Introduccin

Es el documento mdico legal, que registra los

datos, de identificacin y de los procesos
relacionados con la atencin del paciente, en
forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata de la atencin que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.

Por ello, es necesario administrar
correctamente todos los mecanismos y
procedimientos que siguen las Historias Clnicas
desde su apertura, de manera tal, que se
pueda responder con criterios de calidad,
oportunidad e integridad las demandas cada
vez ms exigentes de los pacientes/usuarios y
de los prestadores de servicios de salud
Comit de Historia Clnica
Es un Comit del Cuerpo Mdico de los
Establecimientos de Salud del II y III nivel de
atencin, y de las Direcciones Regionales de
Salud en el caso de establecimientos de salud
de primer nivel, teniendo la responsabilidad de
velar por la calidad del registro de la Historia
Clnica as como el cumplimiento de todas las
disposiciones incluidas en la presente norma.
DISPOSICIONES ESPECFICAS
Los establecimientos de salud, implementarn
la norma de Historia Clnica bajo
responsabilidad de los directores o jefes
correspondientes.

Todo acto mdico brindado a los usuarios en
los establecimientos ser registrado en la
Historia Clnica, que constituye el registro
primario de cada atencin.

Las Historias Clnicas debern estar accesibles
al personal autorizado durante el horario de
atencin del establecimiento.
DISPOSICIONES ESPECFICAS
Las Historias Clnicas que se aperturen para
registrar las atenciones en consulta externa y
hospitalizacin sern documentos individuales y
nicos para cada usuario.

El establecimiento queda obligado a entregar
copia de la Historia Clnica, incluida la epicrisis,
cuando el usuario o su representante legal lo
soliciten, en cuyo caso el costo ser asumido
por el interesado.

Para la elaboracin de la Historia Clnica, se
deber tener en cuenta el nivel de atencin y
el tipo de prestacin.

CUSTODIA Y CONSERVACIN DE
LA HISTORIA
Los establecimientos de salud, tienen la
obligacin de conservar la documentacin
clnica en condiciones que garanticen su
correcto mantenimiento y seguridad para la
debida asistencia al paciente durante el tiempo
adecuado a cada caso.
HISTORIA CLINICA EN EL PERU -
BASES LEGALES
LEY GENERAL DE SALUD (Ley N 26842) Ttulo II
Captulo I Artculo 29.- El acto mdico debe
estar sustentado en una historia clnica veraz y
suficiente que contenga las prcticas y
procedimientos aplicados al paciente para
resolver el problema de salud diagnosticado.

Decreto Supremo N 016-2002-SA. Reglamento
atencin mdica en caso de emergencias y
partos.

Resolucin N 017-2002-SEPS/CD. Clusulas
mnimas de contratos de prestaciones EPS-EV.

HISTORIA CLINICA EN EL PERU
- BASES LEGALES
El paciente tiene derecho a que se le entregue
a su solicitud copia de la epicrisis y de su
Historia Clnica.
Ley General de Salud
Artculo 15.- Toda persona, usuaria de los
servicios de salud, tiene derecho:
i) A que se le entregue el informe de alta al
finalizar su estancia en el establecimiento de
salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y
de su historia clnica.

HISTORIA CLINICA EN EL PERU
- BASES LEGALES
Toda persona usuaria de los servicios de salud,
tiene derecho a exigir la reserva de la
informacin relacionada con el acto mdico y su
Historia Clnica, con las excepciones que la ley
establece.
Ley General de Salud
Artculo 15.-
b) A exigir la reserva de la informacin
relacionada con el acto mdico y su historia
clnica, con las excepciones que la ley
establece;
HISTORIA CLINICA EN EL PERU
- BASES LEGALES
Ley General de Salud
Artculo 25.- Toda informacin relativa al acto mdico
que se realiza, tiene carcter reservado .
El profesional de la salud, el tcnico o el auxiliar que
proporciona o divulga, por cualquier medio, informacin
relacionada al acto mdico en el que participa o del que
tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal,
segn el caso, sin perjuicio de las sanciones que
correspondan en aplicacin de los respectivos Cdigos de
Etica Profesional.
Se exceptan de la reserva de la informacin relativa al
acto mdico en los casos siguientes:

c) Cuando fuere utilizada con fines acadmicos o de
investigacin cientfica, siempre que la informacin obtenida
de la historia clnica se consigne en forma annima.
HISTORIA CLINICA EN EL PERU
- BASES LEGALES
La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o
daos en los casos de herida por arma blanca, herida de
bala, accidente de trnsito o por causa de otro tipo de
violencia que constituya delito perseguido de oficio o
cuando existan indicios de aborto criminal, deber ser
proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio
Publico a su requerimiento.
Ley General de Salud
Artculo 25.- b) Cuando sea requerida por la
autoridad judicial competente;
La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o
daos en los casos a los que se refiere el Artculo 30
de esta ley, deber ser proporcionada a la autoridad
policial o al Ministerio Pblico a su requerimiento.

Artculo 30.- El mdico que brinda atencin mdica
a una persona herida por arma blanca, herida de
bala, accidente de trnsito o por causa de otro tipo
de violencia que constituya delito perseguible de
oficio o cuando existan indicios de aborto criminal,
est obligado a poner el hecho en conocimiento de
la autoridad competente.
Ley General de Salud
Artculo 30.- El mdico que brinda atencin
mdica a una persona herida por arma blanca,
herida de bala, accidente de trnsito o por causa de
otro tipo de violencia que constituya delito
perseguible de oficio o cuando existan indicios de
aborto criminal, est obligado a poner el hecho en
conocimiento de la autoridad competente.
HISTORIA CLINICA EN EL PERU
- BASES LEGALES
En los casos de entrega de informacin a
terceros, se debe tener por escrito la
autorizacin del paciente. Esto no se
aplica a la informacin que el
establecimiento tiene la obligacin legal y
administrativa de proporcionar.
La autorizacin debidamente firmada, se
conservar en la Historia Clnica.

El establecimiento de salud brindar
copia o trascripcin de la
informacin de la Historia Clnica,
cada vez que la autoridad judicial lo
solicite, cuando sta solicite la
Historia Clnica en su forma original,
el responsable de su traslado y
devolucin ser el jefe de
Estadstica e Informtica o a quien
designe el jefe del establecimiento.
Todo establecimiento de salud
deber proveer los recursos
necesarios para asegurar la
confidencialidad de los datos
registrados en la Historia Clnica y
el acceso slo al personal
debidamente autorizado.
PROPIEDAD DE HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica y la base de
datos, es de propiedad fsica del
establecimiento de salud.
La informacin contenida en la
historia es propiedad del paciente,
por lo tanto tiene derecho a ella,
segn lo estipula la Ley General de
Salud

Titulo II - Capitulo 1
Artculo 29.- El acto mdico debe estar
sustentado en una historia clnica veraz y
suficiente que contenga las prcticas y
procedimientos aplicados al paciente para
resolver el problema de salud diagnosticado.
La informacin mnima que debe contener la
historia clnica se rige por el reglamento de la
presente ley.
El mdico y el cirujano-dentista quedan
obligados a proporcionar copia de la historia
clnica al paciente en caso que ste o su
representante lo solicite. El interesado asume
el costo que supone el pedido.

Decreto Supremo N 016-2002-SA.
Reglamento atencin mdica en caso
de emergencias y partos.
Artculo 9.- Toda atencin de emergencia, debe registrarse en una
Historia Clnica, la que debe contener como mnimo, la siguiente
informacin:
a) Fecha y hora de atencin; b) Filiacin;
c) Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta;
d) Antecedentes; e) Examen fisico;
f) Hoja de consentimiento informado de ser el caso.
g) Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el caso;
h) Exmenes auxiliares;
i) Diagnstico presuntivo; j) Plan de trabajo;
k) Teraputica y seguimiento; y
1) Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica.
m) En caso de parto llenar la Historia Clnica Perinatal y el
Partograma.
n) Firma y sello del mdico tratante
Resolucin N 017-2002-SEPS
CLUSULA QUINTA:
OBLIGACIONES DE LA ENTIDAD
VINCULADA
4. Mantener una Historia Clnica
nica por paciente, donde deber
constar toda atencin mdica ().