LEUCORREAS Y

ETS
M. Pilar Arriagada R.
Dr. Enrique Roncone
V medicina
USACH

LEUCORREAS
Definicin
Viene del griego leucos, blanco y rrea, fluir o
fluido.
Flujo blanquecino de las vas genitales
femeninas.
Uno de los sntomas ms frecuente de consulta
ginecolgica.
Causa ms frecuente es la infeccin vaginal.
Mecanismos de defensa Vaginales
Indemnidad Anatmica y fisiolgica de la
vulva y del perin
Flora Microbiana Normal
Hormonas Reproductivas
Moco Cervical
Indemnidad de Epitelios
Inmunidad
Componentes normales de la descarga
vaginal
Agua y electrolitos
Microorganismos
Clulas epiteliales descamadas del cervix y vagina
Escaso nmero de glbulos blancos
cidos grasos, protenas, carbohidratos
Lquido de transudado, g. de Bartolino, crvix,
endometrio y oviducto.
Moco cervical
Productos del metabolismo de la flora vaginal

Flora normal de la vagina
Microorganismo Rango de prevalencia
AEROBIOS
Bacilos gram +
Lactobacilos 45-88
Difteroides 14-72
G. vaginalis 2-58
Cocos gram +
S. epidermidis 34-92
S. aureus 1-32
S. grupo B 6-22
S.grupo D 32-36
Flora normal de la vagina
Microorganismo Rango de prevalencia
Bacilos Gram
E. coli 20-28
Proteus, Klebsiella,
Enterobacter 2-10

MOLICUTOS
Mycoplasma hominis 0-22
U. urealyticum 0-58

LEVADURAS 15-30


Flora normal de la vagina
Microorganismo Rango de prevalencia
ANAREOBIOS
Bacilos Gram +
Lactobacilos 10-43
Eubacterias 0-7
Bifidobacterias 8-10
Propionibacterias 2-5
Clostridium 4-17

Flora normal de la vagina
Microorganismo Rango de prevalencia
Cocos Gram +
Peptococo 76
Peptostreptococo 56
Bacilos Gram
Bacteroides bivius 34
B. melaninogenicus 18
B. fragilis 0-13
Fusobacteria 7-19
Cocos Gram - 2-27



Flora normal de la vagina
Poco despus del nacimiento aparecen en la vagina
lactobacilos aerobios, los cuales persisten mientras el pH
permanece cido (por varias semanas).

Luego el pH se hace neutro desaparecen los lactobacilos y
aparece una flora mixta abundante as como E.coli, que se
volver a encontrar de nuevo en la vejez.

En la pubertad los lactobacilos aerobios y anaerobios
reaparecen en grandes cantidades y contribuyen a la
conservacin de un pH cido mediante la produccin de
cidos a partir de carbohidratos , especialmente glucgeno
que se produce por efecto de los estrogenos.

Flora normal de la vagina
Despus de la menopausia, los lactobacilos
disminuyen su nmero y as reaparece la flora
mixta.

Estrgenos y pH influencian los tipos de bacterias
presente en la flora vaginal.

El cido lctico vaginal (derivado del metabolismo
del lactobacilo y de la degradacin de glicgeno
en las celulas epiteliales) produce un pH cido <
4,5 en mujeres adultas.

Flora normal de la vagina
Este bajo pH favorece el crecimiento del
lactobacilo pero inhibe otras bacterias
(potenciales patgenos)

Lactobacilo inhibe crecimieto de otras bacterias al
producir H
2
O
2
(inhibe crecimiento de bacterias
que no tienen catalasa.

In cloruro + peroxidasa + H
2
O
2
= potente
inhibidor de ciertas bacterias e incluso VIH y
otro virus in vitro.

Leucorrea vaginal fisiolgica
10% de las consultas por leucorrea
Sin anormalidades vulvares.
Epitelio vaginal y cervical de aspecto normal.
Descarga vaginal blanca, densa que tiende a
depositarse en la porcin inferior de la vagina.
pH <4,5
Sin olor a amina cuando el KOH es aplicado.
Microscopa: Abundante clulas vaginales y
bacilos gram + , escasos leucositos y bacilos
gram -.
Leucorrea vaginal fisiolgica
Causa: Gran rea de superficie de epitelio
columnar cervical con excesiva secrecin de
mucos especialmente a mitad del ciclo menstrual.

Se debe asegurar que la leucorrea es normal y
que no se necesita de terapia.

En pacientes sintomticas en las que todoava se
sospecha infeccin seben ser reexaminadas en i
a 2 semanas despus.

Leucorrea vaginal fisiolgica
Tambin se puede presentar en:
Perodo neonatal
Pubertad
Fase periovulatoria del ciclo menstrual
Durante el embarazo
En el puerperio
En la excitacin sexual

Mecanismos de infeccion
Por rompimiento del equilibrio entre
lactobacillus y otros microrganismos, que
permiten que los sistemas de inhibicion de
la replicacion de estos se alteren y por
ende aumente su concentracion hasta un
nivel de proliferacion de estas, que causa
sintomas.

Vaginosis bacteriana (VB)
Definicin: alteracin cualitativa y
cuantitativa de la flora vaginal con un
sobrecrecimiento de bacterias
potencialmente patgenas.

Asociacin ms importante: G. vaginalis (
aumentada en 100 a 1000 veces) y
anaerobios.



Vaginosis bacteriana (VB)
Epidemiologia
Causa ms comn de infeccin vaginal
Prevalencia de 12-20% en adolescentes
sexualmente activas y embarazadas.
Factores de riesgo:
Nueva pareja o mltiples parejas sexuales
Ausencia de lactobacilo productor de H
2
O
2
Uso de DIU
Aseo vaginal

Vaginosis bacteriana (VB)
Diagnstico
Olor vaginal a pescado, particularmente notable despus
del coito, y descarga vaginal.
Secreciones vaginales que son de color grisceo y que
cubren con una capa muy delgada las paredes
vaginales.
pH > 4,5 (4,7-5,7)
Microscopa: aumento de clulas guias, pocos
leucocitos,disminucin de lactobacilos y aumento de G.
vaginalis y morfotipos anaerobios.
La aadidura de KOH a las secreciones vaginales
descarga un olor de tipo amnico a pescado.
Mucosa vaginal de aspecto normal.


Vaginosis bacteriana (VB)
Complicaciones
Parto prematuro
Infeccin del liq. Amniotico
Corioamnionitis
Endometritis postparto
Infecciones de la cpula vaginal post
histerctoma
EIP post aborto
Citologa cervical anormal.
Asociacin con infeccin por tricomonas u
otras ETS con un mayor riesgo de
seropositividad para VIH
Vaginosis bacteriana (VB)
Tratamiento
Metronidazol 500mg v/o 2veces/da por 7 das
Clindamicina en crema al 2% por 7 das
Metronidazol en gel al 0,75% 2 veces/da por 5
das
85-95% de curacin

Metronidazol 2g 1 dosis
Clindamicina 300mg v/o por 7 das

80-85% de curacin

Candidiasis Vulvovaginal
Definicin: infeccin producida por
Candida, un hongo unicelular que crece
desproporcionadamente en la vagina hasta
provocar sintomatologa.

La especie C. albicans es la ms frecuente
y le sigue C. glabrata en un 15% de los
casos.


Candidiasis Vulvovaginal
Epidemiologa
Causa el 80-90% de las infecciones fngicas.
75% de las mujeres experimentan al menos una
crisis en la vida.
Factores de riesgo:
Embarazo
ACO
Uso prolongado de ATB
DM


Corticoides Sistmicos
Agentes inmunosupresores
Alteraciones locales de la
piel
Candidiasis Vulvovaginal
Diagnstico
Prurito, ardor vulvar, dispareunia y disuria
externa.
Descarga vaginal con aspecto de quesillo.
Eritema y edema de los labios y la piel vulvares.
Vagina puede estar eritematosa pero cuello
uterino normal.
pH normal (<4,5).
Elementos micticos al microscopio.
Prueba del olor negativa.
Preparacin salina de las secreciones normal.

Candidiasis Vulvovaginal
En caso de sospecha de infeccin con
elementos micticos ausentes al xamen
microscpico realizar cultico de hongos
para confirmar el diagnstico.
Candidiasis Vulvovaginal
Tratamiento
Fluconazol oral 1 dosis de 150mg
Otros azoles tpicos por 3 a 7 das

80- >90% de curacin
Nistatina 100.000 UI c/6 horas v.o. por 7-14 das.
(disponible en vulos y en crema)

50-80% de curacin
Candidiasis Vulvovaginal
Candidiasis complicada
10% de las candidiasis
Severa sintomatologa, recurrente, con cuatro o
ms episodios al ao.
Se recomienda tratar con cualquier agente tpico
que se utiliza para los episodios agudos por 14
das y luego un tratamiento de mantencin por 6
meses:
Clotrimazol al 1% crema intravaginal 5g/da por 3 a 5 das
premenstrual por 6 meses.
Miconazol crema al 2% 5g da por 3 a 5 das,
premenstrual por 6 meses.
Candidiasis Vulvovaginal
Nistatina ovulos de 100000 UI 1 cada 4 das por
6 meses.
Fluconazol 150 mg una vez al dia v.o. cada
semana por 6 meses.
Ketoconazol 100mg al da por 6 meses.
Itraconazole 100mg al da por 6 meses.
En casos de resistencia a estos
antimicticos utilizar cido brico en vulos
de 300 o 600mg bisemanal, de mantencin
no por ms de 6 meses.
Tricomoniasis
Definicin: infeccin vaginal producida por
Trichomona vaginalis, protozoo unicelular
flagelado que se transmite por va sexual.

Tanto en hombres como en mujeres puede
producir uretritis (11% de las uretritis no
gonoccicas).

Debido al pH alcalino de la sangre,durante el
periodo menstrual puede haber exacerbacin de
los sntomas dado que esas condiciones son
adecuadas para su crecimiento y desarrollo.
Tricomoniasis
Epidemiologa
Incidencia anual de 170 millones de personas.
Frecuencia en poblacin general de 15 a 25%
En mujer embaraza de 40%
Ms de 2/3 de las mujeres y ms del 60% de los
hombres tienen tricomoniasis cuando su pareja
sexual est infectada.
Presente en 14 a 60% de los contactos
msculinos de mujeres con tricomoniasis.
Slo 50% de las mujeres infectadas presenta
sintomatologa.

Tricomoniasis
Diagnstico
Descarga vaginal profusa, purulenta y maloliente
que se puede acompaar de prurito vulvar.
Eritema vaginal en manchas y colpitis macular
(cuello uterino en fresa) en caso de
concentraciones elevadas del microorganismo.
Ph > 5
Microscopa: tricomonas mviles y aumento de
leucocitos. Clulas guias en caso de asociacin
con VB.
Puede ser positiva la prueba de olor.

Tricomoniasis
Complicaciones
Relacionada con la frecuente vaginosis
bacteriana acompaante.
Celulitis del manguito vaginal despus de
histerectoma.
RPO
PP
RNBP
Tricomoniasis
Por ser una ETS, las mujeres con esta
infeccin deben someterse a prueba en
busca de Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis. Deben
considerarse las pruebas serlgicas de la
sfilis y VIH.
Tricomoniasis
Tratamiento
Metronidazol 1 dosis de 2g v.o. o 500mg 2 veces
al da por 7 das.
Tratar siempre a compaero sexual.
Si no reacciona a tto inicial, tratar de nuevo con
metro 500mg 2 veces al da por 7 das. Si el tto
repetido no es eficaz tratar con una dosis de 2g al
da por 3 a 5 das.
Si todava no hay mejora derivar a experto.
Cultivo del parsito para determinar suceptibilidad
a metro.
Tricomoniasis
Realizar tto a mujeres asintomticas para reducir
transmisin sexual.
Tto a embarazadas:
Para pacientes con sntomas severos a
moderados.
Debe ser evitado en el I trimestre cuando el feto
es ms sensible a los efectos de las drogas, a
pesar de que no ha sido asociado con efectos
teratognicos.
ETS
Generalidades
Conjunto de enfermedades cuyo mecanismo de
transmisin es por contacto sexual con una
persona infectada.

Se presentan de preferencia entre los 18 y 50
aos (>actividad sexual).

Agentes ms frecuentes:
Treponema pallidum (Sfilis)
Neisseria gonorrhoeae (Gonorrea)
Chlamydia trachomatis
Virus herpes (VHS1,VHS2)
HPV
La va comn de propagacin de todas las ETS la
constituyen las relaciones sexuales. La transmisin es en
ambos sentidos, y sin importar que la relacin sea hetero u
homosexual.

Transfusiones de sangre infectada, uso de materiales
cortopunzantes infectados (VIH, VHB).

Va placentaria, durante la gestacin (VIH, sfilis).

Durante el parto, si la madre es portadora de algn tipo de
infeccion en sus genitales, el RN se puede infectar en el
canal de parto (Gonorrea, herpes, condiloma, ).
Mecanismos y vas de contagio
Sfilis
Definicin: Infeccin sistmica,con manifestaciones clnicas
muy variables, causada por la espiroqueta T. pallidum.

Tasa de 24-43/100000 habitantes (MINSAL,2000).

Mecanismos de infeccin:
Contacto sexual
Paso transplacentario (sfilis congnita)
Transfusiones o inoculacin directa accidental.

Riesgo de transmisin mayor en etapas iniciales (tpmar
contacto con un chancro, lesiones mucosas o condilomas
planos)


Sfilis
Cuadro clnico
Periodo de incubacin de 10-90 das

Sfilis primaria: (en sitio de penetracin de la espiroqueta)
Lesin ulcerada cutnea, de bordes indurados, indolora (chancro)
asociado a linfadenopata regional y bacteremia precoz.
Autolimitada (3-6 semanas sin tratamiento)

Sfilis Secundaria:(compromiso sstmico)
Lesiones mucocutneas (rush maculo-papular generalizado con
compromiso tpico palmo-plantar.
Poliadenopatas, hepatoesplenomegalia,condilomas planos
Condilomas
planos
Chancro sifiltico
Sfilis
Sfilis latente: (infeccin subclnica)
S. latente precoz: < de 1 ao del momento de la infeccin.
S. latente tarda: > de 1 ao del momento de infeccin.

Sfilis terciaria: (compromiso vascular)
Aneurisma artico e insuficiencia artica.
SNC: parlisis general, tabes dorsal, atrofia ptica.
Gomas destructores de piel y mucosas.
Dao seo (huesos propios de la nariz).
Sfilis
Sfilis
Diagnstico
Cuadro clnico sugerente + pruebas de
laboratorio.
Microscopa de campo oscuro
Biopsia
Pruebas no treponmicas: VDRL, RPR, ART
Pruebas treponmicas: FTA-Abs, MHA-TP


Sfilis
Tratamiento
Primaria y secundaria: PNC benzatina 2,4 mill im por 1 vez

Latente precoz: PNC benzatina 2,4 mill im por 1 vez

Latentente tarda: PNC benzatina 2,4 mill im /semanalmente por 3
semanas

Terciaria: PNC benzatina 2,4 mill im /semanalmente por 3
semanas

Neurosfilis: PNG cristalina 18-24 mill/da por 10-14 das.

Embarazada: PNC segn etapa.

Gonorrea
Definicin: infeccin de mucosa genital, orofarngea y/o
rectal por la N. gonorrhoeae (diplococo G(- )).

Infecta cerca de un milln de personas en los Estados
Unidos.

En la mitad de las mujeres puede darse en forma
asintomtica, en cambio en el hombre generalmente
presenta sntomas.

Mecanismo de infeccin:
Relacin sexual por ano, boca y vagina.
En el canal de parto


Gonorrea
Periodo de incubacin: 2-8 das
Infecciones producidas en la mujer:
Uretritis
Absceso g. de bartolino
Cervicitis ( ms frecuente )
Proctitis
Endometritis
Salpingitis
Conjuntivitis
Gonoartritis
Gonorrea
Clnica
80% asintomtica
20% cervicitis purulenta con leucorrea inespecfica, disuria,
malestar rectal.
Crvix se aprecia sano o con eritroplaquia y exudado
mucupurulento

Complicaciones
Causa 50% de los PIP
Salpingitis
Perinatales: RPM, amnionitis,PPT,aborto y mortinato,
endometritis puerperal. En neonato, oftalmia neonatal,
neumonitis,etc
Infertilidad, embarazo ectpico

Gonorrea
Diagnstico
Muestra de endocervix, faringe o rectal.
Hallazgos de diplococos Gram (-) intracelulares.
Sensibilidad del 60 %

Cultivo de Thayer-Martin

Serologa para chlamydia y sfilis. (asociacin en
ms del 40% de los casos)


Gonorrea
Tratamiento
Ceftriaxona: 125mg im (dosis nica)
Ofloxacino 400mg vo (dosis nica)
Cefixima: 400mg vo (dosis nica)
Ciprofloxacino 500mg vo (dosis nica)
Chlamydia trachomatis
Bacteria G(-) intracelular obligada.

ETS ms frec en la mujer: 4 mill /ao.

Se asocia en un 40 a 60 % con infeccin gonoccica.

Infecciones producidas en la mujer:
Uretritis
Absceso g. de bartolino
Cervicitis ( ms frecuente )
Proctitis
Endometritis
Salpingitis
Infecciones neonatales ( neumonia, otitis media, obstruccin nasal)
Linfogranuloma venreo





Chlamydia trachomatis
Clnica
Sd uretral:
Disuria.
Piuria sin aislamiento de uropatgenos habituales.

Cervicitis mucopurulenta:
Descarga mucopurulenta cervical.
Cuello edematoso y sangra fcilmente al contacto de una
trula.
Chlamydia trachomatis
Linfogranuloma venreo (LGV):
Serotipos L1, L2 Y L3
Pequea vesicula indolora o ulcera no indolora que se
ubica en los labios o en la pared psterior de la vagina.
Transitoria.
Seguida por linfadenopatas regionales multiloculares y
supurativas, con fiebre, calofros, cefalea, meningismo,
anorexias, mialgias y artralgias.
Despus de un periodo de latencia (aos) se puede
presentar elefantiasis genital por compromiso linftico,
estrechez de uretra y recto.

Chlamydia trachomatis
Diagnstico
Citolgico: PAP tiene poca sensibilidad y especificidad

Serolgico: fijacin del complemento y
microinmunofluorescencia

Cultivos

Deteccin de antgenos: (sensibilidad del 95%)
Determinacin de anticuerpos monoclonales, por tincin de
fluorescencia directa de cuerpos elementales de chlamydia en
frotis de muestras clnicas.
ELISA

Chlamydia trachomatis
Tratamiento
Tetraciclina 500mg VO c/6h o doxicilina
100mg VO c/12h por 7 dias como mnimo (
primera eleccin).

Eritromicina 500mg c/6h por 7 dias.

Azitromicina 1gr VO dosis nica

Herpes Genital
Definicin: Infeccin genital producida por
los virus herpes simplex de los cuales existen
2 tipos, el HSV-1 y HSV-2.

Representa la patologa vulvar ms frecuente
del aparato genital femenino.

El hombre es el nico reservorio.
Herpes Genital
Mecanismo de infeccin:
Tipo 1 se transmite por contacto con secreciones
orales contaminadas afectando la regin
orofacial.
Tipo 2 primariamente es de transmisin sexual.
Infeccin perinatal ya sea por via
transplacentaria o a travs del canal de parto.
Infeccin perianal por VHS-2.
Ambos pueden ser encontrados en el aparato
genital a causa de actividad orogenital



Herpes Genital
Ambos tipos provocan infecciones
recurrentes, por factores pricipitantes (luz
solar, fiebre, trauma local, menstruacin y
estrs emocional)

Excrecin viral asintomtica es frecuente,
lo que puede ser una importante fuente de
transmisin sexual.
Periodo de incubacin: 2-7 das.

Herpes Genital
Clnica
Infeccin primaria:
Vesiculas agrupadas con una base eritematosa en vulva, perin,
gluteos, cuello uterino y vagina que se ulceran y se cubre con un
exudado blanco-grisaceo.
Acompaadas de flujo vaginal.
Malestar general, fiebre, anorexia y adenopatas inguinales
bilaterales dolorosas.
Duracin de varias semanas con desaparicin completa.

Infecciones recurrentes:
Cuadros menos sintomticos y con menos compromiso local.
Prdromo de dolor, prurito o ardor horas o dias previo a la
recurrencia.


Herpes Genital
Herpes Genital
Complicaciones
Encefalitis
Infeccin neonatal.

Diagnstico
Clnica
Aislamiento viral en cultivos celulares
Estudio citolgico
Estudio serolgico (primoinfeccin)

Herpes Genital
Tratamiento
Cuadro agudo:
Aciclovir 400 mg vo c/8 horas por 7-10 das
Valaciclovir 1 g c/12 horas vo por 7-10 das

Recurrencias: 5 das de tto con aciclovir y
valaciclovir (500 mg c/12 horas)

Terapia supresiva para herpes recurrente:
Aciclovir 400 mg vo 2 veces/da
Valaciclovir 500 mg vo/da

Virus papiloma humano ( HPV)
Infeccin del tracto genital inferior de alta
prevalencia en la poblacin general sexualmente
activa.
Es la ETS de origen viral ms frecuente
Algunos serotipos fuertemente asociadoscon el
desarrollo de carcinoma escamoso del cuello
uterino, de vulva y pene.
Verrugas genitales causadas por los serotipos 6 y
11.
Virus papiloma humano ( HPV)
Clnica
Mayora subclnica
Condilomas acuminados: excrecencias de color rosado,
superficie suave e irregular, filiformes, a veces pedunculadas
y pueden coalescer hasta formar grandes masas semejantes
a coliflores, en labios mayores, menores, perin vagina, ano
uretra y cuello uterino.

Diagnstico
Presencia de condilomas al exmen ginecolgico.
Tecnicas inmunohistoqumicas.



Virus papiloma humano ( HPV)
Tratamiento
Destruccin de la lesin:
Crioterapia
Electrocauterio
Lser
Podofilina
cido tricloroactico
Referencias
Ginecologa de Novak Jonathan S. Berek y col.;
12 Edicin; Ao 1997;Editorial Mc Graw Hill Cap
15; Pag 429-446
Ginecologa Alfredo Prez Snchez; 3 Edicin;
Ao 2003; Editorial Mediterraneo; Cap 27, Pag
467-480; Cap 29, Pag 517-537
Sciarra; Ao 2002; Chapter 40 Infectious
Vaginitis