Universidad Nacional Experimental Francisco de

Miranda
rea Ciencias De La Salud
Programa: Medicina
Unidad Curricular : Practica Medica I
Dr. Juan Carlos Perozo
Medico Familiar
Caractersticas del ASMA
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INFLAMACIN CRNICA VAS AREAS: (Cls.mediadoras)

HIPERRESPUESTA BRONQUIAL: episodios recurrentes de
Sibilancias
Disnea
Opresin torcica
Secreciones (flemas)
Tos (nocturna o de madrugada)

OBSTRUCCIN AL FLUJO AREO (reversible espontneamete o
con tratamiento)


EPIDEMIOLOGA

PREVALENCIA: la mitad de los casos se diagnostica antes de los 10
aos. En la infancia es + frec. en varones, en la pubertad se iguala en
ambos sexos y en los adultos predomina en mujeres.
Adultos: 4-5%
Nios: 6-15%
MORTALIDAD: sorprendentemente ha aumentado a pesar del claro
beneficio de los corticoides inh. Esto indica que la prevalencia y/o
severidad estn aumentando o la infravaloracin de la gravedad por
parte del paciente o el mdico y as no recibe tratamiento adecuado.
Varones: 10.1/milln hab,
Mujeres: 13.2/milln hab.
SIN DIAGNOSTICAR: 52%
SIN TRATAMIENTO: 26%
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Factores de Riesgo

F. PREDISPONENTES: hacen al individuo susceptible de la enfermedad.
Atopia

F. CAUSALES: sensibilizan la va area y causan el comienzo del asma
Alergenos de interior: caros domsticos, hongos,
Alergenos del exterior: plenes, hierbas, malezas, hongos,
Aspirina y otros AINEs : Un 10% de adultos asmticos tienen alergia
al AAS y tienen sinusitis + plipos nasales

F. CONTRIBUYENTES: Tabaco, polucin, infeccin respiratoria vrica,
talla baja de nacimiento, dieta, parsitos, ejercicio al aire fro, gases
irritantes, cambios de T, emociones extremas, infecciones vricas s.t.
en nios los rinovirus son los + frec. Ciertos conservantes de comidas
y bebidas, estrs emocional, sinusitis sin tto antibitico, RGE
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Factores desencadenantes:

Desconoce.................38 %
Incumplimiento tx....32 %
Infeccion VAS...........23%
Neumonia...................9%
Alergenos ...................9%
Retiro esteroides........3%
Clasificacin
* EXTRNSECO: Reaccin Hipersensib.tipo I: atopia:( IgE.) En otros casos: no
atopia.

* INTRNSECO: no detecta antgeno concreto. Adultos, asocia plipos nasales,
sinusitis maxilar, idiosincrasia a aspirina y otros AINEs trada A.S.A. o de
Vidal..

* INDUCIDO POR EJERCICIO. obstruccin de las vas areas de 5 a 20 min tras
el ejercicio o en el curso del mismo. (enfriamiento, sequedad relativa de la va
area secundarios al aumento de la ventilacin y la prdida de calor de la va
area).

* OCUPACIONAL. inhalacin de humos industriales, polvos y emanaciones del
lugar de trabajo. Mejoran fuera de su lugar de trabajo, vacaciones, fines de
semana y perodos de baja.

* INTERMITENTE O EPISDICO: crisis de disnea con intervalos asintomticos.

* CRNICO O PERSISTENTE: sntomas ms o menos permanentes y
sostenidos con exacerbaciones peridicas.

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Asma
ASMA EXTRNSECO ASMA INTRNSECO
Predomina en nios y jvenes Predominio en adultos
Frecuente Hpersonal o familiar de
alergia (rinitis, urticaria, eccema)
Rara H familiar o personal de
alergia
IgE total y especfica elevadas IgE normal
Hipersensibilidad tipo I (inmediata) A veces intolerancia a la aspirina,
poliposis nasal, rinitis vasomotora
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DIAGNSTICO
1)CLNICA

2)PRUEBAS de FUNCIN PULMONAR:
a)Espirometra,
b)FEM,
c)Hiperrespuesta bronquial

3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

4)PRUEBAS de ALERGIA

5)MARCADOES DE LA INFLAMACIN
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1) CLNICA
Buscando con anamnesis + exploracin fsica
dirigida los sntomas bsicos como:
Tos,
Sibilancias de predominio espiratorio
Dificultad respiratoria (disnea),opresin
torcica,
Rinitis, expectoracin mucosa tenaz
Intolerancia al ejercicio,
Polipnea, pulso paradjico, tiraje intercostal,
cianosis
Puede que la exploracin fsica sea anodina

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Signos y sntomas
SINTOMAS CLASICOS
Sibilancias Estenosis de la va area
Tos
Sensacin de opresin torcica
Disnea

SIGNOS CLASICOS
Sibilancias
Aumento de las dimensiones de la pared torcica
Hiperresonancia
Taquipnea
Diaforesis
Uso de msculos respiratorios
Posicin erecta, no puede recostarse
Pulso paradjico
INTENSIDAD
VARIABLE
-Radiografia de torax:

-No es especifica, unicamente y en bajo porcentaje en
estadios agudo

-PARA DESCARTAR COMPLICACIONES
NEUMONIA, ENFISEMA, ATELECTASIAS,
NEUMOTORAX


-Rectificacin de arcos costales.
-Abatimiento de hemidiafragmas.
-Radiolucidez en ambos hemitrax.
-Hiperinsuflacin.
-Hernias pleurales.
-Neumotrax.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Enfermedades obstructivas: EPOC, bronquiolitis,
bronquiectasias
Insuficiencia Cardiaca
Obstruccin Va Respiratoria Sup x tumor o edema
larngeo
Disfuncin larngea, lesiones endobronquiales
TEP recurrentes
Neumonas eosinfilas
ERGE

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2) FUNCIN PULMONAR

Demostrar con pruebas de funcin pulmonar:
Obstruccin Bronquial ( espirometra)
Reversibilidad (prueba de
broncodilatacin)
Variabilidad (pico flujo)
Hiperreactividad bronquial (sustancias
broncoconstrictoras; test del ejercicio)


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2 . a) ESPIROMETRA
Mide la Obstruccin Bronquial a partir de los valores
de FEV1/CVF (%) ndice Tiffenau (80%).

La VARIABILIDAD de la prueba a lo largo del tiempo
(espontneam. o x frmacos) es caracterstica del
asma. Si est ausente en presencia de sntomas: pone en duda el
diagnstico de asma

La REVERSIBILIDAD de la limitacin del flujo areo,
se manifiesta tras el uso de un broncodilatador
(salbutamol); en cierta manera expresa tambin
el grado de HIPERRESPUESTA






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Prueba broncodilatadora
Salbutamol (200-400mcg, en Ihn.Presurizado: 2-4 pulsaciones) o terbutalina (1mg
Turbuhaler) o salbutamol nebulizado (2,5 mg). Repetir spirometra a los 10 min.
Prednisona o Prednisolona 30 mg/da x 14 das. Posteriormente repetir la
espirometra.

Se considera positivo si:
el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1
) tiene un aumento 12-15% (y 200 ml).
Aumento del 9% en el valor del FEV1 en relacin con el valor
de referencia terico
(post pre / Valor Referencia ) x 100

Una prueba negativa no descarta el diagnstico de
asma


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Espirometra

Mide volmenes y flujos que se generan en el curso de una
espiracin forzada, desde la posicin de mxima
inspiracin (capacidad pulmonar total) hasta la posicin
de mxima espiracin (volumen residual), con la mayor
fuerza y rapidez posible.

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Espirometra
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Contraindicaciones de la Espirometra

Imposibilidad de realizacin de maniobra correcta o falta de
colaboracin, por ejemplo:
pacientes de edad avanzada, y en nios menores de 6 aos que no
alcanzan a comprender las maniobras.
Neumotrax, angor inestable y desprendimiento de retina
El estado fsico o mental deteriorado o la actitud litigante de
algunos pacientes
Traqueostoma,
Exceso de secreciones,
Los problemas bucales,
Hemiparesias faciales,
Nuseas e intolerancia en algunos pacientes por la introduccin de
la boquilla

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2 . b) Flujo Espiratorio Mximo (FEM, PEF: Peak-
Flow o pice de flujo)

El FEM equivale al vrtice superior de la curva
espiromtrica.

Objetivo: demostrar amplia VARIABILIDAD
entre determinaciones seriadas; >20% en +
de 3 das durante una semana, en el registro
de al menos 2 semanas.
Se suele usar un medidor porttil; se mide la
determinacin mxima en 2 momentos del
da (maana y tarde) y la variabilidad entre 2
determinaciones seriadas.

(Valor Mayor - Valor menor) x 100/Valor Mayor

Muy til en el asma ocupacional.
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2 . c) HIPERRESPUESTA
BRONQUIAL
INESPECFICA:
Inhalacin de SUSTANCIAS BRONCOCONSTRICTORAS (metacolina,
histamina, ) y valorar la respuesta en la espirometra.
Descenso = o superior al 20% del FEV1, con concentracin de
metacolina = o < al 8%, se considera + y muy sugestiva de asma
TEST DE ESUERZO: trata de demostrar la respuesta obstructiva
exagerada generada con el ejercicio fsico.
Habitualmente, se considera positivo el descenso porcentual del
FEV1 postejercicio sobre el valor basal del 13-15%.

ESPECFICA:
Objetiva (mediante el descenso de flujos espiromtricos), la
hiperrespuesta especfica a un alergeno o sustancia sospechosa de
asma.
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3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
GASOMETRA ARTERIAL: en crisis: hipoxemia e hipocapnia (x
hiperventilacin), alcalosis respiratoria; Crisis grave: aumenta
PCO2 (fatiga msculos respiratorios) acidosis respiratoria; en
ocasiones asocia acidosis lcticaacidosis mixta

RX TRAX: descarta otras patologas y descubre complicaciones (
neumotrax, atelectasias por tapones de moco); si la crisis es
grave puede observarse hiperinsuflacin torcica

RADIOGRAFA DE SENOS: la sinusitis puede ser causa de tos
prolongada y sta es frecuente en pacientes con asma.

TEST SANGUNEOS: Eosinofilia ( aunque su ausencia no excluye,
ya que si el paciente toma corticoides no habr eosinfilos)
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4) PRUEBAS de ALERGIA
Los alergenos inhalados son los causantes del asma alrgica
estacional o perenne.
Identificar la exposicin a alergenos, por ej:
Plenes: gramneas, malezas, rboles
caros
Epitelio de animales : gato, perro
Hongos
Realizar pruebas cutneas: son pruebas de sensibilidad alta e
inmediata, baratas, simples, rpidas de realizar :PRICK-TESt: +
en 75-80% asmticos.
O en su defecto pruebas in vitro (IgE total y especfica) que en la
mayora de las veces su valor no se correlaciona con el grado de
los sntomas.
Evaluar el grado de significacin clnica


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5) MARCADORES de la
INFLAMACIN

Clulas en el esputo inducido:
Eosinofilia
Cristales de Charcot-Leyden (eosinfilos destruidos)
Cuerpos de Creola (fragmentos de cls.epiteliales destrozadas)
Espirales de Curschmann (moldes de moco)


Medicin xido Ntrico en el aire espirado
Su uso en el diagnstico del asma an no se encuentra
ampliamente comprobado; De momento, se utiliza para controlar
el tratamiento, optimizar dosis de corticoesteroides y asegurar el
cumplimiento; valorar el tipo e intensidad de las exacerbaciones
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SNTOMAS
DIURNOS
SNTOMAS
NOCTURNOS
FUNCIN
PULMONAR
INTERMITENTE
2 das a la semana 2 veces al mes FEV1 o PEF >80%.
Variabilidad PEF
< 20 %
PERSISTENTE
LEVE
>2 das a la sem pero
no diario
> 2 veces al mes FEV1 o PEF >80%
Variabilidad PEF 20-
30%
PERSISTENTE
MODERADA
Sntomas diarios que
afectan la actividad
normal diaria y al
sueo
> 1 vez a la semana FEV1 o PEF 60-80%
Variabilidad PEF >
30%
PERSISTENTE
GRAVE
Sntomas continuos,
todas las noches.
Crisis frecuentes.
Actividad habitual
muy alterada.
Frecuentes FEV1 o PEF < o =
60%
Variabilidad PEF >
30%
Clasificacin de una CRISIS ASMTICA
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Manifestaciones Leve Moderada Grave
Disnea Andando Hablando En reposo
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30/min
Uso de musculatura accesoria No Frecuente Habitualmente
Sibilantes Moderados Importantes Importantes o silencio auscultatorio
Pulso < 100 100-120 > 120 o bradicardia
Signos neurolgicos Nervioso Agitacin Agitacin o baja conciencia
FEM antes de broncodilatador > 80 % 50-80 % < 50 % del mejor personal o esperado
PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
Saturacin de O2 % >95% 92-95% <92%
Modificado de: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma. 1997
Criterios de Gravedad
SIGNOS DE GRAVEDAD:
DISNEA DE REPOSO
USO de MSCULOS ACCESORIOS
SIBILANCIAS INTENSAS
DIAFORESIS
TAQUICARDIA> 120 lpm
TAQUIPNEA >30 rpm
PULSO PARADJICO > a 25 mmHg
EXTREMA GRAVEDAD O RIESGO VITAL INMINENTE:
DISMINUCIN del NIVEL de CONCIENCIA
CIANOSIS
BRADICARDIA
HIPOTENSIN
SILENCIO AUSCULTATORIO
DISNEA SEVERA (incapacidad para terminar las palabras)
INGRESO en UCI:
NECESIDAD DE VENTILACIN MECNICA por deterioro del nivel de conciencia o
Parada Cardio-Respiratoria
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: PO2 <60 mmHg y/o PCO2 >45 mmHg a pesar del tto
con O2 a altas concentraciones (FiO2 > 50%)
PEF <33% del terico a pesar del tto o deterioro clnico ( agotamiento, intubacin)

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GRACIAS