Procesos Agudos de la

Regin Ano Rectal

Walter Jaramillo L.
Procesos Agudos de la Regin Ano
Rectal


A todo paciente que consulte por afeccin anorrectal se le debe
realizar anamnesis y exploracin proctolgica bsicas.

La anamnesis debe orientarse a la identificacin de sntomas como
proctalgia, sangrado, fiebre, supuracin, palpacin de tumoracin
perianal, prurito, ensuciamiento, incontinencia, hbitos intestinales y
la relacin de ellos con la defecacin (presencia o agravamiento).

La exploracin anorrectal se realiza colocando al paciente en:
Posicin de Sims (Decbito lateral izquierdo con caderas y rodillas
flexionadas),
Posicin genupectoral
Posicin de Navaja si se dispone de una mesa de exploracin
proctolgica.


Procesos Agudos de la Regin Ano
Rectal
El tacto rectal es obligado, ya que puede
detectar la presencia de abscesos submucosos
asociados o no a un absceso perianal, abscesos
pelvirrectales derivados de enfermedad
intraabdominal (apendicitis, diverticulitis),
tumoraciones y plipos rectales, fecalomas y
cuerpos extraos
Es importante destacar que el dolor presentado
por el paciente puede ser tan intenso que, antes
de proceder a la exploracin, debe realizarse
una adecuada analgesia o sedacin.

Hemorroides

Clasificacin
Hemorroides internas

Se localizan en los dos tercios superiores del canal anal y
estn recubiertas de mucosa.
Se trata de varicosidades de los plexos venosos,
especialmente los submucosos, en la pared del canal
anal y en el segmento inferior del recto.
En su mayora son realmente hemorroides interno-
externas.
Generalmente se trata de tres hemorroides principales
localizadas a las 11, 7 Y 3 en posicin ginecolgica.
Hemorroides
Hemorroides externas


Se localizan en el tercio inferior del canal
anal o en el orificio anal, estn cubiertas
de piel y pueden ser muy dolorosas

Hemorroides
Etiologa
Por obstruccin del retorno venoso de las
venas hemorroidales superiores: cirrosis,
trombosis portal, tumores abdominales y, sobre
todo, embarazo.

Idiopticas, las ms frecuentes, tienen mltiples
factores condicionante - entre ellos hereditarios,.
anatmicos, fisiolgicos, dietticos,
estreimiento, diarreas y relajacin o dficit del
esfnter.
Hemorroides
Clnica y exploracin

Las manifestaciones ms comunes de las
hemorroides son el dolor (muy intenso en la
crisis hemorroidal), el prolapso y la hemorragia.
Junto a ellas, tambin puede aparecer irritacin
anal o anemia secundaria.

La exploracin de las hemorroides se lleva a
cabo mediante inspeccin, palpacin,
anascopia, que es esencial, y sigmoidoscopia
para descartar otras lesiones.

Hemorroides

En la crisis hemorroidal, las hemorroides
pueden estar muy congestivas y edematizadas;
se debe realizar diagnstico diferencial con los
pliegues cutneos engrosados (skn tags) que
aparecen en otras afecciones perianales, y con
los plipos anales y rectales.

En la trombosis hemorroidal se aprecian uno o
varios ndulos de color negruzco-violceo,
duros y muy dolorosos.

Hemorroides
Grados de Afeccin y Complicaciones

Grado 1: prolapsan en la luz del canal anal al defecar.
Grado 2: llegan hasta el orificio durante la defecacin.
Grado 3: prolapsan por el orificio anal sin relacin
con la defecacin y no regresan espontneamente.
Grado 4: prolapsan de forma permanente y son
irreducibles.

Las complicaciones de las hemorroides incluyen la
trombosis hemorroidal, el absceso y la piemia portal
(muy rara).

Hemorroides
Tratamiento
Asintomticas
Las hemorroides asintomticas no precisan
tratamiento independientemente de su grado.
Slo se indican medidas higinico dietticas
tales como:
- Dieta rica en fibra y abundante en lquidos para
disminuir el esfuerzo de la defecacin.
- Evitar irritantes anorrectales (picantes, cafena,
etc.).
- Baos de asiento con agua templada, durante
unos 5min.
Crisis Hemorroidal

En la Consulta de Urgencias se debe aplicar, con la zona bien
lubricada, azcar sobre el prolapso hemorroidal para favorecer la
reabsorcin del edema y la reduccin.
El tratamiento domiciliario es el siguiente:
- Baos de asiento durante 5 min con agua templada, tras defecar. El
calor relaja el esfnter anal y el fro lo contrae.
- Venotnicos (Daflon) para reducir el edema y controlar la hemorragia.
Se administran en dosis de 2 comprimidos cada 8 h por va oral
durante 5 das.
Posteriormente se contina con un comprimido c/8 h durante otros 5
das y finalmente un comprimido c/24 h durante 5 das ms.
Analgsicos como metamizol tab. de 500 mg) en dosis de 1 cpsula c/6 h
por va oral.
Cremas y pomadas en los casos agudos, ya que su uso prolongado
puede producir dermatitis, atrofia cutnea y prurito.

Se utilizan combinaciones de anestsicos locales y corticoides
Ultrproct Contralmor en dosis de 2-3 aplicaciones..por da, durante
un tiempo inferior a los 7 das.
Trombosis Hemorroidal


La trombosis hemorroidal externa se
puede tratar de forma ambulatoria; se
extirpa el paquete trombosado tras la
infiltracin de la zona con un anestsico
local.
En el prolapso hemorroidal trombosado se
debe proceder a la hemorroidectoma de
urgencia en quirfano y con anestesia.
Tratamiento

1) Crioterapia o Criocoagulacion, se basa
en al eliminacin por fri del tejido
hemorroidal.

2) Se utiliza Protxido de Nitrogeno a baja
presin, alcanzando temperatura de 80
grados bajo cero.
Debido al efecto analgsico del fri no
requiere anestesia. til para el Grado 1
Tratamiento


2) Ligadura con Bandas ( Hemorroid tipo 1, 2 y 3)



Se le aplican al paciente sin necesidad de ciruga en el quirfano.
Consiste en la estrangulacin del plexo hemorroidal, que al disminuir el flujo
sanguneo produce la necrosis (muerte del tejido) quedando una lcera que
una vez cicatrizada produce una fibrosis que fija la mucosa, impidiendo su
desplazamiento.

Este procedimiento consiste en introducir un anillo elstico
(goma) en la base del paquete hemorroidal por encima de la lnea pectnea.
El estrangulamiento destruye la hemorroide en 2 3 das, pero la goma
continua colocada mucho ms tiempo, apretando el mun y realizando as
una hemostasia prolongada, que evita la hemorragia tarda por cada de la
escara (costra).

Si se realiza correctamente la tcnica se
eliminan dos peligros:

. El dolor, gracias a la posicin alta de la
ligadura en una zona poco sensible.
. La hemorragia por la prolongada
compresin del pedculo hemorroidal
(mun)



Hemorroidectomia
Se trata de extirpar el tejido
hemorroidal

Hemorroides
Tcnica Longo
El tratamiento quirrgico de la enfermedad
hemorroidal mediante la reduccin
del prolapso mucoso anal utilizando una
grapadora circular es una tcnica original
concebida en 1993 por "el cirujano Italiano
Dr. Antonio longo.

Abscesos de la regin anorrectal
Clasificacin

Los abscesos de la regin perianal pueden clasificar. se
en:

- Peri anales.
- Isquiorrectales: lateral a los esfnteres y por debajo del
msculo elevador del ano.
- Submucosos o Intermusculares altos: entre los esfnteres
externo e interno o por dentro del esfnter interno.
- Pelvirrectales: por encima del msculo elevador del
ano.
Abscesos de la regin anorrectal
Etiologa
Pueden tener un origen glandular no
especfico o ser secundarios a otros
procesos como la enfermedad inflamatoria
intestinal, carcinoma, cuerpos extraos,
traumatismos, linfogranuloma venreo,
tuberculosis ,Actinomicosis o secuela
postoperatoria o radioterpica.
Absceso perianal e isquiorrectal
Clnica y Exploracin

Suele presentar dolor anal intenso, pulstil que
aumenta con la maniobra de Valsalva y se
acompaa; de una tumoracin perianal
dolorosa, a menudo fluctuante y con signos de
flogosis, y fiebre.

El tacto rectal puede ser normal o detectar una
tumoracin dolorosa en el canal anal.
Cuando el absceso isquiorrectal es bilateral el
dolor se irradia a ambos lados y hacia la cara
posterior del canal anal.
Absceso submucoso o
intermuscular alto

El dolor rectal es ms insidioso, el paciente
puede presentarse con drenaje espontneo de
pus al recto y expulsin por el ano.

El tacto rectal suele detectar una tumoracin lisa
y dolorosa en un plano de la parte superior del
canal anal o del recto inferior. La realizacin de
una anuscopia permite objetivar el absceso y su
orificio de drenaje en el canal rectal y anal.
Absceso Pelvirrectal




A diferencia de los anteriores suele tener un comienzo menos claro,
con fiebre y malestar general, sin manifestaciones locales en la
regin anorrectal.
En estos pacientes es importante obtener datos referentes
antecedentes de infecciones recientes o de ciruga en
parte alta de la pelvis.


El tacto rectal puede revelar una masa dolorosa en la parte alta de
la pelvis.

Cuando se evala un absceso de la regin anorrectal se debe
realizar una bsqueda sistemtica de orificios fistulosos.

Tratamiento



El tratamiento de los abscesos de la regin
anorrectal depende de la fase en la que se
encuentre la lesin y de su etiologa:
En la fase celultica el tratamiento consiste en la
administracio de antibiticos como amoxicilina-
cido clavulnico - Clindamicina asociados a
antiinflamatorios no esteroides
Abscesos de la regin anorrectal
En la fase de absceso el tratamiento se basa en el
desbridamiento y el drenaje quirrgicos, sobre todo en el
absceso perianal para evitar su progresin hacia una
sepsis generalizada (gangrena de Fournier).
En la intervencin es importante buscar el posible orificio
fistuloso interno, ya que en el caso de que exista una
fstula se llevara cabos solo el drenaje del absceso,
dejando el tratamiento de sta para un segundo tiempo.

Si hay una causa especfica (enfermedad de Crohn,
tuberculosis, etc.) se aade el tratamiento
correspondiente.

Fstulas de ano

Clasificacin .
Las fstulas de ano se clasifican segn el eje de
referencia.

Segn el eje vertical (Miligan-Morgan):

- Subcutnea
- Anal baja (no ms arriba de las criptas anales).
- Anal alta (no ms arriba del anillo anorrectal).
- Anorrectal.
- Isquiorrectal (por encima del anillo anorrectal).
- Pelvirrectal.
- Submucosa o intermuscular alta.
FISTULAS
Segn el eje horizontal (regla de Goodsall):

- Anteriores: su orificio externo queda por
delante de un plano frontal que pase a travs
del ano. Generalmente drenan directamente.

- Posteriores: su orificio externo queda por
detrs de este plano frontal y por lo general el
trayecto que desarrollan es curvo y acaba en la
lnea media posterior del canal anal. Este tipo
dara lugar a lo que se conoce como fstulas en
herradura
FISTULAS
Etiologa
las fstulas son generalmente secundarias
a un absceso de la regin anorrectal y al
igual que ste, pueden estar asociadas a
otras enfermedades mencionadas con
anterioridad.
Clnica y exploracin

Generalmente, el absceso de la regin anorrectal
determina la clnica.
Aunque ya haya sido intervenido, se reproduce y da
lugar a supuraciones espordicas acompaadas de
prurito en la regin.

Al igual que en los abscesos de origen secundario, se
acompaa de los sntomas del proceso causal, la
inspeccin suele poner de manifiesto los orificios que
drenan pus, mientras que la palpacin de la zona a
veces permite percibir los trayectos fistulosos con su
induracin caracterstica la localizacin exacta y la
apreciacin de todos los trayectos slo es posible
mediante la anos copia y sigmoidoscopia.
Tratamiento

Es siempre quirrgico. Pueden realizarse varias
tcnicas:
- Abertura del trayecto y cicatrizacin por
granulacin.
- Abertura del trayecto ms injerto cutneo
inmediato.
- Abertura del trayecto, escisin del conducto
fistulo y cierre.
En todas las intervenciones es esencial preservar
el anillo anorrectal para evitar la incontinencia.
Fisura anal




Es una ulceracin lineal muy dolorosa que
se extiende desde justo debajo de la lnea
dentada hasta el margen del ano.
Etiologa

La fisura anal idioptica aparece como una
solucin de continuidad en el anodermo, a nivel
de la lnea media posterior en la mayora de los
casos.
En su fondo se pueden visualizar las fibras
denudadas del esfnter anal interno.
Una localizacin de la fisura diferente de la
mencionada debe hacer sospechar otras
etiologas (enfermedad inflamatoria intestinal,
VIH, leucemia, sfilis, etc.).
Clnica y exploracin

El sntoma gua de este proceso es la aparicin
de dolor intenso durante y tras la defecacin,
que se puede acompaar de una pequea
hemorragia.
En la exploracin se aprecia una ulceracin
triangular de base inferior, y es frecuente
encontrar una hemorroide centinela.
Tratamiento


El tratamiento de la fisura aguda dura entre 4 y 6 semanas.

- Dieta rica en fibra y abundante en lquidos. En casos de
estreimiento se asocia laxantes como Plantaben en dosis de
1-3 sobres/da.
- Pomadas y cremas: como Proctologe!> en dosis de 2-3
aplicaciones/da, durante no ms de 7 das.
- Baos de asiento durante 5 min con agua templada,y povidona
yodada o jabn dermatolgico.
- Analgsicos como metamizol de 500 mg) en dosis de 1 cpsula
C/ 6 h por va oral.

El tratamiento quirrgico (esfnterotoma lateral interna) se
reserva para las fisuras crnicas o las recientes en las que no
sea efectivo el tratamiento anterior.
Sinus pilonidal
Es un Seno en la regin sacrococcigea
que generalmente se encuentra ocupado
por pelo.
La evolucin ms frecuente es la
abscedacion; aparece una lesin
tumescente y dolorosa situada en la lnea
media sobre el sacro y el cccix.
Sinus pilonidal
Etiologa

Suele ser idioptico, si bien en ocasiones
traumatismos locales de repeticin o
deformaciones congnitas pueden
favorecerlo
Sinus pilonidal
Clnica y exploracin

Los pacientes refieren malestar en la regin
sacrococcgea, y es frecuente la emisin de una
secrecin que mancha su ropa.
En la fase aguda, cuando coexiste infeccin, los
pacientes pueden referir dolor, quemazn en la
zona y fiebre.
En la exploracin se aprecia una zona indurada en
la que puede haber uno o varios orificios
fistulosos por los que puede aparecer pelo.
Tratamiento


- En la fase aguda, el tratamiento se basa
en la abertura y el drenaje del contenido
infectado, y en la administracin de
antibiticos de amplio espectro como
amoxicilina-cido clavulnico.
- En un segundo tiempo se realiza la
extirpacin completa del seno.