Hiperglicemia en el Embarazo

Dr. Percy Pacora Portella

Departamento de Ginecologia y Obstetricia-
Facultad de Medicina Humana UNMSM
Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolome
percypacora@perusaludable.org
Tipos
Etapa
Normoglicemia Hiperglicemia
Regulacin de
glucosa normal
Intolerancia
a la glucosa
o
Prediabetes
Diabetes Mellitus
Necesidad de insulina
No
Para
Control
Para
Sobrevivir
Tipo 1
Tipo 2
Otros
Gestacional
Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63
La diabetes mellitus es un trastorno continuo
14
8 10 12
6 4
2
0
-2
-8 -6 -10 -12 -16 -20 -25 -30
Aos a partir del diagnstico
Prediabetes
Diabetes mellitus
La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
F
u
n
c
i

n

d
e

l
a
s

c

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u
l
a
s

b
e
t
a

(
%
)

Aumento el depsito de
amiloide en los islotes y
Deterioro de la funcin
de las clulas beta con
el tiempo
Etapa latente
y silenciosa
H
i
p
e
r
g
l
i
c
e
m
i
a


e
n

a
y
u
n
a
s

25,505
Gestaciones simples
Nueve pases
PTOG-2h 75 gr
Peso al nacer > 90 centil para EG
Cesarea primaria
Hipoglicemia neonatal
Peptico C- serico de cordon > 90 centil
Resultado Primario
Nacimiento prematuro
Distocia de hombro
Traumatismo obstetrico
Ingreso a UCIN
Hiperbilirrubinemia neonatal
Preeclampsia
Resultado Secundario
Semana 24-32
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002
USA, Irlanda,
Tailandia,Israel,
Australia,Suecia,
China,Singapur,
Canada
Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO)
Glicemia
No revelada
Glicemia revelada
Glicemia ayunas > 105 mg/dL
Glicemia 2-horas > 200 mg/dL
Edad <18 aos
Edad gestacional > sem24
Fertilizacin asistida
Categora de glucosa
Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora
Glicemia-2 horas
1
2
3
4
5
6
7
Nivel
< 75 mg/dL
75 79 mg/dL
80 84 mg/dL
85 89 mg/dL
90 94 mg/dL
95 99 mg/dL
100 104 mg/dL
< 105 mg/dL
106 132 mg/dL
133 155 mg/dL
156 171 mg/dL
172 193 mg/dL
194 211 mg/dL
> 212 mg/dL
< 90 mg/dL
91 108 mg/dL
109 125 mg/dL
126 139 mg/dL
140 157 mg/dL
158 177 mg/dL
178 - 199 mg/dL
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002
30
25
20
15
10
5
F
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(
%
)

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0
2 3 4 5 6 7
30
25
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5
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%
)

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0
2 3 4 5 6 7
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25
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5
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%
)

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0
2 3 4 5 6 7
30
25
20
15
10
5
F
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c
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n
c
i
a

(
%
)

1
0
2 3 4 5 6 7
A. Peso al Nacer > 90 centil
B. Cesarea Primaria
C. Hipoglicemia Neonatal Clnica
D. Pptido- C Srico de Cordn > 90 centil
Categora de glucosa Categora de glucosa
Categora de glucosa Categora de glucosa
Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas
Riesgo en gestantes con glicemia 1 hora sin diagnstico de
DMG en 13,789 gestantes en San Francisco ,CA, USA.
Glicemia 1 hora Complicacin ORa
160-179 mg/dL Neonato GEG
2.0
1.38-2.90
IC 95%
180 mg/dL
Distocia de hombro
3.35
1.03-10.88

Yee LM, Cheng YW, Liddell J, Block-Kurbisch I, Caughey AB.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Jan 24. [Epub ahead of print]
Gestantes no diabeticas con glicemia 1 hora elevada tienen
mayores riesgos perinatales .
Estos hallazgos apoyan la evidencia que la intolerancia a la
glucosa es un proceso continuo.

Yee LM, Cheng YW, Liddell J, Block-Kurbisch I, Caughey AB.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Jan 24. [Epub ahead of print]
Riesgo en gestantes con glicemia 1 hora sin diagnostico de
DMG en 13,789 gestantes en San Francisco ,CA, USA.
Conclusin
La diabetes mellitus es un trastorno continuo
del metabolismo que presenta un estadio no
hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser
reconocido mediante la historia familiar
Riesgo de desarrollar diabetes mellitus

Frecuencia


Ambos padres diabticos 50%
Un padre diabtico 20%
Un hermano diabtico 20%
Gemelo identico diabtico 90%


Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes
Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34
Incidencia de diabetes mellitus en la familia de
pacientes diabticos
Nios diabeticos en 1957
4054
Nmero
de casos
Familiares
diabticos
41.6%
Nios con ms de 20
aos de diabetes
1072
57.0%
Clinica Joslin en 1941
1619
41.0%
White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes.
In The treatment of diabetes mellitus.(Joslin, Root,White, Marble,editors)
10
th
Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48
Edad, aos
Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo
prediabtico
21 23 25 28
Peso, kg 50 60 60 65
GA, mg/dL
ND 81 89 87
Hipertensin ND Si Si No
Obesidad No Si Si Si
PTOG anormal
ND ND No Si
Peso RN,gr <500 4000 4090 3600
Resumen de Caso Clnico
ND : No disponible
4200 gr
Neumonia ( 8 m.)
GNefritis(3 a.)
3750 gr
Sem 41
Inducido
AA
22a
Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1
3550 gr
RPM, Sem 38
Parto inducido
Intolerante
a la glucosa
<500gr
35a
3560 gr
Sem 40
Espontaneo
34a
33a
3350 gr
Sem 40
Espontaneo
31a
Dx 23 a
3500 gr
Sem 38
Espontaneo
29a
4
Sem 6
Dx 13 a
3
Hipertensin
ACV
52a 72a
58a
Hipertensin
Hipertensin
ACV
52a
Diabetes
Tipo 2
Hipertensin
ACV
Historia Familiar de la Intolerancia a la Glucosa
Intolerante
a la glucosa
<500gr Hepatitis
(2 aos)
Muerte
24 horas
Sem 8
58a
Alcoholico
60 a
Alcoholico
<500gr
Sem 8
2.8 kg
3 kg
3.2 kg 3.4 kg 3 kg
3.2 kg
UCIN
7 dias
Placenta previa
Sem 36
Natimuerto
Hipertensin
ACV
Depresin
28 a 28 a
Tumor al
higado
Hipertensin
ACV
64 a
74 a
Depresin
Hipertensin
ACV
Intolerante
a la glucosa
Edad, aos
Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre
alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crnico e hija con
TBC pulmonar en la adolescencia.
15 39 40 43
Peso, kg
ND 74 70 65
GA, mg/dL
ND ND ND 500
Hipertensin
ND
No
No No
Obesidad
No Si Si Si
PTOG anormal
ND ND ND Si
Peso RN,gr
3950
<500
Muerte
sem 7
<500
Embrin ausente
Sem 11
Caso Clinico Diabetes tipo 2
ND : No disponible
45
62
500
No
No
Si
1490
Muerte fetal
Sem 37
La diabetes mellitus es un trastorno continuo
del metabolismo que presenta un estadio no
hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser
reconocido mediante la historia familiar
La historia familiar de diabetes mellitus
y/o hipertensin arterial identifica a la
gestacin con riesgo materno y
perinatal aumentado
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Ausencia de
cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38
Inicio atencin < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57
Internamiento en
actual gestacin 2,65 1,66 - 4,18
Complicacin materna 2,03 1,72 - 2,39
RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70
Recin nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91
Complicaciones maternas y perinatales de 644
gestantes nulparas con historia familiar de
diabetes (HFD) comparado con 9920 nulparas sin
HFD. Hospital San Bartolom .Lima, 2000-2001
Complicaciones
RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestacin
Odds Ratio IC 95%

Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Ausencia de
cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48
Inicio atencin < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57
Internamiento en
actual gestacin 2,04 1,23 - 3,34
Complicacin materna 1,96 1,66 - 2,30
Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70
Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84
Complicaciones maternas y perinatales de 671
nulparas con historia familiar de hipertensin arterial
(HFH) comparado con 9893 nulparas sin HFH.
Hospital San Bartolom, Lima, Per 2000-2001
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Parto cesarea sin
dilatacin cervical 1,32 1,03 1,69
Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 0,92
Parto por cesarea 1,38 1,15 1,66
Parto pretrmino 1,77 1,37 2,28
Recin nacido < 2500 gr 1,88 1,45 2,44
Recin nacido pretrmino 1,73 1,34 2,22


Complicaciones maternas y perinatales de 671
nulparas con historia familiar de hipertensin
arterial (HFH) comparado con 9893 nulparas sin
HFH. Hospital San Bartolom, Lima, Per 2000-2001
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Inicio atencin < 20 sem 1,53 1,42 - 1,64
Sin FUR confiable 1,17 1,09- 1,26
Complicacin materna 1,65 1,66 - 4,18
Parto inducido 1,57 1,39 - 1,56
Parto cesrea 1,35 1,25 - 1,47
Recin nacido GEG 1,19 1,04 - 1,37
Nacimiento prematuro 1,23 1,08 1,41
Complicaciones maternas y perinatales de 3311
gestantes con historia familiar de diabetes (HFD)
comparado con 35904 gestantes sin HFD.
Hospital San Bartolom .Lima, 2000-2009
Complicaciones
GEG: grande para la edad de gestacin
Odds Ratio IC 95%

Pacora P e Ingar W. 2010.
Parto cesrea sin
dilatacin cervical 1,29 1,14 1,46
Parto vaginal espontaneo 0,71 0,64 0,77
Parto por cesarea 1,42 1,32 1,53
Recin nacido < 2500 gr 1,36 1,20 1,55
Recin nacido pretrmino 1,48 1,32 1,66


Complicaciones maternas y perinatales de 3931
gestantes con historia familiar de hipertensin
arterial (HFH) comparado con 35284 gestantes sin
HFH. Hospital San Bartolom, Lima, Per 2000-2009
Complicaciones
Odds Ratio IC 95%
Pacora P e Ingar W. 2010
Conclusin 1
Las descendientes de familiares
diabticos y/o hipertensos arteriales
crnicos constituyen un grupo de
pacientes con aumentado riesgo
materno y perinatal.
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Conclusin 2
Las descendientes de familiares
diabticos y/o hipertensos arteriales
crnicos debieran ser considerados
prediabticos y ser manejados con
criterio de alto riesgo en el embarazo.
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Hiperglicemia en la primera mitad del embarazo
Riskin-Mashiah S, et al. Diabetes Care 2009;32;9:1639-1643
Riesgo de Chance Ajustado (OR) para Asociacin de
Glicemia en Ayunas en 1er Trimestre y Resultado Perinatal
Glicemia
en Ayunas
(mg/dL)
DMG
Resultado Perinatal
Neonato GEG Cesrea Primaria
< 75 1.00 1.00 1.00
75-79 1.95 (1.05-3.02) 1.08 (0.84-1.40) 1.21 (0.98-1.50)
80-84 2.39 (1.30-4.42) 1.56 (1.22-2.00) 1.22 (0.98-1.52)
85-89 3.04 (1.60-5.75) 1.48 (1.12-1.95) 1.43 (1.12-1.82)
90-94 9.32 (5.07-17.14) 2.02 (1.45-2.80) 1.45 (1.04-2.00)
95-99 8.63 (4.13-18.04) 2.45 (1.60-3.77) 1.56 (1.00-2.42)
100-105 11.92 (5.39-26.37) 2.82 (1.67-4.76) 1.94 (1.11-3.41)
OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%)
Riskin-Mashiah S, et al. Diabetes Care 2009;32;9:1639-1643
20
15
10
5
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a

(
%
)

1
0
2 3 4 5
6
7
Categora de glucosa
DMG
Cesarea Primaria
Neonato GEG
Glicemia en ayunas en el primer trimestre y resultado
del embarazo
Prediccin de la Intolerancia a la Glucosa Temprano
en el Embarazo
Lpez AE, Lpez R, Gonzlez C, et al. Arch Med Res. 2011 ;42(1):70-6.
Prediccin de la Diabetes Gestacional Antes de la
Semana 20*
Lpez AE, Lpez R, Gonzlez C, et al. Arch Med Res. 2011 ;42(1):70-6.
1.00
0.50
0.25
0.00
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Especificidad
S
e
n
s
i
b
i
l
i
d
a
d

0.75
Area bajo la curva
Glicemia ayunas = 0.749
HOMA-IR = 0.746
Insulina = 0.715
*Ajustado para la edad, IMC, historia familiar de DM y actividad fisica
Prediccin de la Intolerancia a la Glucosa Temprano
en el Embarazo
Lpez AE, Lpez R, Gonzlez C, Lazcano EC, Casanueva EM, Hernndez M,
Tllez-Rojo MM. Arch Med Res. 2011 ;42(1):70-6.
La glicemia en ayunas es el mejor predictor ajustado
de la DMG en gestaciones menor de semana 20 y
tiene igual capacidad predictiva comparado con la
insulina y la determinacin de la resistencia de la
insulina (HOMA).
Conclusin
La obesidad abdominal y la hipertrigliceridemia
se asocia a la intolerancia gestacional a la glucosa
en el embarazo
Riesgo de intolerancia a la glucosa en semana 24 a 28 en
144 mujeres gestantes con hipertrigliceridemia y obesidad
abdominal en el primer trimestre, Quebec, Canada.
Cintura / Triglicerido
< 140 mg/dL
n = 106
>140 mg/dL
n = 38
OR (IC 95%) Ora* (IC 95%)
< 85 cm / < 150 mg/dL
54 10 1.0 (ref) 1.0 (ref)
< 85 cm / > 150 mg/dL
4 2
2.7 (0.4-16.8)
4.2 (0.6-27.5)
> 85 cm / < 150 mg/dL
40 17
2.3 (0.9- 5.5)
2.1 (0.8-5.5)
> 85 cm / > 150 mg/dL
8 9
6.1 (1.9-19.5)
4.7 (1.3-17.5)
Glicemia-2h
*Ajustado para la edad materna, glicemia en ayunas e historia de DMG
Brisson D, Perron P,Guay S-P, et al. CMAJ 2010;182(15):E722-E725
Brisson D, Perron P,Guay S-P, et al. CMAJ 2010;182(15):E722-E725
La medicin de la cintura junto con los trigliceridos
en sangre materna en el primer trimestre del
embarazo mejora la deteccin de la intolerancia
a la glucosa en el embarazo.
Obesidad abdominal e hipertrigliceridemia detecta a
la intolerancia gestacional en el embarazo
Debemos medir la cintura abdominal
Debemos medir los trigliceridos en sangre
Adems de medir la glicemia en sangre
Cules son los valores
normales de Glicemia
Materna en el Embarazo?
Glicemia Materna en el Tercer
Trimestre en Embarazos Normales
66
Mujeres c/ parto 37- 42 sem
RN vivo sin anomala
Gestantes caucsicas
no obesas, no diabticas.
Unidad Perinatal,Univ. Florencia
Junio 1998 -Dic 1999
51
Tres comida
Perfil glicmica diario: glucmetro
Semana 28 a 38
No cambio estilo de vida
No restriccin diettica
Biometra Feta (US)
Semana 22, 28, 32 y 36
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Edad Materna (aos) 30.0 (2440)
IMC (kg/m
2
) 21.0 (1825)
Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (2428)
Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 15.7
Complimiento (%) 96.9 2.0
Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (712)
Parto por cesarea 8 (15.7)
Peso al nacer (g) 3,301.5 351.6
Neonato AEG 44 (86.3)
Neonato GEG 4 (7.8)
Neonato PEG 3 (5.9)
Nmeros son promedio (rango), media DE, n (%)
Caractersticas Maternas y Neonatales
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Glicmia Materna en 51 Gestantes Normales
,
,
,
,
,
,
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*
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8:00 9:00 10:00 12:00 13:00 14:00 16:00 18:00 20:00 21:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
G
l
i
c
e
m
i
a

(
m
g
/
d
L
)

Hora
Semana de Gestacin
28
30
32
34
36
38
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Existe una correlacin importante entre
la glciemia postprandial con el
crecimiento fetal de tejidos insulino-
sensibles y, en particular, entre la
glucemia 1-h postprandial y la AC fetal.



Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
La glicemia en el embarazo debe
considerarse como un fenmeno
continuo que oscila desde el metabolismo
normal de la glucosa a la diabetes franca.
Las consecuencias clnicas de la
hiperglicemia debe entenderse como una
exageracin de los mecanismos que
tambin ocurren en los embarazos
normoglicmicos
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Clasificacin de la Hiperglicemia y la
Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus
II Diabetes Secundaria
III Diabetes Gestacional
IV Intolerantes a la glucosa
V Grupos de Riesgo
A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabticos
B. Potencialmente diabticos: ej. historia previa de
de intolerancia a la glucosa

Clasificacin de la Hiperglicemia y la
Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus
II Diabetes Secundaria
III Diabetes Gestacional
IV Intolerantes a la glucosa
V Grupos de Riesgo

Pre-Diabetes
Diabetes Mellitus
Herencia
Ambiente
Ganancia de peso
Grasa intra-abdominal
Resistencia a la insulina
Defecto de las clulas b de los islotes
Intolerancia a la glucosa
Patognesis de la Diabetes Mellitus
Bajo riesgo de diabetes mellitus
Edad menor de 25 aos
Indice de masa corporal normal
Ausencia de historia familiar de diabetes
Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa
Ausencia de mala historia obstetrica
Ser caucsico
Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluada
por la posibilidad de diabetes en el embarazo.
Cul es el Criterio para
la Prueba de Tolerancia
Oral a la Glucosa en el
Embarazo?
Caractersticas de las Gestantes Estudiadas con PTOG
Sobrecarga de
Glucosa
50 gramos
(Pacora)
3
Nmero de gestantes
1384
Edad (aos, rango) 24 5 (15-34)
Paridad
Talla (cm, x DE)
Diabetes familiar
75 gramos
(Pacora)
3

100 gramos
(Quiroz)
1
100 gramos
(O'Sullivan)
2
454 66 752
Raza
Mestiza
Mestiza
Mestiza
Caucsica 60%
Negra 40%
26 5 (15-40) 27.0 (No consig) 24.0 (13-44)
1.8 2.0 2.9
2.0
154 6 154 6 153.1 No consignado
No No No
9.6%
Factores de riesgo*
No
No No
S
*Historia de natimuertos, prematuridad, toxemia, fetos macrosmicos.
1.Diagnstico 1982, Vol 10, No 5: 209 - 217.
2. Diabetes 1964. Vol 13:278-285.
3. Am J Obst Gyn 2002;187;6;S77:Abst.59

Glicemia Materna en Gestantes Peruanas con 50, 75 y 100
gramos de Glucosa en semana 24 a 36
*
*
*
&
&
&
,
,
,
Ayuna 1 hora 2 horas 3 horas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
G
l
i
c
e
m
i
a

(
m
g
/
d
L
)
Hora
100 gramos (n=1,384)
75 gramos (n = 454)
50 gramos (n=66)
Pacora P, Huiza L y Santivaez A, 2001
Grados de Hiperglicemia luego de PTOG
En el embarazo con 75 gramos

Grados de Hiperglicemia I II III
Glicemia en ayunas (mg/dL) 80 88 98
Glicemia-1-hora (mg/dL) 130 152 178
Glicemia-2-horas (mg/dL) 110 130 150
I = glicemia promedio + 1 DE
II= glicemia promedio + 2 DE
III = glicemia promedio + 3 DE
Niveles de Hiperglicemia en el Embarazo
Meta-Analisis

Nivel de Hiperglicemia 1 2 3
Ayunas (mg/dL) 79 88 98
1 hora (mg/dL) 130 152 178
2 horas (mg/dL) 110 130 150
Pacora P, Huiza L y Santivaez A, 2001
1) Dos valores de glicemia plasmtica durante la
PTOG) igual o mayor a:
Ayunas, 80 mg/dl
1 hora, 130 mg/dl
2 horas, 110 mg/dl
2) Glicemia post-prandial > 110 mg/dl
3) Desarrollo fetal anormal y la PTOG normal:
a) Insulina en lquido amnitico > 10 uU/mL
b) Glucosa en lquido amnitico > 50 mg/dL.
Diagnstico de la Hiperglicemia y la
Diabetes en el Embarazo
Diagnstico de la Hiperglicemia y la
Diabetes en el Embarazo
4) Despus del parto:
a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dL
b) insulina en cordn umbilical > 15 uU/dL
5) En caso de muerte perinatal, la autopsia
encuentra hiperplasia e hipertrofia de:
a) glandulas adrenales
b) islotes de Langerhans
c) clulas intersticiales de gonadas
La prueba de tolerancia oral a
la glucosa nos permite identificar
embarazos con riesgos de
complicaciones
Criterio Para el Diagnstico de
Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo


Nivel de Hiperglicemia 1 2 3 OMS
Ayunas (mg/dL) 80 88 98 90
1 hora (mg/dL) 130 152 178
2 horas (mg/dL) 110 130 150 140
Dos o ms valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de
duracin .
Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl glicemia postprandial es > 200
mg/dL,considerar a la paciente diabtica y no requiere PTOG para el
diagnstico.
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

57.3%
(n=837)
70.7%
(n=123)
73%
(n=37)
88.9%
(n=9)
Hiperglicemia y Complicaciones Maternas en 1,006 gestantes peruanas
sin factor de riesgo para diabetes.

p < 0.05
p < 0.05
p < 0.01
Hiperglicemia
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
0
10
20
30
40
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

15.3%
(n=837)
22.0%
(n=123)
24.3%
(n=37)
33.3%
(n=9)
Hiperglicemia y parto por cesarea en 1,006 gestantes peruanas sin
factor de riesgo para diabetes.

p < 0.05
p < 0.05
p < 0.01
Hiperglicemia
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
0
5
10
15
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

5.2%
(n=837)
8.1%
(n=123)
10.8%
(n=37)
0%
(n=9)
Hiperglicemia y cesarea por desproporcin feto-plvica en 1,006
gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

Hiperglicemia
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
0
10
20
30
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

10.5%
(n=354)
10.6%
(n=40)
10.8%
(n=10)
22.2%
(n=5)
Hiperglicemia y feto grande para la edad de gestacin en 409 neonatos
de gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

p < 0.05
Hiperglicemia
Empleo del Criterio Materno-Fetal
en la PTOG en la Poblacin
General de Gestantes
Criterio Materno-Fetal (CMF) Vs. Criterio OMS :
Deteccin de Complicaciones Maternas y
Perinatales en 3,270 Gestaciones con Feto Unico
Resultado
Prevalencia Sensib Especific VPP(+) VPN (-)
Morbil. materna 62,2%
CMF
OMS
18,6%
3,9%
90,9%
97,9%
77,3% 59,6%
78,6% 33,9%
Hipertensin art. 16,0%
CMF
OMS
23,4%
3,5%
86,2%
96,8%
23,4% 86,2%
20,0% 81,6%
Morbil. neonatal 44,6%
CMF
OMS
17,7%
4,4%
86,3%
97,5%
46,6% 59,6%
55,4% 59,0%
Neonato GEG 16,1%
CMF
OMS
18,8%
4,6%
85,6%
97,0%
19,8% 84,0%
23,5% 83,6%
Pacora P y col . XIV Congreso Peruano Obstet Ginecol 2002, Abst 55, pag.33-34
Consecuencias de la Intolerancia a la Glucosa
en el Embarazo
Preeclampsia
Polihidramnios
Macrosomia fetal
Traumatismo obstetrico
Parto Operatorio
Mortalidad perinatal
Morbilidad neonatal
Prematuridad
Hipoglicemia
Hiperbilirubinemia
Hipocalcemia
Policitemia
Crowther CA, Hillier JE, Moss JR et al. N Engl J Med 2005;352:2477.
Doodd JM, Crowther CA, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007;47:307.
Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. N Engl J Med 2008;358:1991.
Obesidad infantil
Diabetes infantil
Hiperactividad y/o deficit en la atencion
Trastorno en la funcion fina o motora
Paralisis del plexo braquial
Neoplasias
Sindrome metabolico en la madre
Diabetes mellitus en la madre: 10% por cada ao
Consecuencias de la Intolerancia Gestacional
a la Glucosa despus del Embarazo
Ornoy A. Pediatr Endocrinol Rev 2005;3:104.
Dabelea, D. Diabetes Care 2007; 30 Suppl 2:S169.
Kaaja RJ, Greer IA. JAMA 2005;294:2751.
Glicemia Materna y Obesidad Fetal
Ayunas
> 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7%
2-horas
> 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8%
Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN
Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.
Fenmeno del Robo Fetal en el
tercer trimestre del embarazo
En gestantes con macrosoma fetal puede
observarse una aparente mejora en la
PTOG despus de las 35 semanas (PTOG plana)
Puede ser demostrada por niveles elevados
de insulina (>15 uU/dL) o glucosa (> 50 mg/dL)
en lquido amnitico
Por qu la hiperglicemia?
Embarazo
Resistencia
a la insulina
Hiperinsulinemia
Produccin placentaria
Hipertrofia del adipocito
Disminucion de la actividad fisica
Aumento de la ingesta calorica
Hormona de crecimiento
Cortisol
Lactogeno placentario
Progesterona
Desarrollo del Nio
Nutrientes
y
Energa
La Diabetes Gestacional ocurre cuando la
funcin pancretica no puede controlar a la
resistencia a la insulina que se produce
normalmente durante el embarazo.
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa
aparecida o identificada por primera vez
durante el embarazo
Diabetes Gestacional
Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM.
Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.
1) Diabetes antes de la semana 13.
2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomala anatmica.
3) Diabetes sin sobrepeso.
4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de
insulina para su control.
5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo.
6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes
7) Hiperglicemia persiste luego del parto.
Cuando la diabetes identificada por primera
vez en el embarazo es pregestacional?
Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date , January 2010.
Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459
Cuando la gestante presenta :
ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print].
En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos
de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG)
Han recomendado que las mujeres que fueron
diagnosticadas de diabeticas en su primera visita
prenatal sean reconocidas como diabetes
pregestacional.
Estas mujeres presentan factores de riesgo para
diabetes, tales como obesidad o historia familiar de
sindrome metabolico.
Clasificacin de la Diabetes
en el Embarazo
1. Prediabetes (Riesgo estadstico aumentado)
a) Familiares de pacientes plurimetablicos
b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin
embarazo
2. Diabetes gestacional
3. Diabetes pregestacional
a) No insulino-dependiente (tipo 2)
b) Insulino dependiente (tipo 1)
Criterio Para el Diagnstico de
Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo


Criterio Materno-Fetal OMS
Ayunas (mg/dL) 80 125
1 hora (mg/dL) 130
2 horas (mg/dL) 110 140
Dos o ms valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de
duracin .
Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl glicemia postprandial es > 200
mg/dL,considerar a la paciente diabtica y no requiere PTOG para el
diagnstico.
IFDP
90
150
180
1. Las mujeres con riesgo de diabetes deben
ser sometidas a prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG) desde la primera visita.
2. Si resultan negativas, deben ser sometidas a
tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28.
3. Las mujeres con bajo riesgo de diabetes
deben ser evaluadas con glicemia postprandial-1
hora en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es
>130 mg/dL, se debe solicitar PTOG.
Deteccin de la hiperglicemia en el embarazo :
Resumen
La Gran Leccin Aprendida
1. Edad mayor de 30 aos
2. Obesidad
3. Historia familiar de diabetes
4. Historia de intolerancia a la glucosa
5. Hipertensin arterial
6. Historia de natimuertos
7. Historia de fetos macrosmicos
8. Historia de malformacin congnita
Factores de Riesgo para Diabetes

9. Historia de prematuridad o Amenaza
10. Historia de preeclampsia en multpara
11. Polihidramnios
12. Historia de traumatismo obsttrico
13. Infeccin genito-urinaria recurrente
14. Ganancia ponderal excesiva
15. Placenta previa
Factores de Riesgo para Diabetes
Factores
de
Riesgo
Factores
de
Riesgo
Complicacin
de la
prediabetes
Complicacin
de la
prediabetes
Vascular
Vascular
Los factores de riesgo para la diabetes en el
embarazo representan las complicaciones
vasculares de la prediabetes
La diabetes mellitus nos ha enseado
muchas lecciones: Una de ellas es la
implicancia de los nutrientes y el
ambiente materno para el desarrollo fetal.
Este conocimiento va ms all de la
diabetes en el embarazo.
Se extiende a todos los embarazos y
a todas las generaciones.
Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032
Muchas gracias, por la atencion !
Familias saludables para un pais desarrollado
www.perusaludable.org