IAEA

International Atomic Energy Agency

OIEA Material de Entrenamiento
Mdulo 2.5.
Reparacin incorrecta de un
acelerador (Espaa)
PREVENCIN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES
EN RADIOTERAPIA
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 2
Hospital Clnico Zaragoza, Espaa
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Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 3
Eventos: Una repaso general
5 de Diciembre 1990
No haba haz de electrones en el acelerador
La nota en la bitcora de tratamientos diarios de
pacientes deca: 11:30; avera

Se hallaba presente, en el hospital, un tcnico
de General Electric-CGR
Estaba efectuando el mantenimiento de una unidad
de Co-60 en la clnica
La clnica tena un contrato de mantenimiento con
GE-CGR
El tcnico ech un primer vistazo y decidi
posponer el trabajo hasta el siguiente da laborable
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 4
Eventos: Una repaso general
6 de Diciembre 1990 (viernes) Asueto
Al da siguiente el tcnico repar la unidad.
Se recuper el haz pero
, Con independencia de la energa seleccionada,
el instrumento del panel de control, siempre
mostraba la energa mxima de electrones (36
MeV), sin importar el valor de energa que se haba
seleccionado 7, 10, 13,, etc. MeV
10

de Diciembre (lunes) se reanudaron los
tratamientos
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 5
Los tcnicos notaron la
discrepancia entre la
energa seleccionada y
la que indicaba el
instrumento en el panel
de control
Lo que interpretaron fue que
La aguja se debe haber
quedado obstruda en 36 MeV, y
La energa debio haber sido la que estaba indicada
en las teclas de seleccin de energa
Indicacin errnea en el panel de
control
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 6
Resumen de los hechos
20 de Diciembre - Se le informa al fsico y al
Departamento de Proteccin Radiolgica que la
consola muestra la energa incorrecta
De inmediato se saca el acelerador de servicio
(Observe: despus de 10 das de dar
tratamientos)
Los mdicos empiezan a relacionar la baja
tolerancia de los pacientes y sus reacciones con
el suceso.
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 7
Eventos: Un resumen
Hasta el momento, no se haba
notificado al personal de mantenimiento
del hospital acerca de
La avera original del acelerador
La reparacin que hizo el tcnico

Esta informacin fue dada un mes
despus, el 20 de Enero de 1991
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Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 8
*CSN - Consejo de Seguridad Nuclear
Eventos: un repaso
21 de

Diciembre
Las verificaciones de dosimetra ponen de manifiesto
que la energa se mantiene fija en 36 MeV! con
independencia de la seleccionada

Se le informa a la compaa y envan un tcnico a
investigar y reparar

La investigacin del CSN* el 5 de Enero demostr:
7 MeV - Incremento de dosis 7
10 MeV - Incremento de dosis 5
13 MeV - Incremento de dosis 3
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Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 9
Consecuencias: Un repaso
Durante los 10 das
Se trataron 27 pacientes con electrones en el
equipo defectuoso

De los 27 pacientes
15 murieron como consecuencia de la
sobreexposicin
La mayora muri en el lapso de un ao
Lesiones por radiacin a pulmn y columna
Dos ms fallecieron siendo la irradiacin el
coadyuvante principal
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Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 10
Hallazgos clnicos o causa de muerte Muerte Radiacin
MV 33 F Insuficiencia respiratoria radioinducida 1991-05-20 Si
BC 69 F Ruptura de esfago por sobreexposicin 1991-05-08 Si
PS 45 F Mielitis, paraplejia, estenosis esofgica - Si
DR 59 F Neumona, hepatitis debida a la sobreexposicin 1991-03-26 Si
JC 60 M Choque hipobolmico por hemorragia radioinducida en el cuello 1991-09-14 Si
FT 68 M Mielopoata por radiacin 1991-04-15 Si
MP 55 M Mielopata, metstasis de pulmn, insuficiencia respiratoria
posiblemente debido a la radiacin
1991-03-16 Si
IL 65 M Mielopata postradiacin 1991-12-25 Si
JV 67 M Fibrosis del muslo e ingle izquierda
AS 67 M Hidrofaringe ulcerada, mielitis cervical, quemadura en el cuello por
radiacin
JG 60 F Insuficiencia respiratoria por la sobreexposicin 1991-09-07 Si
AG 60 F Insuficiencia respiratoria por la sobreexposicin 1991-07-28 Si
BG 50 F Quemaduras del tronco anterior
CM 51 F Insuficiencia respiratoria por la sobreexposicin 1991-03-09
AR 71 F Quemaduras en piel, esofagitis, trombosis de la vena femoral 1992-04-08 Prob. No
IG 68 F Sndrome paraneoplsico, metstasis 1991-11-22 No
SA 45 ? Quemaduras inguinales en la piel
FS 59 F Neumonitis y mielopata 1991-08-29 Si
JS 42 M Quemaduras en la piel del hombro, fibrosis, necrosis
TR 87 F Insuficiencia respiratoria y renal y encefalopata por sobreexposicin 1991-07-12 Si
BF 39 F Fibrosis respiratoria y metstasis 1992-05-20 Si
NC 72 F Quemaduras en la piel del trax, efusin pleural y pericrdial
PS 42 F Insuficiencia respiratoria por la sobreexposicin 1991-02-21 Si
LS 72 F Metstasis generalizadas 1991-01-09 No
JG 80 F Cncer generalizado 1991-01-08 No
JS 56 M Mielopata por la sobreexposicin 1991-02-16 Si
SM 53 M Mielopata por la sobreexposicin 1991-02-17 Si
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3

IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 11
Descripcin tcnica y fsica del evento
de acuerdo al
Informe de la
Sociedad Espaola de Fsica Mdica
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 12
Especificaciones del acelerador
Electrones
7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 32, 40 MeV
Fotones
25 MV
Gua de onda viajera
Sistema de imn deflector - tipo slalom
Sin filtro de aplanado
Haz rastreado (hasta 36 36 cm
2
)
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 13
El acelerador Sagittaire
Imgenes cortesa de Rune Hafslund
Gua de onda viajera
Gantry y cabezal de tratamiento
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Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 14
Trayecto de los electrones
La trayectoria se controla por un campo electromagntico,
con un imn deflector
Se requiere una mayor intensidad de corriente para
incrementar la energa de los electrones
Para cada valor de energa de los electrones, existe un
nico valor correcto de la corriente de deflexin
37
127
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-
e
-
37
37
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 15
Trayectoria de los electrones
La corriente de deflexin
a travs de las bobinas
del imn deflector
Es demasiado grande
El radio de curvatura es
muy pequeo
Los electrones se pierden
No hay haz de radiacin
Trayectoria
correcta
Los
electrones
pierden el
camino
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 16
Trayectoria de los electrones
La corriente de deflexin
es muy baja
El radio de curvatura es
demasiado grande
Los electrones se apartan
de la trayectoria correcta


No hay haz de radiacin
Los
electrones
pierden el
camino
Trayectoria
correcta
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 17
Trayectoria de los electrones
Corriente de deflexin
correcta en las
bobinas del imn
deflector
Que corresponde a la
energa seleccionada
de los electrones
Los electrones
encontrarn el camino

Entonces s tenemos
HAZ
Los
electrones
pierden el
camino
Los
electrones
pierden el
camino
Trayectoria correcta
2
1
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 18
Falla del equipo
Siempre pasa la
corriente mxima
de deflexin
7 MeV
10 MeV
13 MeV
MeV
Transistor en corto,
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 19
Defecto del equipo: Corriente mxima
de deflexin
No es posible tener
haz de electrones
(excepto para la
energa mxima)
Trayectoria correcta: slo es posible
con la energa mxima (MeV)
Los electrones pierden el
camino
7 MeV
10 MeV
13 MeV
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 20
Durante la reparacin
Se ajust la energa hasta que apareci el haz
Esto se realiz con todas las energas
En lugar de localizar el transistor defectuoso (en corto)
y restablecer la corriente correcta en el imn deflector
Debido a que se estaba operando con la corriente
mxima de deflexin
~36 MeV para todas las energas de electrones
Para hacer este ajuste
La seleccin de energa tuvo que ponerse en modo manual
Al hacer esto, la funcin de seleccin de energa qued
parcialmente deshabilitada en el panel de control
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 21
Energa de los electrones
El instrumento siempre indicaba
36 MeV
independientemente de que la
energa seleccionada fuera 7,
10, 13, 16 MeV
Las teclas de seleccin de
energa estaban deshabilitadas
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 22
Tamao del campo
Para obtener un campo
homogneo se hace que el
haz ejecute un rastreo a
travs del rea del campo

La corriente del imn de
rastreo tiene que empatar
con la energa de electrones
seleccionada
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 23
Como la energa de los electrones era la mxima, la
deflexin en los imanes de rastreo era muy pequea y el
campo se concentraba al centro
Esto increment la fluencia de energa y por tanto, la dosis
Homogeneidad del haz
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 24
Simulacro del error homogeneidad
del haz
El error de simetra poda alcanzar el 30 %
Por que el candado de seguridad (interlock) de
simetra estaba deshabilitado? o, defectuoso?
Por que tena tolerancias inadecuadas?
Se irradiaba slo parcialmente la cmara monitor
En el peor caso slo se cubra ~45 % error de dosis
de magnitud 5
Se incrementa la corriente de inyeccin de
electrones para compensar la baja en la tasa de
dosis
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 25
La
Fluencia de partculas ms alta combinada
con la energa ms alta de las partculas
, provoc
Mayor dosis absorbida
Mayor penetracin en el cuerpo humano
Energa (MeV) E
0
7 10 13 35
R
50
(cm)

3.0 3.9 5.6 15.0
Asumiendo que la energa nominal es E
0
entonces E
0
= 2.33 R
50
Resultado de tener energa y fluencia
de electrones mayor
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 26
Exceso de dosis
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7 10 13 16 19 22 25 32 40
Exceso de dosis en funcin de la
energa de los electrones
Para 7 MeV, la dosis
absorbida fue unas 9
veces la prevista
Este incremento fue
menor para energas
mayores
Se volvi casi 1
(cuando la energa
seleccionada coincida
con la real)
(Basado en las mediciones posteriores al accidente)
Energa real
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 27
Resumen de los eventos
Se hizo una reparacin incorrecta
Se corrigi un defecto mediante una reparacin errnea
No se investig la causa del defecto
Se produjo un haz de mayor penetracin y dosis mucho
ms alta
~35 MeV, con incremento de la dosis de 9-1x
El indicador de energa mostraba que la energa era
incorrecta
Este indicador no se revis sino hata despus de 10 das
de tratamiento afectando a 27 pacientes
No se le report al fsico el error, la reparacin, etc.
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 28
Causas del evento
Corto circuito en el suministro y regulador
de las bobinas de los imanes deflectores
El personal del acelerador no sigui las
normas del hospital:
Documentar las descomposturas
Reportar a la persona apropiada
En vez de eso, solicitaron ayuda
directamente a una persona no calificada
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 29
Deben ser tenidos en cuenta por el
Departamento de Radioterapia
Incluir en el programa de garanta de calidad:
Procedimientos formales para:
El retorno del equipo mdico despus de una reparacin,
Hacer obligatorio que se le reporte al grupo de Fsica antes de
reanudar el tratamiento de pacientes
Considerar la necesidad de que el grupo de Fsica
verifique el haz de radiacin cuando la reparacin
pueda haber afectado los parmetros del haz
Procedimiento para realizar una revisin o investigacin
completa cuando ocurra un comportamiento o seal
inusual en el equipo de tratamiento
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 30
Deben ser tenidos en cuenta por el
Departamento de Radioterapia
En caso de una reaccin inusual en un paciente
que sea reportada por el tcnico o directamente
por el paciente:
El onclogo radioterapeuta debe solicitar de inmediato
al fsico que realice una verificacin para detectar un
posible error en cualquiera de las etapas de tratamiento

La aparicin de reacciones inusuales en ms de
un paciente:
Debe ser el disparador para que el fsico mdico
verifique la dosimetra de la unidad de tratamiento
inmediatamente
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 31
Recuento
Un tcnico de GE fue encontrado culpable de negligencia criminal en
una corte Espaola por su papel en lo que los expertos estn llamando
el peor accidente de radioterapia, en el que 27 pacientes
presuntamente recibieron sobredosis debido a una mquina que
funcionaba errneamente en un hospital en Zaragoza, Espaa, durante
un periodo de 10 das en Diciembre de 1990.
Un juez de Zaragoza entreg su decisin en Abril habiendo
determinado que la sobredosis provoc 20 muertes y 7 lesionados
graves.
De acuerdo a GE, la corte encontr tanto al tcnico de servicio de la
compaa como a GE-CGR Espaa responsables del pago de $3.7
millones como compensacin a las vctimas del accidente
Aunque el tcnico fue hallado culpable de negligencia criminal, GE-
CGR Espaa no fue sujeta a cargos criminales.
IAEA
Parte 2.05 Reparacin incorrecta de un acelerador (Espaa) 32
Referencias
The Accident of the Linear Accelerator in the Hospital
Clnico de Zaragoza, Spanish Society of Medical Physics.
(1991)

El Peridico. Recuento de las actas de la corte y del
veredicto para el caso del accidente del acelerador en
Zaragoza (Espaa) reproducidas en el peridico en Abril
de 1993 (en Espaol)