Gestante Rh negativo e

Isoinmunizacin Rh
Jury Mikhael Huarcaya Cribillero
Definiciones
Isoinmunizacin:
Produccin de anticuerpos maternos en respuesta a antgenos sanguneos.
Si estos anticuerpos estn dirigidos a los antgenos sanguneos fetales, los
anticuerpos pueden cruzar la placenta y causar enfermedad hemoltica fetal.
Isoinmunizacin Rh:
Se refiere especficamente a anticuerpos contra el grupo Rh: C, c, E, e y D
Los antgenos Rh estn presentes en las clulas fetales a partir del da 38
post concepcin.
Ojo: en las primeras semanas embrionarias los glbulos rojos se producen en el saco vitelino.
El hgado, el bazo y los ganglios linfticos asumen la produccin en el segundo trimestre del
embarazo.
Cualquiera de los muchos sistemas de
antgeno de grupos sanguneos puede llevar
a isoinmunizacin, pero el nmero de
antgenos involucrados en la enfermedad
hemoltica neonatal es limitado.
El antgeno ms comnmente involucrado
es parte del sistema Rh: el antgeno D.

Incompatibilidad entre
los anticuerpos
maternos circulantes y
los glbulos rojos
fetales
Puede resultar en
hemlisis fetal con
posibilidad de anemia
severa o enfermedad
del recin nacido.
Epidemiologa
1% de todos los embarazos Complicacin por
sensibilidad
Rh Negativos:
15% de caucsicos
5-8% de afro-americanos
1% de americanos
Etiopatogenia
Cualquier evento asociado con sangrado fetomaterno exposicin materna a los
glbulos rojos fetales respuesta inmune materna.
Parto
Alumbramiento
Abortos
Embarazo ectpico
Sangrado: placenta previa o RPM
Amniocentesis
Trauma abdominal
En gestacin : 0.07- 0.15 ml
En parto: 0.19 ml
Menos de 0,1 ml de sangre Rh
+ es suficiente para causar
isoinmunizacin
Sensibilizacin
Primer anticuerpo
producido: IgM No cruza
la placenta
Prdidas anteriores
Enfermedad del recin
nacido
Respuesta Mnsica de la
produccin de anticuerpos
mayor y ms rpida
En algunos casos, la madre sigue produciendo IgM
En otros casos, la madre produce IgG Si cruza la
placenta
Entra a la circulacin fetal
Se unen a los antgenos de los glbulos rojos fetales
Hemlisis en el sistema retculoendotelial
Liberacin de bilirrubinas y productos secundarios en
orina fetal
Hemlisis: Anemia
Niveles muy altos de bilirrubinas Kernicterus
Depsito de bilirrubinas en ganglios basales dao
neurolgico permanente muerte
Hematopoyesis incrementada
reclutamiento de zonas de produccin de
GR
Hgado fetal: cuando produce glbulos
rojos, disminuye la produccin de otras
protenas
Disminucin de presin onctica
Incremento de la resistencia intravascular al
flujo, causado por isla hematopoyticas en el
hgado
Ascitis, edema subcutneo, efusin pleural
Afectacin cardiaca por anemia:
Falla por aumento de la post-carga:
Aumento de la presin hidrosttica
efusiones, edema, ascitis
Isquemia cardiaca
Hidrops fetal: efusin pericrdica,
efusin pleural, ascitis o edema
subcutaneo
Segundo embarazo
Anticuerpos atraviesan la placenta y reaccionan
contra los hemates del feto y producen el
aborto o una enfermedad hemoltica en el recin
nacido que cursa con ictericia, conocida como
eritroblastosis fetal.

Madre Rh (-) +
Hijo Rh (+)
Contacto madre
/ Glbulos rojos
fetales
Produccin de
anticuerpos
AntiD
Sensibilizacin
Primer
embarazo IgM
Segundo
embarazo IgG
Hemlisis de
glbulos fetales
Incremento de
Bilirrubinas en
sangre
Kernicterus Muerte
Anemia
Hematopoyesis
heptica
Disminucin de
presin onctica
Ascitis, efusin
pleural, edema
Aumento de
presin
hidrosttica
Efusiones,
ascitis, edema
Hidrops Muerte
Isquemia
cardiaca
Recordar:
La isoinmunizacin empeora
progresivamente con cada embarazo.
La anemia fetal ocurre a la misma
edad gestacional o antes de los
embarazos afectados
Sin embargo
Sin importar la cantidad de
anticuerpos maternos presentes, si los
embarazos siguientes no tienen el
antgeno, el feto tiene 98,5% de
probabilidad de no estar en riesgo.
Criterios de presentacin
1. Feto Rh Positivo
2. La madre debe estar en contacto con suficientes clulas
fetales
3. La madre debe producir anticuerpos contra el antgeno D
1. Algunas mujeres no son susceptibles (30%)
2. Incompatibilidad ABO puede proteger
3. La cantidad necesaria para generar una respuesta inmune es
diferente en cada mujer
Prevencin
Inmunoglobulinas anti-D puede prevenir la
formacin de anticuerpos
Una dosis de 300 g de inmunoglobulina Rh
(RhoGAM) puede prevenir la respuesta ante
exposiciones de hasta 30 mL de sangre fetal
Cmo prevenir una respuesta inmunolgica:
Paciente no sensibilizado
Administrar suficiente inmunoglobulina
Recibir tratamiento peridico
El tratamiento de las mujeres antes de las 72
horas post parto disminuye la inmunizacin a
menos de 1,5%
El tratamiento de las mujeres a las 28 semanas de
gestacin disminuye el riesgo de sensibilizatin a
menos de 0,2%
Otras indicaciones:
Aborto; embarazo ectpico; sangrado anteparto;
trauma abdominal; amniocentesis
Falla en prevencin de sensibilizacin:
Administracin insuficiente; retraso en el tratamiento;
paciente ya sensibilizada

Manejo
Mujeres no sensibilizadas
Analizar grupo y factor en la primera consulta
Paciente Rh negativo: analizar a la pareja
Tratar a las 28 semanas con Rh-inmunoglobulinas
Tratar con Rh-inmunoglobulinas postparto si el feto es Rh-
positivo
Si hay sangrado excesivo durante el parto, administrar
dosis adicional de Rh-inmunoglobulina
Manejo
Mujeres sensibilizadas
Verificar edad gestacional
Determinar grupo y factor paterno y del feto
Evaluar la historia obsttrica: riesgo de enfermedad hemoltica, 80% de
probabilidad de un segundo hidrops,
Evaluacin titulacin de anticuerpos: cada 2-4 semanas en primer embarazo
sensibilizado. Titulacin crtica 1:16 hidrops
Amniocentesis para evaluar el grado de hemlisis y riesgo de muerte fetal
Espectofotometra: Bilirrubinas en lquido amnitico hemlisis
Anlisis no invasivo:
Ultrasonido: (1) Polihidramnios (2) engrosamiento de placenta (3) Efusin pleural
(4) Efusin pericrdica (5) Ascitis (6) Incremento de tamao heptico
Velocimetra de flujo: Mayor flujo en casos de anemia
Zona 1: Feto
no afectado
Zona 2:
anemia leve o
moderada
Zona 3:
anemia
severa y/o
muerte fetal
en los
siguientes 7-
10 das
Cordocentesis:
En riesgo de anemia severa.
Si hematocrito menor a 30% transfusin
intraperitoneal o intravascular
Comparado con la amniocentesis, mayor riesgo
de:
Infeccin
ruptura de membranas
prdida fetal
sensibilizacin
Pregunta:
Mujer de 20 aos acaba de dar a luz a un varn de 38 semanas de gestacin luego
salir herida en un accidente automovilstico. Tras llegar a la emergencia, se le da
de alta de los servicios de UCI y ortopedia y es enviada a sala de partos. Inicia
con sangrado vaginal y entra en trabajo de parto espontneo. La prdida
sangunea estimada en el parto fue de 900 mL, y ahora est estable. Despus de
obtener la informacin prenatal, se observa que es Rh negativo sin anticuerpos
anti-D. El siguiente paso es:
A Realizar una prueba de concentracin de hemoglobin capilar
B Transfundir un Paquete globular
C Realizar la prueba de KleihauerBetke
D Dar Rh-immunoglobulina adicional
E Evaluar el estado de antgeno Rh del neonato