Las lesiones más comunes en un trauma torácico cerrado son hemotórax y neumotórax. La mayoría de pacientes pueden tratarse de forma definitiva con una sonda de toracostomía. Se realiza toracotomía solo si hay hemorragia continua a través de la sonda o si se identifican diagnósticos específicos por imágenes. El tratamiento de neumotórax consiste en drenaje endopleural, mientras que para hemotórax se usa drenaje y reposición de volumen sanguíneo, recurriendo a cir
Las lesiones más comunes en un trauma torácico cerrado son hemotórax y neumotórax. La mayoría de pacientes pueden tratarse de forma definitiva con una sonda de toracostomía. Se realiza toracotomía solo si hay hemorragia continua a través de la sonda o si se identifican diagnósticos específicos por imágenes. El tratamiento de neumotórax consiste en drenaje endopleural, mientras que para hemotórax se usa drenaje y reposición de volumen sanguíneo, recurriendo a cir
Las lesiones más comunes en un trauma torácico cerrado son hemotórax y neumotórax. La mayoría de pacientes pueden tratarse de forma definitiva con una sonda de toracostomía. Se realiza toracotomía solo si hay hemorragia continua a través de la sonda o si se identifican diagnósticos específicos por imágenes. El tratamiento de neumotórax consiste en drenaje endopleural, mientras que para hemotórax se usa drenaje y reposición de volumen sanguíneo, recurriendo a cir
Es cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax que producir un dao en las estructuras slidas y partes blandas comprendidas en la caja torcica. Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) o abiertos (penetrantes)
DEFINICION DE TRAUMA TORACICO CERRADO Se entiende por trauma de trax cerrado cuando no hay una perdida de continuidad en el trax y el contenido de la cavidad no ha tomado contacto con ningn objeto, puede deberse a un trauma directo, comprensin o, en los accidentes producidos a alta velocidad o desaceleracin brusca
El traumatismo cerrado al trax puede afectar la pared torcica, columna torcica, corazn, pulmones, aorta torcica y grandes vasos, y rara vez, el esfago. La mayor parte de estas lesiones se valoran con exploracin fsica y radiografa torcica, con CT adicional con base en los resultados iniciales. CLASIFICACION DEL TTC SEGN WILSON y HALL: FISIOPATOLOGIA DEL TRAUM. TORAX
LESIONES Por orden de frecuencia, las lesiones que se producen en un traumatismo torcico asientan en La pared torcica (50-70%) Los pulmones (20%); producindose neumotrax en el 20% de las ocasiones, y hemotrax en otro 20%. Otras estructuras intratorcicas (18-20%); entre stas, el corazn (7-9% de los casos), el diafragma (7%), el esfago (0,5-7%), la aorta y los grandes vasos (4%). LESIONES LESIONES OSEAS: claviculares, esternales (graves por implicar trauma cardiaco), costales (no se recomienda vendaje por dificultad de respiracin)-> INESTABILIDAD TORCICA, TORAX MOVIL O BAMBOLEANTE, FIJACION INTERNA (ventilacin hasta solidificacin) La fractura de las dos primeras costillas es poco frecuente, pero es un traumatismo muy grave acompaado con frecuencia de lesiones vasculares, traqueales o del plexo braquial. La fractura de las costillas flotantes es tambin poco frecuente; cuando se produce hay que descartar la coexistencia de lesiones abdominales, hepticas o esplnicas TORAX INESTABLE O volet costal se produce cuando tres o ms costillas adyacentes se fracturan en dos o ms puntos de las mismas y el traumatismo determina que un sector de la pared torcica pierda su continuidad con el resto de la caja. Los volets de localizacin anterior o lateral son los ms graves, aparece una respiracin paradjica PULMONARES: desgarro de parnquima (fragmentos costales) HEMOTORAX Y NEUMOTORAX, LESIONES Compensacin hemodinmica si no Toracostoma Exploracin cavidad torcica O drenaje >200 cc/hr >500cc/4hrs Hasta 4ta costilla Hasta 2da costilla NEUMOTORAX Por laceracin del parnquima pulmonar por una costilla fracturada o por un mecanismo de aumento brusco de la presin intratorcica, en donde el aire entra a la cavidad pero no puede salir, constituyendo el llamado efecto de vlvula de la pared torcica
Los signos clsicos del neumotrax a tensin son: desviacin de la trquea hacia el lado de la tensin, una caja torcica hiperinsuflada, hiperesonancia, Taquicardia, hipotensin ausencia de ruidos respiratorios e ingurgitacin yugular. HEMOTORAX Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, H. MASIVO: drena igual o superior a 1500 ml. La principal causa: es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos. La sospecha clnica puede ser confirmada por una radiografa simple del trax o presencia de choque, con una disminucin ausencia de ruidos respiratorios y con matidez percutoria del hemitrax afectado. TAPONAMIENTO CARDIACO Solo con 60 a 100 ml de sangre en el saco pericrdica puede producirse el cuadro clnico de taponamiento. La elevacin de la presin venosa central sumado a la disminucin de la presin del pulso representa un sndrome de taponamiento pericrdico hasta que se demuestre lo contrario. Los traumatismos cardacos no penetrantes son taponamiento o hemorragia, dependiendo del estado del pericardio. Si el pericardio est intacto, el taponamiento se desarrolla; si no el sangrado extrapericrdico ocurre y el choque hipovolmico. Trada de Beck, el pulso paradjico y el signo de Kussmaul, FAST demuestra fluido pericrdico en un paciente inestable (presin arterial sistlica <90 Mm. Hg.) reparacin definitiva o control de dao
En todo paciente sometido a procedimientos de intervencin (intubacin, colocacin de cateter central, toracostoma con sonda) es necesario repetir la radiografa torcica para documentar que el procedimiento sea adecuado
El ensanchamiento del mediastino en una radiografia toracica anteroposterior inicial, causada por hematoma alrededor de un vaso lesionado que esta contenido por la pleura mediastinica sugiere lesion de los grandes vasos. Sin embargo 7% de los pacientes con desgarro de la aorta descendente tienen radiografia toracica normal LESIONES Las anomalas del mediastino Ubicacin de la lesin arterial hematomas del lado izquierdo desgarro de la aorta descendente hematomas del lado derecho lesiones del tronco arterial braquiocefalico
ESOFGICAS: no muy comunes, se sospechara cuando exista neumo o hemotrax sin fracturas costales, trauma directo al esternn o epigastrio con dolor y shock no explicado, adems puede haber salida de partculas de contenido digestivo por tubo de trax. Tratamiento: La conducta ser la reparacin directa, esofagostoma cervical de escape y yeyunostoma de alimentacin. DIAFRAMATICAS: Presente con ms frecuencia en el lado izquierdo ya que se carece de la proteccin del hgado. La clnica incluye insuficiencia respiratoria y sntomas digestivos. En el diagnstico es fundamental la sospecha clnica, radiolgicamente, se puede observar elevacin del hemidiafragma, irregularidad en su silueta y movimiento paradjico (fluoroscopia). Trnsito esofagogstrico y el enema opaco confirman el diagnstico LESIONES DIAGNOSTICO CLINICO: sgx de fractura, crepitaciones, hematomas o equimosis, examen de abdomen RX DE TORAX: La contusin pulmonar imagen de infiltrado alveolar (RAPIDA Y PROGRESIVA). Fractura costal se resuelve cavidad llena de aire (neumatocele) o de sangre (hematoma) Los neumotrax pequeos pueden pasar desapercibidos en una radiografa en inspiracin, y ponerse de manifiesto en una realizada en espiracin El neumotrax a tensin desplazamiento mediastnico contralateral, con depresin diafragmtica y ensanchamiento de los espacios intercostales. PUNCION PLEURAL ECOGRAFIA: Diagnstico del taponamiento pericrdico. DIAGNOSTICO BRONCOSCOPIA: Indicada en caso de hemoptisis, para descartar una lesin de la va area TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA: medio diagnstico ms fiable para evaluar el estado del parnquima pulmonar y de la cavidad pleural, as como de las estructuras mediastnicas
MANEJO DEL TRAUMA MANEJO DE TRAUMA DE TORAX Las lesiones mas comunes por traumatismo torcico cerrado son hemotorax y neumotorax.
En pocos casos es necesaria la intervencin quirrgica, porque mas de 85% de los pacientes pueden tratarse en forma definitiva con una sonda de toracostoma.
Indicaciones para toracotoma: Hemorragia continua o hemorragia inicial significativa a travs de la sonda de toracostoma, y diagnsticos especficos identificados por mtodos de imagen El tratamiento definitivo slo va a ser quirrgico en el 15% de los casos PARED TORCICA: Las fracturas aisladas de las costillas y el esternn. se tratan con analgesia, relajantes musculares, fluidificantes (para favorecer la expectoracin y evitar atelectasias). La inmovilizacin est proscrita, pues dificultara la ventilacin. En caso de volet costal, si el sector parietal afectado es pequeo, el tratamiento es el mismo de las fracturas costales. Cuando, por su localizacin o por su tamao, tiene repercusin respiratoria, se puede tratar tericamente mediante traccin continua externa, estabilizacin interna o sntesis quirrgica.
CONTUSIN PULMONAR: oxigenoterapia por va intranasal o por ventilacin mecnica si la gasometra muestra una PaO2 inferior a 60 mmHg. Se restituye asimismo el equilibrio hidroelectroltico, evitando la sobrecarga de lquidos y se corrige la anemia en su caso. Es importante adems el tratamiento del dolor. A todo hay que aadir la fisioterapia respiratoria y la aspiracin de secreciones capaces de obstruir la va area
MANEJO DE TRAUMA DE TORAX MANEJO DE TRAUMA DE TORAX NEUMOTORAX: Se trata colocando un drenaje endopleural conectado a un sistema de sello de agua y, generalmente, con aspiracin continua. Se suele colocar en el segundo espacio intercostal o en el quinto, si hay derrame pleural asociado. En el caso concreto de neumotrax a tensin, hay que observar la cantidad de aire que sale por el drenaje, a fin de descartar una lesin traqueobronquial puede ser necesaria la toracotoma cuando se produce un escape masivo y contino de aire a travs del tubo de drenaje, con falta de reexpansin pulmonar
HEMOTORAX: drenaje endopleural y la reposicin de la volemia. La reexpansin pulmonar puede facilitar el cese de la hemorragia. Slo se interviene quirrgicamente cuando por el drenaje se evacan inicialmente de 1.000 a 1.500 ml o cuando el dbito es de ms de 200 ml por hora durante 4 horas consecutivas, Deterioro hemodinmico sin otra justificacin. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).
MANEJO DE TRAUMA DE TORAX L. DE TRAQUEA Y BRONQUIOS: mantener la oxigenacin y una va area permeable. Cuando la lesin se localiza en la trquea cervical, la correccin quirrgica ha de ser tambin por va cervical. Si se localiza en el tercio medio, se puede intervenir por cervicoesternotoma, y si la lesin asienta en la trquea torcica, a travs de toracotoma derecha.
L. DE CORAZON Y GR. VASOS: tratamiento quirrgico urgente cuando se trata de lesiones penetrantes cardiacas o rotura artica. Cuando se trata de una rotura artica, es preferible intervenir bajo circulacin extracorprea, aunque en determinados casos se puede realizar bajo by-pass parcial y clampaje artico
Analgesia El manejo del dolor, es la piedra angular en el tratamiento de la fracturas costales. A pesar de que la conducta de fijacin de la pared, ha sido una tcnica aceptada para el manejo de las fracturas costales, impide movilizacin de la pared y dificulta la inspiracin y la limpieza bronquial Los opiodes son utilizados frecuentemente, altas dosis del medicamento aumento del riesgo de depresin respiratoria (ancianos). USO de PCA (patient controlled administration). Asociacin con AINES. Mejor mtodo analgsico, en el trauma torcico: utilizacin de catteres peridurales para infusin continua de agentes anestsicos locales y/o opiodes
MANEJO DE TRAUMA DE TORAX GRAPADO QUIRURGICO DEFINICION Las grapas quirrgicas fueron originalmente creadas para responder al problema de percepcin de seguridad frente a la filtracin de los contenidos de la sangre o el intestino. Las fugas de costuras pobres, o puntos de sutura, de los intestinos estaban asociadas significativamente a la mortalidad post-quirrgica. Las grapas quirrgicas se utilizan para cerrar las heridas de la piel y para conectar o retirar los vasos sanguneos internos. Las grapas permanecen en el cuerpo cuando se utilizan para apretar los vasos sanguneos. En ambos casos, pequeos trozos de metal pueden ser dejados en el cuerpo, pero no deben causar ningn problema serio. INDICACIONES En las cirugas de control de dao el tiempo quirrgico era muy largo y debido a eso los cirujanos reponian excesivamente fluidos, permitiendo la aparicin de complicaciones metablicas, hoy conocidas como la trada mortal del trauma o trada letal de Burch : hipotermia, coagulopata y acidosis. y al mismo tiempo, apartarse de la posibilidad de que la ttrada de Asensio haga su aparicin (complejo letal consistente en la trada de Burch ms disritmia cardaca asociada
INDICACIONES Asensio et al. ha validado estadsticamente y recomienda la estrecha monitorizacin de los siguientes marcadores transoperatorios como indicadores de la institucin de esta tcnica 1) Volumen de transfusin >4,000 ml de concentrado eritrocitario 2) Volmen de transfusin >5,000 ml si se han usado de manera conjunta concentrados eritrocitarios y otros componentes sanguneos 3) Volumen total infundido >12,000 ml, si se han empleado cristaloides, coloides y productos sanguneos 4) pH >7.2 5) Temperatura <34C 6) Prdida estimada de sangre de ms de 5,000 ml FRACTURA DE ESTERNN Las fracturas del esternn son raras y representan el 8% de los ingresos por trauma torcico en Unidades de Urgencias El uso del cinturn de seguridad aparentemente ha dado como resultado un aumento en la incidencia de las fracturas esternales Se calcula que ms del 95% de las fracturas del esternn se tratan de manera conservadora falta de correccin quirrgica de las fracturas esternales es multifactorial: por un lado la falta de experiencia en el manejo de esta entidad ausencia de una tcnica operatoria definida con resultados aceptables de manera principal, la falta de experiencia en la evaluacin del grado de deformidad y el desconocimiento de las secuelas a largo plazo FRACTURA DE ESTERNN: CAUSAS Generalmente resulta de un impacto directo en la pared anterior del trax, frecuente en las colisiones de trfico por golpe directo sobre el volante, aunque recientemente se describe un aumento de las fracturas esternales asociadas al uso del cinturn de seguridad.
DOS MECANISMOS DE PRODUCCION: trauma directo al esternn con absorcin de la energa; flexin-compresin de la parte superior del trax cuya cinemtica del trauma implica una sobreflexin de la columna cervical y torcica alta FRACTURA DE ESTERNN La morbimortalidad en el caso de fracturas aisladas es baja y que esta misma se encuentra relacionada directamente con lesiones de rganos internos asociadas.
En estudios se reportan una incidencia de 17% de lesiones vasculares torcicas mayores, y en el caso de fracturas y luxaciones a nivel del manubrio esternal se debe sospechar tambin lesiones de la columna o mdula espinal FRACTURA DE ESTERNN: DIAGNSTICO La fractura esternal se sospecha por la presencia de dolor e hipersensibilidad localizada, equimosis, edema, deformidad torcica y movimiento de los fragmentos durante la respiracin. La sintomatologa principal es dolor, y solo el 15% de las fracturas de esternn son visibles en una radiografa inicial anteroposterior de trax, y ser la radiografa lateral la que, habitualmente, establezca el diagnstico. FRACTURA DE ESTERNN: DIAGNSTICO Entre las herramientas diagnsticas: Electrocardiograma Ecocardiograma TAC de trax con uso de contraste intravenoso; con reconstrucciones tridimensionales tanto de los grandes vasos como del esternn en s, y permite evaluar con mayor precisin el tipo de fractura, la orientacin de los extremos de la misma, y permite la planeacin del tipo de abordaje quirrgico. El ecocardiograma transesofgico permite la evaluacin del pericardio, cmaras cardiacas, aorta ascendente y cayado con una alta sensibilidad y especificidad, en el caso de pacientes con inestabilidad para ser trasladados o con contraindicaciones de uso de contraste intravenoso. FRACTURA DE ESTERNN: MANEJO La mayora de estas fracturas se manejan de manera conservadora, El tratamiento quirrgico para casos seleccionados como: dolor crnico, limitacin en los arcos de movimiento de las extremidades superiores abultamiento con deformidad y no unin. se relacionan principalmente con inestabilidad ventilatoria.