FEOCROMOCITOMA

Salomn Jos Valencia Anaya

Fisiologa
del S. N. A.
Simptico
Sinapsis adrenrgica
neuroefectora:
Eliminacin
metablica de
catecolaminas

AR: aldehido reductasa
AD: aldehido deshidrogenasa
DOPEG: 3,4-dihidroxifenilglicol
DOMA: c. 3,4-dihidroximandlico
MOPEG: 3-metoxi, 4-hidroxifenilglicol
COMT: catecol-O-metiltransferasa
MOPGAL: aldehdo inestable
ADH: alcohol deshidrogenasa
VMA: c. vanillilmandlico



Selectividad del receptor:
Agonistas de Dopamina:

Dopamina (D1 = D2 >> >> )
Fenoldopamina (D1 >> D2)
Fenilefrina,
Metoxamina
(1 > alfa2 >>>> )
Clonidina,
Metilnoradrenalina
(2 > 1 >>>>> )
Dobutamina (beta1 > 2 >>>> )
Isoproterenol (beta1 = 2 >>>> )
Terbutalina, metaproterenol y
albuterol (2 >> 1 >>>> )
Noradrenalina [(1 = 2) > (1 >> 2)]

Adrenalina [(1 = 2) < (1 = 2)]


Feocromocitoma:

Neoplasia neuroendocrina
de clulas cromafines
,que biosintetizan,
almacenan, metabolizan y
secretan concentraciones
elevadas de
catecolaminas y sus
metabolitos, puede tener
localizaciones intraadrenal
y extraadrenal, y provenir
tanto del sistema simptico
como del parasimptico.
Paragangliomas:

Neoplasias productoras
de catecolaminas en
cabeza y cuello, as
como los tumores que
nacen del sistema
nervioso parasimptico
y que secretan muy
pocas catecolaminas o
no las secretan.
Afecta 2-8 de cada milln de personas al ao.
Prevalencia en poblacin hipertensa: 0,2 0,4 %.
Ms frecuente: 30 - 50 aos.
Raro despus de los 60.
90%: tumor en mdula suprarrenal (10%:
extrasuprarrenal).
25% de enfermos tienenmutaciones de lneas germinativas
de los genes RET, VHL, NF1, SDHB, SDHC o SDHD.

10 % son Bilaterales
10% son extrasuprarrenales
10% son cancerosos
Regla de
los dieces
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
ANATOMA PATOLGICA:
Neoplasias muy vascularizadas que provienen de clulas
derivadas de paraganglios simpticos (mdula
suprarrenal) o parasimpticos (cuerpo carotdeo o glomus
vagal).




Color oscuro de su parnquima ocasionado por la
oxidacin cromafnica de catecolaminas.
En glndulas suprarrenales oscilan entre 3 y 5 cm; los
extrasuprarrenales, situados en el retroperitoneo,
alcanzan como promedio, un tamao de 10 cm.

SIGNOS Y
SNTOMAS MS
FRECUENTES:
Cefaleas (50%)
Hiperhidrosis (50%)
Palpitaciones y taquicardia (50-80%)
Hipertensin sostenida (50%) o paroxstica (45%)
Ataques de ansiedad y pnico
Rubor
Tremor
Dolor abdominal y/o torcico
Nusea
Intolerancia al calor
Palidez
Prdida de peso
Poliuria y polidipsia
Vrtigos
Hematuria, nicturia y tenesmo vesical
Cardiomiopata
Respuesta paradjica a frmacos antihipertensivos
Estreimiento
Fenmeno de Raynaud
Hipotensin ortosttica
Miocardiopata dilatada
Eritrocitosis
Hiperglucemia
Hipercalciemia
Crisis
catecolamnicas:
Duran menos de 1 hora.
Desencadenantes: ciruga, cambios de
posicin, ejercicios, embarazo,
miccin, frmacos (ADT, opiceos y
metoclopramida).
DIAGNSTICO:
Mtodo diagnstico Sensibilidad Especificidad
Estudios de orina de 24 h
Deteccin de cido
vanililmandlico
++ ++++
Nivel de catecolaminas +++ +++
Metanefrinas fraccionadas ++++ ++
Metanefrinas totales +++ ++++
Estudios en plasma
Catecolaminas +++ ++
Metanefrinas libres ++++ +++
Cromogranina A +++ ++
TAC c/contraste ++++ +++
RMN ++++ +++
Metayodobenzilguanidina
/Gammagrafa
+++ ++++
Gammagrafa de
receptores de
somatostatina
++ ++
TEP con dopamina
(datos preliminares)
++++ ++++
Frmacos que producen falsos
positivos en plasma y orina:
Gammagrafia/MIBG






RMN

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Hipertensin esencial.
- Ataques de ansiedad.
- Cocana o
anfetaminas.
- Sndrome de
mastocitosis.
- Sndrome carcinoide.
- Lesiones
intracraneales.
- Abstinencia de
clonidina.
- Epilepsia autonmica.
- Crisis facticias.
- Adenoma
suprarrenal
no funcional.
- Aldosteronoma.
- Adenoma productor
de cortisol (sndrome
de Cushing).
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PREPARACIN PREOPERATORIA
Bloqueadores adrenrgicos (fenoxibenzamina) en dosis
relativamente pequeas (p. ej., 5 a 10 mg orales tres
veces al da) e ir aumentando dosis por 10 a 14 das
(dosis final tpica es de 20 a 30 mg de fenoxibenzamina
tres veces al da).
Ingestin abundante de sodio y la hidratacin.
Prazosin oral o fentolamina para corregir
paroxismos.
Objetivo: PA>160/90 mmHg con ortostatismo
moderado.
Usar bloqueadores en caso de persistir
taquicardia, despus de que el bloqueo sea eficaz.
Ayudan a control de PA: antagonistas de Ca++ o
IECA.

CRISIS HIPERTENSIVAS TRANSOPERATORIAS:
Nitropusiato
Tratamiento:
Tratamiento:
TRATAMIENTO
Extirpar por completo el tumor:
Lapatotoma.
Ciruga laparoscpica transperitoneal o retroperitoneal.
Ciruga endoscpica atraumtica (1995).

FEOCROMOCITOMA MALIGNO
5 10 %.
Envan metstasis a distancia:
Pulmn, huesos e hgado.
Supervivencia quinquenal: 30 - 60 %.
TRATAMIENTO:
Citorreduccin de masa tumoral.
Bloqueadores .
Radioterapia con radionclidos.
Quimioterapia (Protocolo de Averbuch):
Dacarbazina (600 mg/m
2
los das 1 y 2);
ciclofosfamida (750 mg/m
2
el da 1) y
vincristina (1.4 mg/m
2
el da 1) que se
repetirn cada 21 das durante tres a seis
ciclos.


SNDROMES
NEM 2A (sndrome de Sipple): Feocromocitoma,
carcinoma medular tiroideo y a adenomas paratiroideos.
NEM 2B: Carcinoma medular tiroideo, feocromocitoma y
neuromas de las mucosas (oral y ocular).
Asociacin (10%) con la neurofibromatosis I(enfermedad
de Von Recklinghausen): neurofibromas, manchas caf
con leche, pecas en piel de axila y ndulos de Lisch en
iris.
Feocromocitomas
pueden encontrarse
con angiomas
retinianos,
hemangioblastomas
, carcinomas de
clulas claras
renales, tumores de
las clulas de los
islotes pancreticos,
tumores del saco
endolinftico, del
odo interno,
cistadenomas del
epiddimo y el
ligamento ancho, y
mltiples quistes en
pncreas o riones.
Enfermedad de
Von Hippel-
Lindau
MEN 2 VHL PGL4 PGL3 PGL1 NF1
Media de edad en
la fecha del
diagnstico
34 16 34 41 26 43
Multifocalidad 65% 55% 12% 11% 48% 20%
Sitio
suprarrenal/extras
uprarrenal de
abdomen
97/3% 92/17% 42/58% 0 86/57% 94/6%
Trax 0 5% 12% 0 29% 0
Paragangliomas
de cabeza y cuello
0 0 6% 100% 48% 0
Cnceres 3% 4% 24% 0 0 12%
Tumores
acompaantes
Carcinoma
medular tiroideo;
hiperparatiroidismo
primario
Hemangiomas
oculares,
hemangioblastoma
s del SNC;
carcinomas de
clulas claras
renales; tumores
de clulas de los
islotes
pancreticos;
tumores del saco
endolinftico del
odo interno
En una minora
carcinoma de
clulas renales
No hay vinculacin regular con otros
tumores
Neurofibromas,
manchas caf con
leche, pecas en
axilas, tumores de
la va ptica,
hamartomas de iris
Mecanismo de
herencia
Dominante
autosmico
Dominante
autosmico
Dominante
autosmico
Dominante
autosmico y no
hay manifestacin
en los hijos de
madres afectadas
Dominante
autosmico
Dominante
autosmico
Nombre del gen RET VHL SDHB SDHC SDHD NF1
Sitio del gen 10q11.2 3p25-26 1p36 1q23 11q23 17q11.2
Nmero de exones 21 3 8 6 4 57
Algoritmo:
Algoritmo: