SANGRADO UTERINO

ANORMAL
Katherine Sancho
Jorge Sandoval
Viviana Vargas
Ciclo Menstrual
Prdida hemtica transvaginal espontnea y
peridica resultado de la descamacin
endometrial posterior a la ovulacin.

Puede ser a intervalos de 24 a 32 das, con
duracin de 3 a 7 das y con prdida sangunea
de 33 a 80 mL.

Menarca: 11-12 aos (9- 16a)
Ciclos Irregulares x 1 2 a luego de menarca.
Determinado Genticamente modificable por
ambiente: Dieta, enf orgnicas, emocionales.

Definiciones
Definicin
Sangrado Uterino Anormal (SUA): Termino que
hace referencia a una variedad de formas de
presentacin.

El SUA puede ocurrir a cualquier edad.
25% en adolescentes
50% en mujeres mayores de 40 aos
25% de las cirugas ginecolgicas.

Menorragia: 12% de las referencias a Ginecologia
Menorragia
Subjetivo: Sangrado de origen uterino cclico
abundante luego de varios ciclos
consecutivos.

Prdida sangunea de > 80ml por ciclo.*
*Asociado a deficiencia de hierro.

Objetivo del tratamiento: Mejorar la calidad de
vida de la paciente que siente que tiene un
sangrado abundante.
Sangrado Post Coito
Sangrado en tracto genital posterior al coito.

Posibles causas:
1. Displasia cervical
2. Plipos
3. Infecciones de tracto genital
4. Ectropion
5. **Neoplasia intraepitelial cervical.

Indicacin: Colposcopia.
Sangrado Intermenstrual: Sangrado genital que
no surge posterior al coito ni durante la
menstruacin.

Sangrado Postmenopusico: Sangrado de
tracto genital que ocurre por mas de 12 meses
posterior al ultimo periodo menstrual.

Hipermenorrea: sangrados uterinos regulares,
de duracin normal, pero en cantidad excesiva
(mayor de 80 ml). .

Polimenorrea: patrn de sangrado peridico y
regular, pero con una frecuencia menor a 21 das.

Hipomenorrea: sangrados uterinos regulares, de
duracin normal, pero en cantidad reducida.

Oligomenorrea: patrn de sangrado peridico y
regular, pero con una frecuencia mayor a 35 das.

Sangrado Uterino Disfuncional (SUD): Diagnstico
de exclusin cuando no se ha encontrado alguna
patologa plvica o una causa mdica de fondo, se
caracteriza por un sangrado aumentado con o sin
sangrado fuera de la menstruacin. Puede ocurrir con
o sin ovulacin.

Terminologa en SUA

20-30 aos
40-55 aos
Postmenopusicas
Etiopatogenia
Etiopatogenia
Mujeres entre los 20 y 30 aos:
Una causa comn del sangrado anormal en
mujeres jvenes y adolescentes es el embarazo.
Muchas tienen sangrado en los primeros meses
de un embarazo normal.

Las pldoras o el dispositivo para el control de la
natalidad tambin pueden causar sangrado
anormal. Si durante un ciclo menstrual no se
ovula, se podra tener un sangrado anormal; ya
sea un manchado ligero entre perodos o un flujo
fuerte durante el perodo.
Etiopatogenia
Mujeres entre los 40 y 55 aos
En los aos antes de la menopausia las
mujeres tienen meses cuando no ovulan. Esto
puede causar sangrado uterino anormal.

El engrosamiento del endometrio es otra
causa de sangrado en las mujeres en la
cuarta dcada de vida.
Etiopatogenia
Mujeres despus de la menopausia :
La terapia de reemplazo hormonal con
frecuencia es la causa del sangrado uterino
despus de la menopausia.

Otras causas incluyen un endometrio
engrosado y el cncer uterino
Causas de SUA
Causas
Causas
Extrauterinas
Embarazo
Fisiolgica: Mas frecuente en los extremos de
la vida.
Patologa cervical o endometrial benigna:
Leiomiomas uterinos: 1/5 mujeres. Menorragia
Plipos endometriales: Glndulas endometriales
y estroma.(Menorragia, IMB, PMB)
Plipos endocervicales: Glndulas cervicales y
estroma. (PCB)
Ectropion cervical: Por incremento de
estrgenos.
Patologa cervical o endometrial
maligna
En todo sangrado anormal debe descartarse.

Carcinoma endometrial:
Edad es el factor mas importante.(PMB)

Estimulacin estrognica.

Hiperplasia endometrial:
Mismos factores

Simple, complejo y atpico.
Patologa cervical
Ca cervical y Neoplasia Intraepitelial
Cervical:

Malignidad ginecolgica mas comn.(85-90%
carcinoma de clulas escamosas)

Picos 35-39/ 60-64

<35: Adenocarcinomas
Causas Sistmicas
Causas Sistmicas
Hormonas exgenas

Infeccin Plvica

Sangrado Uterino Disfuncional: Sangrado
uterino frecuente, abundante o prolongado
que incluye sangrados ovulatorios y
anovulatorios.

FIGO
PALM-COEIN
Clasificacin
Clasificacin FIGO
Crnico: > 6 meses
Agudo: Episodio de Sangrado Excesivo
Sangrado Intermenstrual: Puede ser al azar o
regular. (METRORRAGIA).
PALM-COEIN:

Estructurales visibles por imgenes e histopatologa:
Polyp
Adenomyosis
Leiomyoma
Malignancy and hyperplasia

No estructurales:
Coagulopathy
Ovulatory Disorders
Endometrium
Iatrogenic
Not Classified


Plipos
Pueden categorizarse como ausentes o
presentes segn US e imagen histeroscpica,
con o sin histopatologa.

Tamao y nmero de plipos no se distinguen.

Excluir endometrio polipoide como variante
normal.
Adenomiosis
Criterios diagnsticos se han basado en la
evaluacin histopatolgica de la profundidad del
tejido endometrial en la interfase endometrio-
miometrio.

En este sistema adenomiosis se diagnostica por
imagen uterina.

Criterios sonogrficos.

Resonancia Magntica.
Leiomiomas
Mayora son asintomticos por lo cual se clasifican
en: Primarios, secundarios y terciarios.

Primario: Presencia o ausencia de uno o mas
leiomiomas sin importar numero, tamao o
ubicacin.

Secundario: Requiere distinguir miomas que
involucran la cavidad endometrial (submucosa).

Terciario: Es un diseo para miomas submucosos,
subendometriales, intramurales y subserosos.
Munro. FIGO classification system for causes of AUB. Fertil Steril
2011.
Malignidades e Hiperplasia
Poco comn en edad reproductiva, a pesar de
ello siempre debe considerarse como posibilidad.

Factores predisponentes: Obesidad, anovulacin,
etc.

1ero se clasifican como: AUB-M

Subclasificar segn World Health Organization
(WHO) o sistema FIGO.
Coagulopatas
Abarca el espectro de desordenes de
hemostasia que pueden causar SUA.
13% de las mujeres con sangrado abundante.
Enfermedad de Von Willebrand.
90% detectables siguiendo protocolo.

Desrdenes Ovulatorios
Irregularidad.
Sangrados uterinos abundantes.
Causas:
> Desconocidos
Alteraciones en la produccin de Progesterona.
Alteraciones endocrinolgicas: SOP,
Hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrs mental,
anorexia, ejercicio extremo.
Iatrognico.

Endometriales
Funcin ovulatoria normal.
Ciclos regulares y predecibles.
Abundante sangrado: Alteracin local de la
hemostasia.
Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina-
1 o PGF2.
Aumento de produccin de vasodilatadores:
PGI2, PGE2.
Aumento de funcin de activador del
plasmingeno.
Iatrognico
Terapia esteroidea.

BTB (Breakthrouh Bleeding)

Levonorgestrel Releasing Intrauterine
System(LNG-IUS) es frecuente que tengan BTB
en los primeros 6 meses de uso.

Si es provocado por anti coagulacin o agentes
sistmicos que inducen a cambios ovulatorios se
clasifican en el respectivo grupo.
No clasificable
Pobremente definidos, mal examinados o muy
infrecuentes.

Ejemplo: Malformaciones arteriovenosas,
hipertrofia de miometrio.

Historia Clnica
Examen Fsico
Laboratorio y Gabinete
Diagnstico
Mtodos de diagnstico
Historia clnica
Enfocada en las
causas ms probales
Cantidad y frecuencia
del sangrado
Factores de riesgo
CA
Historia familiar
Excluir embarazo
Historia de
anticonceptivos




Fecha ltimo PAP
Dolor plvico
Definir si es un
sangrado genital
No urinario ni GI
Explorar la
perspectiva de la
paciente sobre sus
sntomas
Mtodos de diagnstico
Examen Fsico
Palpacin uterina
tero fibroso

Vulva y vagina

Especuloscopa
Tumor
Colposcopa
urgente
Plipo


Muestras vaginales
y cervicales
Microbiologa

Examinacin plvica
bimanual
Tamao uterino y
movilidad
Consistencia plvica
Masas anexas
Mtodos de diagnstico
Examen Sangre
Hemoleucograma
Anemia
Trombocitopenia
Deficiencia Fe
Ferritina srica
FSH y LH
Estado menopausia
Poliquistosis
Funcin tiroidea
Coagulacin
Coagulopatas
Mtodos de diagnstico
Mtodos de diagnstico
Cavidad Uterina
Riesgo de CA
endometrial
Sx no resuelven
despus de Tx 1
lnea

Bsqueda de
anormalidades
estructurales e
histolgicas
Exmenes
US
Biopsia endometrial
Histeroscopa
RM
Mtodos de diagnstico
Cavidad Uterina
Ultrasonido
1 lnea para anormalidades estructurales: evala el grosor del
endometrio
Presencia de plipos y miomas
Sensibilidad de un 80% y especificidad de un 69%.

Abdominal vs Transvaginal
Resolucin mayor
No influye tanto la obesidad de la paciente
Rpido y simple

Grosor endometrial <5mm excluye CA endometrial
Si >5mm entonces tomar muestra
Esto se realiza en postmenopusicas, en premenopusicas no es un
buen indicador o predictor de CA o hiperplasia
Grosor de 10-12mm = ms investigaciones



Mtodos de diagnstico
Cavidad Uterina
Biopsia endometrial
Todas las mujeres:
Mayor 40 aos con SUA
Alto riesgo CA endometrial
Nulparas con historia de infertilidad
Sangrado irregular abundante de reciente aparicin
Obesidad (90 kg)
Ovarios poliqusticos
Historia Familiar CA colon y endometrio
Terapia con tamoxifeno
Sin mejora de SUA despus de 3m de terapia

An si la histeroscopa es normal.
Alta sensibilidad para CA endometrial e hiperplasia
(post y pre menopusicas).


Mtodos de diagnstico
Cavidad Uterina
Histeroscopa
Solo cuando el US es inconcluso
Mejor que el US para identificar plipos
Muestreo y visualizacin directos
Uso teraputico

RM
No tiene ventaja sobre el US, solo si este no tiene
resultados concluyentes.
Manejo Mdico
Manejo Quirrgico
Mdico vs Quirrgico
Tratamiento
Manejo Mdico
Considerar:
Edad
Deseo de fertilidad
Condiciones mdicas coexistentes
Preferencias de la paciente



Manejo Mdico
AINES
PGs elevadas
Reducen algunos tipos de
sangrados

Agentes antifibrinolticos
cido tranexmico
Reducen SUA

Progestgenos
No durante fase luteal
(inefectivos contra SUA)
Larga duracin pueden
producir amenorrea,
considerados para SUA.
Danazol
Disminuye SUA
Muchos efectos adversos*

ACOS combinados
Atrofia endometrial
Reduccin SUA,
dismenorrea

DIUs liberadores
progestgenos
Reduccin efectiva SUA

Agonistas GnRH
Segunda eleccin
Disminuye SUA
Efectos adversos**
Manejo Quirrgico
Dilatacin y curetaje

Dilatacin del cuello
uterino y remocin del
contenido del tero
mediante raspado y
curetaje (legrado)



Manejo Quirrgico
Ablacin endometrial

Destruccin de una capa delgada de revestimiento del tero
Menorragias crnicas refractarias a la terapia mdica
85% de satisfaccin-10% histerectoma-10% segunda
ablacin
En algunas mujeres el sangrado menstrual no se detiene pero
se reduce a niveles normales o se vuelve menos intenso.
Realizar una histeroscopa previa y posterior al tratamiento,
para asegurar que nicamente el endometrio ha sido tratado:
Perforaciones uterinas parciales o totales, junto a pasajes
falsos han sido reportadas con una frecuencia de 0,8-1,5

Manejo Quirrgico
>40 aos presentan mejores resultados
No debe hacerse en las mujeres despus de la
menopausia, ni en mujeres que deseen quedar
embarazadas.
No se recomienda para las mujeres con:
trastornos del tero o endometrio (endometrio
demasiado delgado)
hiperplasia endometrial
cncer del tero
embarazo reciente
infeccin actual o reciente del tero

Manejo Quirrgico
Manejo Quirrgico
Manejo Quirrgico
Histerectoma
Solucin permanente
Mejor opcin para las mujeres que han satisfecho sus
deseos de tener hijos, han revisado las alternativas y han
utilizado terapias alternativas sin resultados aceptables.
procedimiento de ltima eleccin
Cundo referir?
Referencia temprana si existen sntomas de patologa de base:
sangrado irregular
cambios repentinos en el patrn de sangrado
Metrorragias importantes
sangrado post-coital
Dispareunia
dolor plvico
Dolor premenstrual importante


Mdico vs Quirrgico
El abordaje teraputico en casos de no
urgencia es un tratamiento escalonado,
considerndose el siguiente nivel como
fracaso o contraindicacin del anterior:

observar y esperar
Tx mdico
Tx Qx:
Ablacin
Histerectoma
Mdico Quirrgico
Sistema intrauterino liberador de
hormonas parece ser igualmente
efectivo para mejorar la calidad de vida
(aunque los efectos adversos fueron
significativamente menos probables con
la ciruga conservadora)

58% de las mujeres asignadas al azar
al tratamiento mdico reciben ciruga a
los dos aos.

Los diversos tipos de ciruga y un
dispositivo intrauterino liberador de
hormonas son ms favorables que la
medicacin oral para la mayora de las
mujeres
Reduce el sangrado menstrual al
ao, ms que los tratamientos
mdicos

Reseccin del endometrio fue
significativamente ms efectiva para
controlar el sangrado y
significativamente menos probable
de causar efectos secundarios

Histerectoma result en
significativamente mayores mejoras
en la salud mental

Histerectoma tiene ms
probabilidades de causar
complicaciones graves.
Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C Tratamiento quirrgico versus tratamiento mdico para el sangrado menstrual abundante
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
MUCHAS GRACIAS!