Dra. Yilda Fernndez Davila.

Adjunto Revisor: Dr. Vicente Prez Dvila.

Caso Clnico
J.R.
Masculino
55 aos
Natural de Tachira
Procedente de la localidad
Estado civil: Casado
Ocupacin: Chofer
Niega Antecedentes Patolgicos Relevantes-

Enfermedad actual:
ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR
26-04-14 presenta dolor retroesternal opresivo de fuerte intensidad,
posterior a esfuerzo fsico moderado, irradiado a cuello y espalda, de 1
hora de duracin, concomitante, nauseas y diaforesis


LESION SUBEPICARDICA ANTERIOR EXTENSA



Recibe Terapia Fibrinolitica*
ACUDE A CENTRO MEDICO PRIVADO
TV SOSTENIDA
RITMO
SINUSAL
*No se precisa agente fibrinolitico ni criterios de reperfusin
Edema pulmonar
+
Taquicardia
Es Referido a
nuestro centro
Ingreso a UCC
15
minutos
luego
presenta
EXAMEN FISICO
PA: 112/76(mmHg) FC: 130 (lpm) FR: 34 (rpm) T: 166 (cms) P 79(Kg) IMC: 28
Paciente en malas condiciones generales, afebril, deshidratado, taquipneico.
CV: PVY Onda a gigante a +8cm del AL. RSPEI. pex no visible ni palpable
LC de forma y amplitud disminuida. RsCsRsRs, R1 nico, R2 nico, R4
Izquierdo.

Trax simtrico, hipoexpansible. Pulmonar: RsRsPsAsHs con crepitantes en
2/3 inferiores de ambos campos pulmonares.

.Abdomen blando, deprimible, no doloroso, RsHsAsPs.

.Extremidades simtricas sin edema.

Neurolgico: consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no
impresiona dficit motor.

ELECTROCARDIOGRAMA
LABORATORIO
FECHA HOR
A
Hb Hto CB SEG PLAQ Urea Cr Gluc CK CKmb LDH AST ALT Na K Mg INR PTT
26/04/14 5;30P 14.5 45.1 8.5 50 296000 18.7 0.79 126 90 14 1.05 12.2
26/04/14 9:05P 13.6 42.6 12.2 91 263000 422 27 1427 52 39
27/04/14 9:32 12.2 38 11.9 77 292000 19 0.6 137 1321 320 95 1 0.5
27/04/14 10:18 3637 186
28/04/14 12:16
M
13 39 13.2 81 238000 22 0.9 160 2137 331 114
28/04/14 4:43p 1210 69 207
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
ETT: (29/04/14): VI GROSOR DE PAREDES NORMAL CAVIDAD NORMAL, FSGVI
DEPRIMIDA SEVERA FE 15% DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, TRASTORNOS DE
CONTRACTILIDAD: ACINESIA APICAL, ACINESIA ANTERIOR Y EL SEPTUM MEDIO
YBASAL, ACINESIA LATERAL MEDIA, HIPOCINESIA POSTERIOR E INFEROMEDIAL. AI
NORMAL VD NORMAL AD NORMAL, VM ESTRUCTURAL Y FUNCIONALMENTE
NORMAL VA AO TRIVALVA ESTRUCTURAL Y FUNCIONALMENTE NORMAL VT
ESTRUCTURAL Y FUNCIONALMENTE NORMAL VP NORMAL, PERICARDIO SIN
DERRAME.

CATETERISMO CARDIACO

29/04/14: ACD: DOMINANTE, ECTASIA, SIN LESIONES, TP: SIN LESIONES, ADA:
PROXIMAL: PRE-REVASCULARIZACION: OCCLUSION TOTAL. POST
REVASCULARIZACION: SIN ESTENOSIS RESIDUAL, MEDIA SIN LESIONES, DISTAL:
DISTAL FLUJO TIMI 0, DX1: IRREGULARIDADES PROXIMAL, VASO < 2MM, DX2:
BIFURCADA SIN LESIONES, VASO DE PEQUEO CALIBRE, ACX: MEDIA
IRREGULARIDADES, SIN LESIONES, RAMO MEDIO: ESTENOSIS PROXIMAL DE
30%, VASO DE BUEN CALIBRE, MO1 BIFURCADA SIN LESIONES. CONCLUSIONES:
EACOS DE 1 VASO (ADA) POST RMP EXITOSA, FENOMENO DE NO REFLOW EN
ADA.


02/05/14: ACD: DOMINANTE, ECTASIA, SIN LESIONES, TP: SIN LESIONES, ADA:
PROXIMAL: STENT PERMEABLE, SIN LESIONES, MEDIA SIN LESIONES, DISTAL:
DISTAL ESTENOSIS DE 70% VASO MENOR DE 2 MM, DX1: IRREGULARIDADES
PROXIMAL, VASO < 2MM, DX2: BIFURCADA SIN LESIONES, VASO DE PEQUEO
CALIBRE, ACX: MEDIA IRREGULARIDADES, SIN LESIONES, RAMO MEDIO:
ESTENOSIS PROXIMAL DE 30%, VASO DE BUEN CALIBRE, MO1 BIFURCADA SIN
LESIONES. CONCLUSIONES: EACOS DE 1 VASO. STENT PERMEABLE A ADA.

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Diagnstico:
CARDIOPATIA ISQUEMICA CON DSSVI 15 % :
EACOS DE 1 VASO: ADA 100% PROXIMAL POST RMP CON IMPLANTE DE STENT
FARMACOACTIVO (SIROLIMUS) Y 70% DISTAL NO REVASCULARIZABLE
SCACEST IM Q ANTERIOR EXTENSO POST TERARAPIA FIBRINOLITICA (26/04/14)
C/C
TR: TAQUICARDIA VENTRICULAR POST CARDIOVERSION ELECTRICA
(26/04/14)
INFECCION RESPIRATORIA BAJA:
NEUMONIA NOSOCOMIAL BASAL DERECHA EN RESOLUCION

Terapia DAI y Prevencin de Muerte Sbita Post
IM
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM

Las arritmias ventriculares contribuyen de manera importante en la
morbilidad y mortalidad de los pacientes con enfermedad coronaria.

La fibrilacin ventricular es la causa de la mayora de las muertes
que se producen en la fase aguda de la isquemia.

Se ha descrito que la incidencia de FV como complicacin de un infarto
agudo de miocardio es de alrededor del 4,7%

Los pacientes que sobreviven a una MS presentan una alta tasa de recurrencia,
del 45 al 60% en los 2 aos siguientes.

. Am J Cardiol 1999; 83: 68D-73D.
La incidencia global de la TV sostenida tras el IM se ha establecido
clsicamente en alrededor de un 3-5%, pero se ha estimado que en los
ltimos aos se ha reducido al 1% como consecuencia de los
importantes avances realizados en el tratamiento del IM, que han
conducido a unas cicatrices de infarto mas pequeas

Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):939955
La taquicardia ventricular monomorfa sostenida, debida a una
reentrada generada en el tejido cicatrizal aparece en el contexto de un
infarto de miocardio cicatrizado, principalmente en pacientes con una
fraccin de eyeccin ventricular izquierda mas baja
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):939955
Mecanismo de la Arritmia
El proceso post IM da lugar a una cicatriz asociada a islotes de
miocitos supervivientes. Esto favorece una conduccin lenta y
discontinua y/o a un bloqueo de la conduccin a travs del tejido viable,
que se atribuye a la alteracin de la distribucin y la funcin de las
uniones gap y a un mal acoplamiento intercelular.
El sustrato electrofisiolgico y anatmico ideal para el
desarrollo de arritmias por reentrada: conduccin lenta y bloqueo
unidireccional.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):939955
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Actualmente se acepta que la reentrada en presencia de un IM tiene su origen
principalmente en los haces de miocardio supervivientes que se encuentran en el
interior de la cicatriz, separados por tejido conjuntivo, fibrosis. y alteracin del
acoplamiento intercelular.

El sustrato para la TV se desarrolla gradualmente durante las primeras 2 semanas
tras el IM, y una vez establecido persiste indefinidamente
Mecanismo de la Arritmia
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):939955
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Mecanismo de la Arritmia

Desencadenantes de TV:

Elevacin del tono simptico.
Desequilibrio electroltico.
Isquemia aguda.
Descompensacin aguda de IC.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):939955
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Abordaje General de MS post IM
El primer paso es estratificar el Paciente
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Abordaje General de TV post IM
INDIVIDUALIZAR CADA PACIENTE
Abordaje General de Arritmias Ventriculares post IM
y Prevencin de MS


REVASCULARIZAR
BETABLOQUEANTE
AMIODARONA
DAI
TRATAMIENTO
OPTIMO DE IC
ABLACION?
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Tratamiento Farmacolgico
Escasa eficacia general en la prevencin de las arritmias
ventriculares post-IM.

Efectos secundarios frecuentes.

Potencial de arritmogenicidad llevan a considerar otros
mtodos alternativos.
FRMACOS ANTIARRIMICOS EN PREVENCION DE MS
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):939955
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Tratamiento Farmacolgico
Los betabloqueantes utilizados solos se
asociaron a una reduccin relativa del 19%
de la mortalidad total
Sign in to NCBI

JAMA 1993 Oct 6;270(13):1589-95.
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Tratamiento Farmacolgico
AMIODARONA
Resultados Limitados, con un efecto beneficioso debido a la reduccin de
las muertes arrtmicas (el 35% en el estudio EMIAT y el 48% en el estudio
CAMIAT), pero sin efecto alguno en la mortalidad por todas las causas a
los 24 meses.
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Terapia DAI y Prevencin de MS Post IM
Indicacin de Implante de DAI en Disfuncin VI post IM.

Clase I:
Tratamiento agresivo de IC en Pacientes con DDSVI (C)
Tratamiento optimo y agresivo anti isqumico (C)
Revascularizacin Miocrdica (B)

Se recomienda la terapia con DAI para prevencin primaria para reducir la mortalidad total
por una reduccin de la SCD en pacientes con disfuncin ventricular izquierda debido a infarto
de miocardio previo que estn, al menos, 40 das post-MI, tienen una FEVI menor o igual a
30% y el 40%, se NYHA clase funcional II o III, estn recibiendo una terapia mdica ptima
crnica, y que tienen una expectativa razonable de supervivencia con un buen estado funcional
durante ms de 1 y. (Nivel de Evidencia: A)
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
Clase IIa:
Amiodarona + betabloqueante , puede ser til para los
pacientes con disfuncin del VI debido a IM previo y
sntomas debido a TV que no responde a agentes beta-
adrenrgicos. (B).

Tratamientos complementarios a la ICD, tanto la
ablacin o reseccin quirrgica y la terapia
farmacolgica con frmacos como la amiodarona o
sotalol son razonables para mejorar los sntomas debido
a los frecuentes episodios de TV sostenida o FV (C)

La amiodarona es razonable para reducir sntomas en
pacientes con disfuncin del VI que no pueden o se
niegan a tener un DCI implantado. (C)


Clase III
El tratamiento farmacolgico antiarrtmico
profilctico no est indicado para reducir la
mortalidad en pacientes con arritmias ventriculares
no sostenidas asintomticas. (B)

frmacos antiarrtmicos de clase IC en pacientes con
antecedentes de infarto de miocardio no se deben
utilizar. (A)


ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
En resumen, implante de DAI est indicado para
reducir el riesgo de MS en 2 grupos de pacientes:
FE VI < o igual a 40%,como
consecuencia de IM previo y que
tienen TVNS espontnea y TV
monomrfica sostenida inducible
en estudio electrofisiolgico
FE< 35%, como consecuencia de IM,
luego de 40 das posterior al evento y
sintomticos por IC CF II-III o FE
<30% independientemente de los
sntomas
Uso de Antirritmicos como
profilaxis de TV y MS no esta
indicado.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
Prevencin Secundaria Prevencin Primaria
J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):1064-1108. doi:10.1016/j.jacc.2006.07.008
La primera fase despus del IM , que es desde el da 3 y
hasta 40 das , sigue siendo el momento ms polmico
en la prevencin primaria de la SCD con la terapia ICD.
Resulta beneficioso el Implante
Precoz de DAI?
Future Cardiol. 2010;6(3):315-323
Que dice la evidencia?
Reduccin significativa en la mortalidad por arritmias
pero este beneficio fue contrarrestado por el aumento en el
grupo de la mortalidad por otras causas
El estudio IRIS confirma los resultados previos del estudio DINAMIT, de tal manera que el
implante precoz de un DAI tras infarto de miocardio no disminuye la mortalidad global. En
ambos estudios el DAI redujo la muerte sbita pero se asoci a un importante e inquietante
aumento de la mortalidad cardaca no sbita, cuyos motivos todava no se conocen.
Resulta beneficioso el Implante
Precoz de DAI?
El estudio IRIS, por tanto, reproduce y confirma los resultados del estudio
DINAMIT. En conjunto se puede concluir que:


1) Los criterios de inclusin de ambos estudios parecen seleccionar a un grupo
de pacientes de alto riesgo post-IAM.

2) El tratamiento profilctico precoz con DAI reduce la muerte sbita en estos
pacientes, pero...

3) ... a costa de aumentar el riesgo de muerte cardaca no sbita, con un
resultado neutro sobre la mortalidad global. Las causas de este aumento de
mortalidad no sbita asociado al DAI todava no se conoce
Nueva evidencia resulta mas alentadora?
Indicaciones de DAI en nuestro paciente.
Conclusiones
DAI debe ser implantado al menos 40 das despus de un infarto de miocardio
en pacientes de alto riesgo, con terapia mdica ptima y con un perodo de
supervivencia esperable en un buen estado funcional de al menos 1 ao (Clase
I, nivel de evidencia A).
Las directrices actuales sobre la base de los ensayos clnicos aleatorios an no
recomiendan la implantacin de DAI en la prevencin primaria de MSC en la
fase temprana del infarto de miocardio.
En la actualidad, la implantacin de DAI est indicado slo en pacientes que
han experimentado Parada Cardiaca por Arritmias Ventriculares letales
despus de las primeras 48 h de un infarto de miocardio agudo no controladas
farmacolgicamente.
Conclusiones
Las directrices actuales sobre la base de los ensayos clnicos aleatorios an no
recomiendan la implantacin de DAI en la prevencin primaria de MSC en la fase
temprana del infarto de miocardio.

En la actualidad, la implantacin de DAI est indicado slo en pacientes que han
experimentado Paro Cardiaco por Arritmias Ventriculares letales despus de las
primeras 48 h de un infarto de miocardio agudo no controladas
farmacolgicamente.

El tratamiento medico optimo antiisquemico y para IC, aunado a la
revascularizacin oportuna, siguen siendo pilares fundamentales en el manejo de
estos pacientes.











POR SU ATENCION MUCHAS GRACIAS.