, histeroscopa.
PAP
Biopsia cervical y endometrial
Indicaciones para legrado o histeroscopa (S 97-98%; E 93-100%)
1. Estenosis cervical que impide la bp endometrial adecuada
2. Intolerancia de la pac a la bp endometrial
3. Factores anatmicos (obesidad) que impiden la Bp endometrial
adecuada
4. Pac que tiene hemorragia anormal y que se est soemtiendo a otra
Qx bajo anestesia general

Tratamiento
Tto mdico:
AINEs Disminuyen el flujo en un 30a 50%
ACO combinados
Progestgenos orales o parenterales control de hemorragia
excesiva
Acetato de medroxiprogesterona v.o 10 mg/d por 10d
DIU con norgestrel descarga progestageno a nivel local
(HD)
Tto Qx:
Se reserva en casos de fracaso de tto hormonal o cuando est
contraindicado.
Legrado
Histeroscopa con reseccin de miomas
Ablacin
Histerectoma


Causas en pac posmenopausicas
Estrgenos exgenos
Atrofia endometrial
Endometritis y vaginitis atrfica
Cncer endometrial
Polipos endometriales o cervicales
Hiperplasia endometrial
CCU
Manejo
Anamnesis y Ex fco
PAP
Eco TV y plvica (<6mm)
Bp endometriales y cervicales
Histeroscopa
Legrado
Tratamiento
Hiperplasia endometrial benigna
Progestagenos
Legrado
Vigilancia con Bp

La presencia de clulas atpicas en la biopsia +
falta de respuesta a progestgenos riesgo
aumentado de Ca endometrial

Hiperplasia
Legrado en pac sintomticas
Descartar Ca endometrial
Deseo de conservar el utero
No desea conservarlo
medroxiPG 10 a 20 mg por 11 a 14d
Repetir Bp en 3 a 6 meses
Hiperplasia persistente
Prueba con progestgenos a grandes ds
40 a 100 mg/d por 3 meses
Hiperplasia persistente
Histerectoma
Histerectoma
Endometrio normal o
hipetrfico
Continuar con
medroxiPG 5mg/d
por 10d por mes,
Durante 1 ao
Bp endometrial anual
Metrorragia disfuncional
Hemorragia uterina anormal en ausencia de
embarazo, tumor, infeccin o lesin. Obedece
principalmente a la existencia de un ciclo
anovulatorio (adolescentes y perimenopasicas)
Por deprivacin de estrgenos
Por disrupcin durante el estmulo estrognico
Por deprivacin de progesterona
Por disrupcin durante el estmulo de
progesterona
Deprivacin de estrgenos
Falencia en la sustentacin endometrial, con
la consecuente descamacin
Suspensin de terapia estrognica pura en
mujer hipogondica
Ooforectoma bilateral
Irradiacin de folculos maduros
Goteo periovulatorio
Disrupcin durante el estmulo
estrognico
Endometrio prolifera excesivamente al ser estimulado
slo por estrgenos
Anovulatorio No hay progesterona
vascularizacin intensa endometrio tejido frgil
que se desgarra en forma espontnea.
Hemorragia es sectorizada y asincrnica
Ds de E2 pequeas hemorragias o manchas
intermitentes, que pueden ser prolongadas.
Ds de E2 estimulacin sostenida, largos periodos de
amenorrea seguidos por hemorragia aguda
Mujeres anovulatorias crnicas estrogenizadas
Perimenarquia y perimenopausia
SOP
Deprivacin de progesterona
Slo ocurre si el endometrio ha proliferado
inicialmente por la accin de los estrogenos,
se produce maduracin estromal inducida
por la progesterona y su posterior
deprivacin determina la descamacin.
Remocin Qx del cuerpo lteo
Prueba de progesterona
Disrupcin durante el estmulo de
progesterona
Proporcin anormalmente elevada de la
progesterona con respecto al estrgeno, en
ausencia de ste, hay una pobre proliferacin
endometrial y la progeterona hemorragia
intermitente.
ACOs de progestina pura
ACOs de microdosis (20 a 30ug de
etinilestradiol)
Diagnstico
Anamnesis y Ex Fco (edad)
Lab : Hemograma, Pruebas de coagulacin, etc.
PAP
Eco
Histeroscopa
Bp
Progesterona plasmatica
Hormonas (GnRH, LH y FSH)
Tratamiento
Manejo mdico
Bajar de peso: Primera medida en obesas.
Estrgenos.
Progestgenos.
Estrgenos + Progestgenos
AINEs
Agentes Antifibrinolticos
Esteroides andrognicos
Agonistas GnRH.

Tratamiento
Tto Qx:
Legrado Uterino
Ablacin Endometrial
Histerectoma
BIBLIOGRAFIA
Ginecologa de Novak 12 Ed 1997. Ed
Mc Graw Hill. Capit 13 Enfermedades
benignas de las vas reproductivas
femeninas: sntomas y signos Pg 331-354
Sciarra 2002 Capit 20 Sangramiento
uterino disfuncional Pg 1-8
Sciarra 2002 Hemorragia uterina
anormal Pg 1-17

GRACI AS!
Trastornos relacionados con
anovulacin y hemorragia
Trastornos de la alimentacin (anorexia y
bulimia)
Ejercicio fsico excesivo
Enfermedades crnicas
Abuso de OH y otras sustancias
Estrs
Enfermedad tiroidea (Hipo e hiper)
Sd de exceso de andrgenos
Causas anatmicas
Leiomiomas
+ del 50% de pac >35a leiomiomas
Teoras de hemorragia:
Ulceracin sobre un tu submucoso
Anovulacin
Aumento del rea de la superficien endometrial
Interferencia con la contractilidad uterina
Compresin de los plexos venosos del endometrio y miometrio
adyacentes
Dg : Utero aumentado de tamao e irregular. Eco TV
Polipos endometriales
Hemorragia intermestrual e irregular
Dg: Histeroscopia o legrado (biopsia)

Estrgenos
Detiene episodio agudo.
Promueve la proliferacin endometrial rpida sobre la
superficie del endometrio epitelial desnudo sangrante.
Causan proliferacin del piso endometrial y estabiliza
las mb Lisosomales.
Estrgenos conjugados VO 10 mg/da en 4 dosis.
Metrorragias severas Terapia parenteral
Estrgenos conjugados equinos 25 mg c/4hrs i.v
hasta que disminuya el sangrado (<12hrs)
Simultneamente iniciar ACO en macrodosis (50ug/d
Etinil estradiol + progestina )
Progestgenos
Detienen la proliferacin.
Es el tratamiento de mantencin ideal para
mujeres jvenes con ciclos anovulatorios.
Acetato de Medroxiprogesterona 10mg/da X
10 das durante 3 meses.


Estrgenos + Progestgenos
Detienen el sangramiento.
Se administran 4 comprimidos/da.
Una vez acabado el sangramiento, se contina
el tto por 1 semana

AINEs
Mecanismo no aclarado (TxA2 v/S PGI2)
Disminuyen el flujo en un 30a 50%
Efectivo en ciclo ovulatorios
Ac. Mefenmico 500 mg c/8hrs.
Antifibrinolticos
Disminuyen el sangrado menstrual en un
50%
Ac. Tranexmico (espersil)
Ac. Epsilon aminocaproico
Esteroides Andrognicos
Danazol 400a 800mg
Disminucin de estrgenos Inhibicinde
esteroeidogenesis, se une a protenas
transportadoras, etc)
Alto costo
RAM: Acn y aumento de peso
Agonistas de GnRH
Suprimen la secrecin de gonadotrofina en
la hipfisis baja en niveles de estrgenos
cese de la menstruacin
No por ms de 6 meses prdida osea
Legrado
Diagnstico y Tto
Indicado en hemorragia intensa con
compromiso hemodinmico Primera
lnea en urgencias
En mujeres mayores de 35 aos por posible
diagnostico de lesiones neoplsicas o
hiperplasia endometrial.

Ablacin Endometrial
Electrocauterizacin de endometrio con asa
de alambre roller-ball o LASER.
80 a 90% amenorrea o sangrados normales
Indicado en metrorragia severa sin respuesta
a tratamiento mdico y con contraindicacin
de histerectoma.
Complicaciones: Perforacin, dao de
rganos vecinos.

Histerectoma
Consentimiento del paciente
Causa orgnica
Metrorragia persistente y abundante sin
respuesta a tto mdico