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Enuresis nocturna
monosintomtica
y Encopresis en la
infancia

Mg. Ps. Beln Prez Camborda
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Enuresis
Emisin involuntaria de orina ms all de la edad
en la que se espera que se haya alcanzado el
control vesical (5 aos).

En la edad adulta se usa el trmino:
Incontinencia Urinaria
Antes de los 5 aos los accidentes suelen ser
habituales (nerviosismo, cansancio, concentracin en el juego)

Diurna (asociada a problemas anatmicos/biolgicos)
Nocturna (85-90% de los casos) tambin llamada:
Enuresis nocturna monosintomtica (ENM)





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Enuresis nocturna monosintomtica
Nio que se moja por la noche.
A una edad igual o superior a 5 aos.
Al menos 5 veces al mes.
Primaria: desde siempre, sin perodo
de continencia nocturna.

Secundaria: pas al menos 6 meses
sin mojar la cama en el pasado
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Las cifras pueden variar segn la fuente
consultada
- 5 - 7 aos: 11- 12%
- 8 - 9 aos: 7 - 8%
- 10 -14 aos: 4 - 5 %
- 15 - 20 aos : 1- 2%
Puede causar en el nio:
- Ansiedad / deterioro de la autoestima
- Afectar sus relaciones sociales y rendimiento
escolar


Prevalencia
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Etiologa
Predisposicin gentica: antecedentes
familiares
Alteracin de los mecanismos del
despertar
Capacidad vesical funcional disminuida
Retraso madurativo del nio
Familias disfuncionales
Rivalidad Fraterna
Problemas emocionales

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Puede ser un sntoma de una patologa
orgnica:
- Diabetes
- Infeccin urinaria
- Malformaciones del sistema urinario

En ocasiones, ocurre en situaciones de
regresin en el nio por:
- Enfermedades
- Cansancio /estrs
- Cambios familiares (nacimiento de un hermano)

Tambin puede ir asociada a encopresis

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Diagnstico I
Historia clnica
Momento de inicio
Ha habido perodos sin enuresis?
Frecuencia de noches que moja la cama
Presencia de incontinencia vesical diurna
Edad en que los padres y hermanos
alcanzaron el control vesical nocturno
Posibles tensiones o cambios en el hogar
Actitud familiar ante el problema
Medidas adoptadas

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Exploracin fsica y neurolgica
Descartar trastornos neurolgicos ocultos
Detectar vejiga distendida o bolo fecal
Inspeccin de los genitales externos
En las nias, el abuso sexual puede provocar
incontinencia urinaria
La ENM no precisa de exploraciones
complementarias
En la enuresis diurna o la secundaria se debe
investigar causas subyacentes
Anlisis de orina (descartar diabetes o infeccin
de orina)

Diagnstico II
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Tratamiento
Medidas conductuales simples
Tratamiento farmacolgico:
Desmopresina (reduce la produccin nocturna de orina)
- Anticolinrgicos (reducen la actividad vesical)
- Antidepresivos (no se ha determinado bien su
mecanismo de accin sobre la enuresis)
Alarmas
En la enuresis provocada por otras
enfermedades, se ha de tratar la causa

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Medidas conductuales simples I
Restriccin de lquidos antes de irse a dormir.
Levantar al nio para que orine sin despertarlo.
Despertar al nio para que orine, levantndole
cada vez ms temprano.
Sistemas de recompensa. Grfico con estrellas
u otro motivo al lograr una noche seca. Se
negocia un premio mayor al conseguir un
nmero de noches secas.
Entrenamiento para el control. Aumentar la
capacidad de la vejiga con ejercicios: retraso
de la miccin por periodos prolongados durante
el da, beber lquidos adicionales o ejercicios de
interrupcin de la miccin (entrenamiento de
los msculos del piso pelviano).
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Medidas conductuales simples II
La restriccin de lquidos puede agravar
una capacidad vesical funcional baja.
Pero puede ser til restringir las bebidas
diurticas antes de ir a la cama.
La primera medida a tomar es el
tratamiento conductual simple. Hay que
esperar un tiempo y evaluar el nio y la
familia.
Estas tcnicas pueden emplearse desde
los cinco aos en adelante.
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Medidas conductuales simples III
Recompensar las noches secas, evitar el
castigo durante las noches hmedas y
despertar al nio para orinar, es mejor que no
hacer nada.
Levantar al nio sin despertarlo parece que
no ayuda a aprender a orinar cuando est la
vejiga llena.
No hay evidencias claras sobre la eficacia
del entrenamiento para el control de retencin
durante el da, estando el nio despierto.
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Tratamiento farmacolgico I

Desmopresina. Anlogo de la hormona
hipofisaria humana vasopresina. El
efecto antidiurtico es el resultado de un
aumento en la reabsorcin de agua en el
rin.

Frmacos tricclicos. Imipramina. No
est bien determinado su mecanismo de
accin sobre la enuresis.

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Tratamiento farmacolgico II
La mayora de nios presentan recadas
despus de interrumpir el tratamiento activo.
Efectos secundarios de los tricclicos: arritmias,
bloqueo cardaco, convulsiones, reacciones
hepticas y hematolgicas, sobredosis.
La desmopresina no tiene efectos secundarios
graves. El riesgo de intoxicacin hdrica debe
ser minimizado con la restriccin de la ingesta
nocturna de agua.
Tratamiento individualizado hasta conseguir la
dosis eficaz ms baja.
Los frmacos slo deben utilizarse en nios
mayores y para conseguir noches secas (por
ejemplo, salir a dormir fuera de casa).
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Alarmas
El tratamiento con mejores resultados es la
alarma urinaria.
El aparato detecta la humedad de la cama al
inicio de la miccin.
El nio debe comprender cmo acta.
Se ha que levantar a orinar cuando suene la
alarma y adaptarse al sobresalto que produce
la misma.
Aprox. el 50% de los nios que la utilizan
consiguen mantenerse secos tras su retirada
(despus de conseguir 14 noches secas)
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Alarmas
Ver tambin: http://lapsicologa.org/?page_id=544
Alarma wireless
Alarmas
con cable
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A tener en cuenta sobre el tratamiento
de la enuresis
Aunque las medidas conductuales pueden
emplearse desde los 5 aos, los nios
responden mejor a partir de los 7-8 aos.
No se ha de intentar ningn tratamiento si
el nio y su familia no colaboran.
La capacidad vesical del nio no debe ser
inferior a 200-300 ml.
No iniciar el tratamiento hasta resolver
problemas o presiones sociales y
familiares.

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No iniciar el tratamiento si se prev una
situacin de estrs en la vida del nio.
No se debe castigar ni avergonzar al nio.
El tratamiento no debe causar ansiedad al
nio o su familia. Puede ser necesario
interrumpirlo durante algn tiempo.
Pueden presentarse recadas al
interrumpir el tratamiento.
No poner paales durante la noche, ni
cuando se entrena para el control de la
miccin, ni en el tratamiento de la
enuresis.
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Tambin es necesario:
Ensear a los padres:
A reconocer las situaciones que pueden
provocar regresin en el nio
Los factores a tener en cuenta sobre el
tratamiento de la enuresis
La aplicacin correcta de las medidas
conductuales
La administracin correcta del tratamiento
farmacolgico
El funcionamiento de la alarma
Informar y dar soporte, tanto a los padres como
al nio
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Encopresis
Expulsin involuntaria de excrementos de
forma repetida, en lugares inadecuados.
El nio tiene que tener una madurez que
corresponda al menos con los 4-5 aos de
edad cronolgica.
Habitualmente el nio no se da cuenta de que
se le estn escapando las heces, aunque
tambin puede ser un acto voluntario.
Entre los 3 y 4 aos, es normal que se les
escapen las heces alguna vez, pero no se
considera como encopresis
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La deposicin involuntaria puede ser diurna
o durante el sueo.
Los padres pueden interpretar que defecan
de forma deliberada, pero en la mayora de
los casos no es un acto consciente del nio.
No se comprende cmo no notan las heces
en la ropa interior y cmo no perciben el
olor.
El olor suele provocar rechazo y es a veces
el causante del aislamiento que padecen
estos nios.
Son frecuentes la dermatitis y las
infecciones perianales, por cndidas y
estreptococos, favorecidas por el contacto
continuado de las heces.


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Prevalencia
7 aos: 2,3% en los varones; 0,7% en las nias.

10-11 aos: 1,3% de los nios frente al 0,3% de las
nias.

16 aos: la encopresis funcional es prcticamente
inexistente.

1/3 de los nios tiene tambin enuresis nocturna.

El 20% tiene enuresis diurna

El 10% de las nias tiene infecciones urinarias
recurrentes.
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Tipos de encopresis
Encopresis primaria o continua: desde el
nacimiento
Secundaria o discontinua: aparece
despus de un tiempo de continencia. A
partir de los 5 - 6 aos de edad.
Encopresis retentiva: asociada a
estreimiento de intensidad variable,
intermitente y en algunos casos grave.
Encopresis no retentiva: sin estreimiento
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Tipos de encopresis y sus causas
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Etiologa
La encopresis es de causa funcional.
Tambin puede ser emocional
Otros factores pueden promoverla y
perpetuarla:
- Estreimiento
- Factores parentales
- Factores personales
- Factores familiares
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Estreimiento
El dao en las estructuras que intervienen en la
defecacin pueden provocar retencin de heces o
incapacidad para retenerlas.
El 85% de los nios con encopresis tienen
estreimiento funcional crnico.
En el estreimiento funcional crnico inciden factores
constitucionales y hereditarios (motilidad lenta) y
factores psicolgicos.
La defecacin se vuelve dolorosa y el nio retiene las
heces para evitar el dolor.
La retencin se va haciendo cada vez mayor y se
termina produciendo un crculo vicioso.
Pueden expulsar heces semilquidas , que no vacan
ni el recto ni el colon, porque son una parte que
escurren alrededor de la masa de heces endurecida y
acumulada.

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Factores parentales
La enseanza del control de esfnteres nunca
se debe empezar antes de que el nio ande
solo y admita sentarse en un orinal apropiado
(no antes de los18-24 meses).
No es raro encontrar nios con encopresis
que comenzaron el adiestramiento en los
primeros meses de vida.
La actitud de los padres durante la etapa de
entrenamiento debe ser flexible, mostrndose
pacientes y comprensivos.
Actitudes excesivamente rgidas y punitivas se
consideran perjudiciales.
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Factores personales
El retraso en la maduracin puede tener un
retraso en el aprendizaje de la defecacin.
El nio puede utilizar las heces para controlar a
los padres.
Nios ansiosos o hiperactivos pueden no
encontrar el momento para ir a defecar,
provocndose una retencin de heces que ponga
en marcha todo el trastorno.
Diferentes enfermedades mdicas,
malformaciones y trastornos psiquitricos van
asociados a la encopresis.
Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio,
enfermedad fsica, etc.) pueden provocar una
regresin y prdida del control sobre las heces.
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Factores familiares
Ambiente familiar tenso u hostil.
Con frecuencia el nio con encopresis
es la oveja negra, el que estropea todo.
Puede haber entre sus miembros una
lucha constante por obtener el poder y
el nio utilizar el control de la defecacin
como arma frente a los conflictos
familiares.
Familias muy desorganizadas o caticas
disfuncionales- incapaces de
establecer rutinas para este
adiestramiento a sus hijos.
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Diagnstico
Una correcta evaluacin permitir
diferenciar los distintos tipos de
encopresis, as como detectar
circunstancias ambientales, emocionales
y conductuales relevantes en cada caso:
Anamnesis
Aspectos psicolgicos
Examen fsico
Pruebas complementarias

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Anamnesis
Aparicin y tipo del estreimiento
Circunstancias desencadenantes.
Tipo de alimentacin.
Tratamientos prescritos
Otras enfermedades, malformaciones...
La retencin en la eliminacin de meconio
sugiere una causa orgnica subyacente.
Aspecto de las heces.
Existencia de abombamiento abdominal.
Existencia de molestias urinarias
La incidencia familiar del estreimiento
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Aspectos psicolgicos
Cmo y a qu edad se inici el entrenamiento
esfinteriano.
Existencia de factores desencadenantes
fsicos (experiencias dolorosas) o
emocionales.
Cmo interpreta la familia el problema con la
encopresisi (castigarle, ponerle en ridculo,
etc.)
Evaluar otros retrasos en el desarrollo.
Cmo vive el nio el problema
Se porta mal, es agresivo, mal adaptado en la
familia o en el colegio, dificultades de
aprendizaje, etc.
Examen fsico
Presencia de anomalas anatmicas en
la zona anal o en el canal neuronal .
Palpacin abdominal (fecalomas).
Inspeccin, del sacro y regin gltea
(anomalas del raquis).
Visualizacin del ano (posicin, infeccin
local ,signos de abuso sexual).
Tacto rectal (tono esfnter, fecaloma
rectal)



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Exmenes complementarios
El interrogatorio y el examen fsico permiten
decidir las pruebas complementarias.
La mayora de los nios necesitan pocas
pruebas.
Descartar la presencia de infeccin urinaria.
Pruebas ms especficas:
Hemograma, electrlitos, hormonas tiroideas y
suprarrenales.
Rx abdomen
Enema de bario
Biopsia rectal

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Tratamiento I
Ningn plan teraputico tendr xito si primero
no se logra una evacuacin completa:
1. Desimpactacin de las heces acumuladas:
- Enemas de vaselina lquida y fosfato hipertnico
- Diarios, de 2 a 5 das

Si no se logra la desimpactacin debe ser
hospitalizado hospital para la administracin de
catrticos mediante sonda oral o hacer extraccin
quirrgica del fecaloma.




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Tratamiento II
2. Prevencin de la acumulacin de heces:

- Lactulosa y/ o parafina lquida oral para ablandar las
heces

- Laxantes

- Dieta rica en fibra y lquidos

para conseguir el vaciado diario del recto

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Tratamiento III
3. Instauracin del hbito de defecacin:
- Cuando el nio tenga las deposiciones blandas, ponerle
en el inodoro despus de la comida o cena durante 10
minutos.

- Pactar pequeas recompensas si consigue defecar.

4. Entrenamiento muscular del suelo plvico (se ha
de efectuar por equipos especializados)


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Evolucin y pronstico
Se requiere mucha paciencia por parte de la familia,
el nio y el equipo de salud.
Explicar a la familia y al nio las causas de las
recadas.
Sern necesarios varios meses o aos de
tratamiento
Recurrencia a medio plazo: ms del 50%.
El 90% mejora durante el primer ao de tratamiento.
La encopresis suele desaparecer en la adolescencia
En los nios con formas agresivas, desaparece,
pero pueden continuar otros problemas de
conducta.
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Tener en cuenta que
El trabajo multidisciplinario y en equipo es
fundamental para el xito del tratamiento:
- Explicar al nio y los padres el mecanismo del
estreimiento
- Administrar el tratamiento
- Ensear a los padres a administrar el tratamiento
- Ensearles la dieta correcta
El apoyo psicolgico al nio y la familia es necesario
durante todo el proceso. Habrn recadas que
obligarn a empezar desde cero. Sern momentos de
desaliento en los que necesitarn mucha ayuda para
no renunciar y seguir adelante.
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40
MUCHAS GRACIAS!.