Semiologa y Patologa Mdica I Mayo 2010. Definicin Definicin: Sx. Clnico caracterizado por deterioro brusco de la FG, acompaado de azotemia o uremia. Puede cursar con oliguria, diuresis conservada o poliuria. Aparece como complicacin de enfermedades graves. 209 casos pmh/ao. Etiologa Etiologa: IRA Prerrenal: Perfusin renal Disminuida.
IRA Posrrenal: Obstruccin de va urinaria.
IRA Renal: Lesin de parnquima renal o sus vasos. Etiologa de la IRA: Prerrenal:
Reduccin de volemia :Hemorragias, prdidas digestivas, renales o cutneas. Redistribucin del LEC: Hipoalbuminemia, traumatismos, quemaduras, pancreatitis. Bajo Gasto: IC, Arritmias, IM, TEP. Vasodilatacin Perifrica: Sepsis, FAV, anafilaxia. Vasoconstriccin Renal: Cirrosis, eclampsia. Interf. con la Autorregulacin Renal: IECA, AINE.
Etiologa de la IRA: Renal o parenquimatosa: NTA: Isquemia renal, nefrotoxinas. Lesiones de grandes vasos: trombosis o embolia renal, vasculitis. Lesiones glomerulares y/o de pequeos vasos: GN Ag, GNRP, vasculitis, HT Maligna, Microangiopata trombtica, esclerodermia. Lesiones TI: Nefritis alrgica, infeccin, rechazo de Tx, Obst. Tub. Difusa. Etiologa de la IRA: Posrrenal: Lesiones ureterales. - Intrnsecas :Litiasis, cogulos, necrosis papilar. - Extrnsecas: Tu, ligaduras, fibrosis retroperit. Lesiones de vejiga: hipertrofia, ca. Prostata, vejiga neurognica. Lesiones de uretra: Traumatismos. Factores asociados a la IRA por NTA: Isquemia Renal: - Alt. Hemodinmicos que origines IRA Prerrenal. - Asociada a lesiones glomerulares , vasculares e intersticiales. Nefrotoxinas: * Exgenas: - ATB: Aminoglicsidos, aciclovir, anfotericina B, pentamidina. - Contrastes radiolgicos. - Anestsicos. - AINES - Disolventes, Inmunosupresores (ciclosporina A) - Metales (Mercurio, arsnico) * Endgenas: - Rabdomilisis con mioglobinuria. - Hemlisis con hemoglobinuria. - Ictericia. - Hiperuricemia. - Hipercalcemia - Otros (cadenas ligeras, oxalatos.
Nefropata Toxica por medicamentos
Necrosis Tubular Aguda Isqumica Necrosis tubular Ag. Isqumica NTA en paciente con Mioglobinuria (Rabdomilisis)
NTA fase inicial: Vacuolizacin citoplasmtica y Prdida del borde en cepillo del epitelio del Tbulo proximal.
NTA en incompatibilidad sanguinea
Fisiopatologa Fisiopatologa: Lesin Renal Aguda
Nefropata Vasomotora Necrosis Tubular
FSR Kf Obst. Tubular Retrodif.del filtrado
TFG Diagnstico Diferencial Diagnstico Diferencial: Descartar: IRC Obstruccin Urinaria (IRA Posrrenal) IRA Funcional (IRA Prerrenal) Diagnostico Diferencial de IRA Renal: Lesin Vascular. Lesin Glomerular. Nefritis Intersticial. Necrosis Tubular. Indices Urinarios en la IRA prerrenal vs NTA: Prerrenal NTA
FENA = Na Urinario/Na Plasmtico x 100 < 1% >1% Cr. Urinaria/ Cr. Plasmtica
Manifestaciones Clnicas Manifestaciones Clnicas: Cambios en la diuresis: Anuria (Obstrucciones, GNRP, Vasculitis, NTA) Oliguria Volumen Urinario Normal Poliuria Azotemia o Uremia Aguda: Rpido aumento de Productos nitrogenados: Urea: 10 20 mg/dl/da Creatinina: 0,5 1 mg/dl/da Sobrecarga Circulatoria: Retencin de Solutos, Na++ y Agua ICC Edema perfrico y pulmonar HTA (mod. Y tarda) Pericarditis
Manifestaciones Clnicas: Alt. Electroliticas y Ac- Bsicas: Hiponatremia dilucional, Hiperkalemia Acidosis metablica con anion Gap elevado Hipocalcemia Hiperfosforemia - Dism. De Vit D3. Hiperuricemia Hipermagnesemia Manifestaciones GI: Anorexia, nuseas, vmitos. Aliento Urmico Parotiditis Manifestaciones Neurolgicas: Encefalopata metablica (urmica) Alt. Hematolgicas: Anemia (Hemodilucin, hemorragia, hemlisis, Dism. EPO) Leucocitosis, disfuncin plaquetaria, inmunosupresin
Anatoma Patolgica
Anatoma Patolgica: NTA: Riones aumentados de tamao (edema intersticial) Congestin de unin crtico-medular. Corteza plida. Escasas alt. vasculares y glomerulares. Ausencia de llenado de los capilares glom. Vasos rectos congestivos. Prdida del borde en cepillo del epitelio tubular proximal (distalizacin). Luz tubular distal ocupada por cilindros y edema intersticial NTA Isqumica: lesione mltiples, focales de dist. Irregular tanto en tub. Proximal como distal. NTA Txica: Lesiones amplias confluentes localizadas sobre todo en tbulo proximal.
Evolucin Evolucin: Periodo de Inicio: Horas o das Periodo de Uremia: 10 a 20 das (Excepcin: Semanas a meses). Generalmente oligrico. Periodo sintomtico Periodo de mayor mortalidad Periodo e Recuperacin: Semanas a meses Poliuria Alt. Electrolticas. Alt. En la concentracin y acidificacin urinaria. 5% no recupera su fn. Renal.
Pronstico Pronstico: Mortalidad de 40 a 50%. Mayor mortalidad en pacientes quirrgicos y Traumticos. La causa de muerte esta ms relacionada con la causa de base de la IRA. Mejor pronstico en la IRA con diresis conservada. Causas de Muerte: - Sepsis, ICC, Arritmias, IM, Insuf. Repiratoria, hemorragias, hiperkalemia, peritonitis. Tratamiento Tratamiento: Prevencin: (pacientes de riesgo) - Evitar la hipovolemia - Evitar contrastes - Evitar ATB nefrotxicos y AINES Tratamiento de la IRA incipiente: - Restaurar volumen - Aumentar flujo urinario - Eliminar Nefrotxicos Tratamiento de la IRA establecida: -Dilisis - Dems medidas de correccin metablica - Tratamiento de la causa de base - Soporte nutricional adecuado.