TRAUMATISMELE

TORACICE
.L. Dr. Rzvan Popescu
Universitatea Ovidius Constana
Facultatea de Medicin
Anul III MG
- Curs -

Traumatism toracic (gr. TRAUMA = ran)
ansamblul manifestrilor locale i generale
produse de un agent vulnerant la nivelul
toracelui.

Etiologie
Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:
- accidente rutiere - 60-70%
- accidente de munc - 15-20%
- accidente casnice - 15-20%
- accidente de sport - 2%

Incidena maxim se constat la populaia adult (20-60 ani), peste din
cazuri nregistrndu-se la brbai.

Mecanismele de producere ale traumatismelor toracice sunt:
accelerare/decelerare 70%
compresiune (strivire)
impact direct
leziuni prin arme albe i arme de foc
explozie (blast-syndrom)
diverse (electrocuie, arsuri, leziuni caustice etc.)
Clasificare
Clasificarea morfo-patologic
Traumatisme deschise sau plgi (la nivelul tegumentelor exist o
soluie de continuitate)
Traumatisme nchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este
pstrat)


Clasificarea anatomo-lezional
Traumatisme parietale
Traumatisme viscerale
leziuni pleuro-pulmonare
leziuni traheobronice
leziuni mediastinale (ale cordului i vaselor mari, esofagiene)
leziuni diafragmatice
Traumatisme combinate

Clasificare
Clasificare din punct de vedere al complexitii
Traumatisme toracice singulare
n asociere cu alte leziuni (politraumatisme)
Torace-membre-cap
Torace-membre-abdomen
Torace-abdomen-cap

Clasificarea fiziopatologic
Cu tulburri fizio-patologice ale respiraiei i circulaiei
Fr tulburri semnificative ale funciilor vitale
Fiziopatologie
Insuficiena respiratorie acut reprezint cea mai frecvent tulburare
fiziopatologic ntlnit n traumatismele toracice.
Cauzele principale de insuficien respiratorie posttraumatic sunt reprezentate
de afectarea unuia sau mai multor elemente:
mecanica ventilatorie (micarea paradoxal din voletul costal)
dezechilibrul ventilaie/perfuzie (revrsatele pleurale)
hipoventilaia (prin durerea posttraumatic ce determin respiraii superficiale i
tahipnee)
afectarea transportului la nivel alveolo-capilar (n hematoame/contuzii pulmonare -
sindromul de detres respiratorie a adultului-ARDS).

Insuficiena cardio-circulatorie poate fi realizat de:
ocul hemoragic
Insuficiena cardiac primar (contuzii toracice simple, contuzii/plgi cardiace)
ocul cardiogen secundar (pneumotorax compresiv, tamponada cardiac)
Examenul clinic rol fundamental n diagnostic
Inspecia:
!!! Evaluarea prezenei/absenei semnelor vitale i derularea
consecutiv a protocoalelor de resuscitare
ampliaiile respiratorii, eventualele deformri ale cutiei toracice sau
micrile paradoxale.

Palparea: durerea n punct fix, cracmentele osoase i crepitaiile
gazoase (emfizem subcutanat).

Percuia: prezena matitii (revrsatele lichidiene) sau a
hipersonoritii (revrsate aerice).

Auscultaia: absena murmurului vezicular sau prezena zgomotelor
supraadugate.
Explorri imagistice
Examenul radiologic (radiografia sau radioscopia toraco-pulmonar): fracturi costale,
sternale, claviculare, revrsate pleurale, deplasarea mediastinului

Examenul CT: cuantificarea severitii leziunilor toraco-pulmonare i mediastinale,
diagnosticarea contuziilor i hematoamelor pulmonare, a leziunilor diafragmatice i
urmrirea n dinamic a leziunilor

Examenul RM

Echografia toracic: vizualizarea revrsatelor pleurale; rol n screeningul
politraumatizailor

Angiografia

Toracoscopia

Bronhoscopia

EKG






+ teste de laborator (HLG, grup sangvin, gaze sangvine, echilibru acido-bazic, teste de coagulare, explorarea
celorlalte funcii renal, hepatic, etc.)
DIAGNOSTICUL
POZITIV
EXAMEN IMAGISTIC EXAMEN CLINIC
Contuziile toracice
Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare),
loviturilor directe sau compresiunii (strivire)

n cadrul contuziilor toracice pot aprea:

leziuni ale peretelui toracic
fr interesare scheletic (echimoze, escoriaii, hematoame, seroame)
cu interesare osoas (fracturi costale, volete costale)
leziuni pleuro-pulmonare
leziuni ale cordului i vaselor mari, ale esofagului, traheobronice
leziuni diafragmatice

leziuni combinate


Fracturile costale
Sunt cele mai frecvente leziuni toracice.
Majoritatea se produc la nivelul arcurilor costale laterale ale coastelor
4-8 (sunt mai expuse)

Diagnostic
Clinic: respiraii superficiale, limitarea tusei, durere n punct fix,
prezena de crepitaii osoase i eventuala deformare a reliefului local,
reducerea excursiilor respiratorii de partea afectat.

Radiologic: evidenierea focarelor de fractur (+/- revrsate pleurale).

Evoluia spre vindecare prin formare de calus se face n interval de 20-
25 de zile.


Tratament
Conservator n cazul fracturilor costale simple

Fracturile costale simple nu se imobilizeaz

Combaterea durerii prin antialgice neopioide i prin infiltraii
intercostale

Decontracturante musculare

Mucolitice, expectorante

Gimnastic i toalet respiratorie
Fracturile sternale
Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere
Impactul direct cu centura de siguran, cu volanul sau
bordul mainii

Fracturile cu deplasare sunt grave prin posibilitatea
producerii de leziuni cardiace sau bronho-pulmonare

Diagnostic: radiologic

Tratament
Cele simple: conservator (consolidare n 30-40 zile)
Cele cu deplasare: reduse i stabilizate chirurgical

Voletul costal


Reprezint un segment instabil al peretelui toracic,
aprut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel
puin 2 coaste), coastele fiind fracturate n cel
puin 2 puncte, dup traiecte paralele.

O situaie particular o constituie voletul prin
zdrobirea toracelui (atriia), ducnd la situaia
extrem de grav a toracelui moale.
Diagnostic
Inspecie: Micarea paradoxal a toracelui, independent de restul cutiei
toracice, n timpul excursiilor respiratorii

La palpare se remarc cracmentele osoase i emfizemul gazos
subcutanat, care poate fi generalizat.

Radiologic: focarele de fractur i leziunile pleuro-pulmonare asociate
(pneumo- /hemotorax, contuzie pulmonar)

Examenul CT este cel care certific diagnosticul de contuzie
pulmonar

Evoluia n lipsa tratamentului este spre insuficien respiratorie acut
sever i deces !!!!

Tratament
Obiective
meninerea unei bune ventilaii
tratarea leziunilor pleuropulmonare asociate i
prevenirea complicaiilor (infecioase i a ARDS)

Msuri terapeutice
reducerea i stabilizarea chirurgical a voletului prin fixator extern tip
Coman

stabilizare intern prin IOT+ventilaie mecanic cu presiune pozitiv
(PEEP-positive end expiratory presure)

Analgezie obligatorie (infiltraii intercostale, analgetice parenterale)

Gimnastica i toaleta respiratorie

Tratamentul revrsatelor pleurale prin pleurotomie sau a contuziilor
pulmonare

Pneumotoraxul posttraumatic
acumularea intrapleural de aer

CLASIFICARE
Pneumotoraxul nchis din contuziile toracice rezultat al
fracturilor costale ce determin leziuni pleuro-pulmonare

Pneumotoraxul deschis apare ca urmare a unei soluii de
continuitate la nivelul peretelui toracic

Pneumotoraxul sufocant sau compresiv (cu supap) -
aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir, dar nu mai
poate iei n expir datorit leziunii cu aspect de valv
unidirecional ce duce rapid la insuficien respiratorie
acut grav i exitus.
Diagnostic
Clinic se traduce prin durere, dispnee, tahicardie, cianoz,
hipersonoritate la nivelul toracelui afectat i absena
murmurului vezicular de aceeai parte.

Radiologic se constat hipertransparena corespunztoare
plmnului colabat, precum i deplasarea mediastinului.

Tratamentul
eminamente chirurgical
drenajul cavitii pleurale printr-o pleurotomie minim de
urgen, cu montarea la un sistem de drenaj tip Bclaire
sau Sweet.




Pneumotorax compresiv



Reconstrucie 3D-CT a unui pneumotorax
Hemotoraxul
Reprezint acumularea de snge n cavitatea
pleural provenind din una din urmtoarele surse:
parenchimul pulmonar
arterele intercostale
arterele toracice interne
cord i vasele mari.

Hemotoraxul din contuziile toracice este cel mai
adesea rezultatul fracturilor costale i se poate
nsoi n majoritatea cazurilor de pneumotorax.
Clinica este cea de insuficien respiratorie determinat de
sindromul de compresiune pleuropulmonar ocul
hipovolemic.

Examenul fizic: semnele fracturii costale (durere n punct
fix, deformarea regiunii toracice, cracmente osoase),
matitate de dimensiuni variabile i absena murmurului
vezicular la nivelul hemitoracelui respectiv.

Radiografia toracic evideniaz revrsatele pleurale i
focarele de fractur, deplasarea mediastinului i atelectazia
posttraumatic.
De menionat este faptul c hemotoraxul este decelabil clinic i
radiologic atunci cnd revrsatul depete 300 ml.

Examenul CT - evaluarea leziunilor asociate


Tratament
n hemotoraxul mic se recurge doar la supraveghere clinic i
radiologic.

n hemotoraxul mediu sau mare se trece la efectuarea de urgen a unei
pleurotomii de evacuare care se conecteaz la un drenaj nchis, ce
permite reexpansionarea pulmonului i supravegherea sngerrii
intrapleurale care poate continua.

Toracotomia de urgen cu rezolvarea leziunilor se practic atunci cnd
se constat hemotorax masiv (peste 1000 ml snge) sau persistena
hemoragiei pe tubul de pleurotomie cu un debit de peste 150-200
ml/or timp de 2-3 ore.

Tratament toracoscopic evacuarea sangelui si controlul hemostazei

tratament de reechilibrare volemic

Drenajul pleural
Pleurotomia minim este un act
chirurgical ce presupune introducerea unui tub
de dren prin peretele toracic n cavitatea
pleural n vederea evacurii coleciilor
pleurale posttraumatice (aeriene, lichidiene sau
mixte).


Indicaiile drenajului pleural (vitale)

Traumatisme toracice, sindroame de
compresiune endotoracic i de dezechilibru
mediastinal:

pneumotorax posttraumatic
pneumotorax compresiv sau cu supap
hemotorax posttraumatic
hemopneumotorax
volete costale
Materiale necesare (1)
Soluii antiseptice
Mnusi sterile
Comprese
Sering
Anestezic Xilin 1%


Bisturiu
Pense chirurgicale
Pense Pean
Foarfece
Ace
Portac
Fire de sutur


Materiale necesare (2)
Tuburi de dren din cauciuc sau din plastic, cu un diametru cuprins
ntre 20 i 40 french la adult.
Cel mai comod: tuburi din material plastic prevzute cu mandren.
Materiale necesare (3)
Borcane colectoare:
de tip Beclere
bateria de aspiraie tip Sweet-Mathey
Tipuri de drenaj pleural
Drenajul sub ap principiul vaselor
comunicante i al sigilrii sub ap (water-seal).

Drenajul pleural:
Pasiv (Beclere)
Activ (Sweet-Mathey)


Incidente/Complicaii

Lezarea plmnului
Emfizem subcutanat
Lezarea altor viscere
Tub plasat subcutanat sau prea profund
Defuncionalizare

Contuzia pulmonar
n general se datoreaz leziunilor nchise pulmonare, fiind
rezultatul unui transfer important de energie prin explozie
sau compresie, care afecteaz prin intermediul peretelui
toracic esutul pulmonar subiacent.
Rezultatul traumatismelor toracice violente
Consta in dilacerari pulmonare si infiltrare hematica
interstitiala si intraalveolara


- tulburarea raportului ventilatie/perfuzie
- scaderea compliantei pulmonare si a capacitatii reziduale
functionale


Insuficienta respiratorie acuta

Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, pe
examenul clinic (dispnee cu tahipnee) i pe
elementele oferite de investigaiile
imagistice (n special CT-ul evideniaz
infiltrarea sanguin caracteristic sau
sindrom de condensare).

Tratamentul are ca obiectiv meninerea
normal a ventilaiei i presupune nursing
respirator, msuri de cupare a durerii,
reechilibrare volemica, antibioterapie i
ventilaie asistat atunci cnd condiiile o
impun.




Leziunile traheobronice
rare
deosebit de grave
se datoreaz n general traumatismelor prin decelare sau compresiune violent de la
nivelul toracelui
Mecanism de producere:
Compresiune brusca si violenta antero-posterioara a toracelui
Cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisa
Decelerare
Leziuni iatrrogene secundare bronhoscop[iei sau intubatiei orotraheale

Diagnostic
Examenul clinic evideniaz dispnee sever, stridor, cianoz, hemoptizie, emfizem
subcutanat masiv.
Radiologia este puin util n aprecierea leziunii, putnd decela pneumotoraxul,
pneumomediastinul, emfizemul subcutanat, fallen-lung sign, atelectazia
pulmonara
CT toracic
Bronhoscopia aduce certitudinea diagnostic

Tratamentul
chirurgical, de urgen, constnd din toracotomie cu sutur a defectului bronic sau
chiar rezecie a teritoriului pulmonar afectat
tratamentul conservator se poate aplica n leziuni traheale longitudinale reduse sau
leziuni bronice sub din circumferin.
Plagile cordului
Arme albe sau de foc plagi:
Nepenetrante (intereseaza partial miocardul)
Penetrante (miocardul este strabatut pe toata lungimea
lui)
Transfixiante (strabate un segment cardiac in totalitate)

Clinic:
Prezenta marcilor traumatice
Hemoragie masiva
Tamponada cardiaca

Tratament: chirurgical de urgenta



Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice:
(trebuie descoperite la examinarea primar)

obstrucia cilor aeriene
pneumotoracele sufocant
pneumotoracele deschis
hemotoracele masiv
voletul costal
tamponada cardiac



Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice:
(trebuie descoperite la examinarea secundar)


ruptura de aort (disecia)
contuzia miocardic
ruptura traheobronic
ruptura (perforaia) esofagian
contuzia pulmonar
ruptura diafragmatic (hernia)